Post on 30-May-2020
Reunião CientíficaServiço de Cardiologia do HNSG
R3 Cardiologia Pedro Henrique Barbosa Daniel
Caso Clínico
! A. N., 68 anos, masculino, casado, aposentado
! Comorbidades: HAS, DM, Dislipidemia, Hipotireoidismo
! Em uso de: Diovan 320/25mg 1x/dia, Xigduo 10/1000 1x/dia, Moduretic 25/2,5mg 1x/dia, Levotiroxina 125mcg 1x/dia, Tamoxifeno 20mg 1x/dia, Rosuvastatina 10mg 1x/dia
! Ex-tabagista (15 maços/ano, cessou há 44 anos), nega etilismo
! Alergia à Cataflam e Penicilina
Caso Clínico
! HMP:
! Neoplasia de Mama ! Quimioterapia de 05/2013 até 02/2014 ! Mastectomia Bilateral em 02/2014 ! Radioterapia em 03/2014 e 04/2014 (30 sessões) ! Sem sinais de recidiva nos exames de controle
Caso Clínico
! HMA:
! Paciente refere que em 12/2017 apresentou quadro de febre, astenia, hiporexia e dor nos membros superiores e inferiores. Sintomas tiveram a duração de aproximadamente 5 dias, com melhora espontânea.
! 30 dias depois apresentou os mesmos sintomas, além de dispneia aos moderados esforços
! Em consulta com infectologista, foi diagnosticado CMV na ocasião, onde foi medicado com colchicina
Caso Clínico
! Refere melhora da febre e das dores em membros superiores e inferiores, mas persistia com astenia e dispneia progressiva aos esforços
! Foi solicitado um Ecocardiograma Transtorácico em 26/02/2018
26/02/2018
26/02/2018
26/02/2018
!13/03/2018 Pericárdio: Volumoso derrame englobando todo o coração
Ant: 30mm / Lat: 28mm / Apical: 26 mm / Post 14 mm
Pericárdio medindo 5,7mm
!02/04/2018 Pericárdio: Volumoso derrame englobando todo o coração
Ant: 27mm / Lat: 33mm / Apical: 29 mm / Post 18 mm
Pericárdio medindo 6,7mm
!02/05/2018 Pericárdio: Volumoso derrame englobando todo o coração
Ant: 32mm / Lat: 33mm / Apical: 31 mm / Post 32 mm
Pericárdio medindo 8,7mm
Exame Físico – Admissão – 04/05/2018
! Sinais Vitais: FC: 70 / PA: 110x70 / FR:16 / Sat: 96% em ar ambiente / T: 36,6
! BEG, glasgow 15, corado, hidratado, eupneico, afebril
! AP: MV+, bilateral, sem crepitações, sem sibilos,
! AC: Ritmo regular, 2T, sem sopros, bulhas hipofonéticas
! Abd: Flácido, indolor à palpação, RHA+
! Ausência de edema de MMII, perfusão periférica adequada
RX de Tórax– 04/05/2018
RNM Cardíaca – 04/05/2018
RNM Cardíaca – 04/05/2018
! Morfologia: Ventrículos direito e esquerdo com forma e tamanho dentro dos limites da normalidade. Não se observa edema miocárdio nas sequências ponderadas em T2
! Função: Função global e segmentar do ventrículo esquerdo preservada. O ventrículo direito apresenta função sistólica preservada. A fração de ejeção e o volume do ventrículo esquerdo são calculados através do método de
Simpson no plano transverso, que seguem abaixo: Fração de ejeção: 75 %. Volume diastólico final: 97 ml. Volume sistólico: 24 ml.
RNM Cardíaca – 04/05/2018
! Valvas: Valva mitral - normal. Valva tricúspide - normal. Valva pulmonar - normal. Valva aórtica - normal.
! Pericárdio: Derrame pericárdico de grau severo (espaço entre os folhetos: 35 mm). Realce global do pericárdio nas sequências T1 pós-contraste, sugestivo de
pericardite.
RNM Cardíaca – 04/05/2018
! Achados não cardíacos: Derrame pleural de grau discreto à esquerda.
! Impressão: Pericárdio apresenta realce global nas sequencias ponderadas em T1, sugestivo de
pericardite. Derrame pericárdico de grau severo(espaço entre os folhetos: 35 mm). Função global e segmentar do ventrículo esquerdo preservada. Ausência de realce tardio, compatível com ausência de infarto prévio e/ou processo
inflamatório no V.E. Ausência de sinais pela Ressonância Cardíaca de tamponamento cardíaco. Derrame pleural de grau discreto à esquerda.
AngioTC Coronárias – 04/05/2018
Conclusão D.A apresenta irregularidades parietais de grau discreto ao longo do seu trajeto.
Ponte miocárdica no segmento distal D.A.
Ventrículo esquerdo apresenta função global e regional preservadas.
Derrame pericárdico de grau severo (espaço entre os folhetos de 35 mm).
Cálcio Score (AJ-130) = 0
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica
Encaminhado para UTI Cardíaca
Extubado no período da tarde
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica
Encaminhado para UTI Cardíaca
Extubado no período da tarde
! 10/05/2018 – Alta da UTI Cardíaca
Evolução
! 04/05/2018 – Admissão
! 08/05/2018 – Drenagem de Pericárdio + Pericardiectomia + Janela Pleuropericárdica
Encaminhado para UTI Cardíaca Extubado no período da tarde
! 10/05/2018 – Alta da UTI Cardíaca
! 12/05/2018 – Alta Hospitalar
Resultados
! Anatomo-patológico: Pericardite crônica discreta com fibrose acentuada e hemorragia antiga
! Peça e líquido: Negativos para malignidade
! Culturas Negativas (tuberculose, fungos, bactérias)
Pericardiopatias
Pericárdio
! 2 folhetos: visceral e parietal
! Liquido pericárdico: 15-50 ml
Etiologia
! Viral: Coxsackie B, Echovirus tipo 8, EBV, CMV, etc
! Idiopática
! Piogênica: como complicação de infecção pulmonar ou abdominal
! Relacionado ao HIV
! Neoplasias ! Primárias: Mesoteliomas ! Secundárias: Leucemias, linfomas, pulmão, mama
! Pós-radioterapia
Etiologia
! Pós-cirúrgica ou pós-traumática
! Urêmica
! Colagenoses
! Tuberculose
! Pós Infarto do Miocárdio ! Síndrome de Dressler (30 a 180 dias)
Quadro Clínico
! Dor torácica:
- Precordial ou retroesternal
- Contínua
- Longa duração
- Irradiada para cervical e trapézio
- Pleurítica (piora com inspiração profunda, tosse e espirro)
- Alivia em posição sentada, com tronco inclinado para frente
! Dispneia
! Febre, dor no corpo, fadiga
Quadro Clínico
! Taquicardia
! Taquipneia
! Atrito pericárdico (85%)
- Som áspero
- Sisto-diastólico
- Diafragma firmemente pressionado borda esternal esquerda
Quadro Clínico
! Tríade de Beck: Hipotensão arterial, turgência jugular e abafamento de bulhas
! Presente em menos de 10% dos pacientes
! 1 dos 3 está presente em 90% dos casos
Quadro Clínico
! Depende do tempo de instalação
a) Agudo (horas)
- Dor torácica, taquipneia e dispneia
- Choque cardiogênico
- Tríade de Beck: hipotensão, jugular ingurgitada e bulhas abafadas
b) Subagudo (dias a semanas)
- Assintomático
- Dispneia, dor torácica, edema periférico, fadiga
- Hipotensão
Quadro Clínico
c) Baixa pressão (oculto): pacientes hipovolêmicos
-Ecocardio: colapso das camaras direitas e variações respiratórias no fluxos valvares
-Ressuscitação volêmica: tamponamento típico
d) Regional: apenas uma das camaras é afetada
- Derrame loculado ou hematoma localizado
Exame Físico
! Taquicardia sinusal
! Pressão venosa jugular elevada
! Pulso paradoxal: queda de >10mmHg na PAS durante inspiração
! Atrito pericárdico: se causa inflamatória
Exames Complementares
! ECG:
- Taquicardia sinusal
- Baixa voltagem
- Alternância elétrica
Exames Complementares! ECG:
I: Elevação de ST (concavidade para cima); ondas T apiculadas; Infra de PR
(horas a dias)
II: normalização de ST e achatamento de T (dias)
III: Inversão de T (semanas)
IV: Normalização de T (meses)
Exames Complementares
! Rx de tórax:
- Aumento da silhueta cardíaca com pulmões limpos
- Cardiomegalia >200ml de líquido
Exames Complementares! Ecocardiograma
- Dx de derrame pericárdico
- Guia de pericardiocentese
- Melhor localização do local de punção,
- Avalição hemodinâmica
- Paciente instável
Exames Complementares
! RNM ! Avalia o espessamento pericárdico ! Avalia a função ventricular ! Miocardiopatias ! Dilatação e compressão das câmaras
Exames Complementares
! Laboratorial: HMG, troponina, CPK, CK-MB, VHS, PCR
! Hemoculturas, sorologias, PPD, FR e FAN
Diagnósticos Diferencias
! Agudo:
- IAM
- TEP
- Dissecção de aorta
- Choque hipovolêmico
! Subagudo:
- Pericardite constritiva
- ICC
- Doença hepática (cirrose)
Tratamento
! Assintomáticos podem ser observados
! Clínica, achados do ecocardiograma e riscos do procedimento
Tratamento
! Assintomáticos podem ser observados ! Clínica, achados do ecocardiograma e riscos do procedimento
! AINEs + colchicina - Ibuprofeno: 600-800mg 3x/dia - AAS: 650 – 1000mg 3x/dia - Indometacina: 25-50mg 3x/dia - Colchicina: 0,5-0,6mg 2x/dia (<70kg: 1x/dia) por 3 meses ! Corticoides: se contraindicação aos AINEs+colchicina - Prednisolona 0,25-0,5mg/kg/dia
Tratamento! Tratar a causa base ! Viral (idiopática): Internamento x Ambulatorial a) Febre > 38º b) Curso sub agudo c) Evidências de tamponamento d) Derrame pericárdico extenso e) Pacientes imunossuprimidos e imunodeprimidos f) Uso de anticoagulantes g) Trauma agudo h) Troponina elevada i) Sem melhora após 7 dias de tratamento apropriado
Tratamento
! Indicações de drenagem
- Tamponamento
- Moderado a grande volume refratário ao tratamento
- Suspeita de pericardite bacteriana ou neoplásica
- Sem diagnóstico etiológico
! Biópsia
- Tamponamento recidivante
- Piora clinica sem diagnóstico
- Suspeita de causa bacteriana ou neoplásica
Tratamento
! Drenagem cirúrgica
- Derrame loculado
- Após complicação de procedimento cardíaco
- Dissecção de aorta ou ruptura miocárdica
- Hemopericardio traumático
Tratamento
! Monitorização por 24-48hrs
! Ecocardiograma com doppler
- Alta, 1-2 semanas após e 6-12meses
Muito Obrigado