Post on 27-Jun-2015
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Cultura de
Segurança e a
Teoria de Reason
Revisada
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
“Como acontecem os acidentes e como podemos preveni-los”
Teoria do Queijo de Reason
Estudando a teoria do queijo suíço de Reason, ampliado por Giovanni Moraes, realizei uma revisão incluindo as falhas ativas com os estados e desvios/erros críticos que levam aos acidentes, afinal, como sempre digo: “O homem é a última barreira para evitar o acidente, mas o ser humano falha", um olhar amplo de “Como acontecem os acidentes e como podemos preveni-los”
Engenheiro Segurança Trabalho - Alexandre Rogério Roque
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Teoria de Queijo Suíço - Reason
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Teoria de Queijo Suíço Ampliado por Giovanni Moraes
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Teoria de Queijo Suíço Revisado por Alexandre Rogerio Roque
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
As falhas latentes e ativas que
são as causas dos acidentes
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
O que essas causas têm em comum?
São Desvios dos Padrões aceitáveis de
desempenho, normas, procedimentos, bom senso.
Definição de um princípio:
Todo Acidente foi causado necessariamente por um ou mais desvios de padrões
Mas nem todos os desvios de padrões geram acidentes.
Exemplo de fluxograma
de acidente com lesão
Acidente com lesão
Desvios de Padrões
Perigo/ Riscos
Evento sem lesão, sem
danos materiais ou perda de
tempo
Um setor tem o risco de projeção de partículas,
onde é obrigatório o uso de Óculos de Segurança
Funcionário sem
óculos na área
Projeção de
partículas
Desvios de
padrões
Não atinge o olho
Perigo/ Riscos
Evento sem
acidente com
lesão
Funcionário sem
óculos na área
Projeção de
partículas
Atinge o olho
Desvios de
padrões
Perigo/ Riscos
Acidente com
lesão
Um setor tem o risco de projeção de partículas,
onde é obrigatório o uso de Óculos de Segurança
Funcionário sem
óculos na área
Projeção de
partículas
Desvios de
padrões
Não atinge o olho
Perigo/ Riscos
Evento sem
acidente com
lesão
Funcionário sem
óculos na área
Projeção de
partículas
Atinge o olho
Desvios de
padrões
Perigo/ Riscos
Acidente com
lesão
DESVIOS DE PADRÕES
X
POSIÇÃO E TEMPO
Os desvios dos padrões aceitáveis de
desempenho, normas, procedimentos, bom
senso, são EVENTOS, podem levar ou não a
um ACIDENTE. No exemplo da figura, o
tempo e posição do funcionário é que evitou
o acidente. O controle da POSIÇÃO e do
TEMPO é uma ação de difícil controle em
qualquer sistema de gestão de segurança,
por isso devemos evitar os desvios de
padrões, além dos controles dos riscos
através do EPC/ EPI.
DIFÍCIL MAS NÃO IMPOSSÍVEL - POKA -YOKE
O acidente é resultado de uma dinâmica variada e complexa
de eventos que se sucedem no tempo, podendo estar
relacionados entre si ou não
Os acidentes ocorrem quando um ou mais desvios de padrões,
normas, procedimentos ou bom senso que formam o conjunto de
barreiras que impedia que o acidente ocorresse, falham e se alinham
por “coincidência” no mesmo espaço e no tempo ocasionando o
acidente.*
Medidas de Engenharia
Treinamento
Procedimento
Motivação Correta
Treinamento/
Procedimento
Lay Out/
Engenharia
Motivação Incorreta
Condição
Ergonômica
* Um ou mais desvios podem estar presentes ou ocorrendo a
algum tempo no local do acidente, não necessitam ocorrer
simultaneamente, mas é necessário estarem ao mesmo tempo e
momento na hora do acidente.
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Evolução da Taxa de Frequência x Maturidade
Curva de Bradley
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Cultura de Segurança
X
Disciplina e Flexibilidade
Funcionários:Assumir a Responsabilidade por sua Segurança
Participação (Relatos, Melhoria, Recusa Tarefa Risco, etc)
Autonomia (Desenvolver a disciplina interna)
Assumir a delegação (Participar na elaboração das
normas e regras para internalização e comprometimento
Poder (Todo adulto, maduro, pode e deve ser trazido para o
processo de modificação cultural e ser chamado à
responsabilidade pela sua segurança e da equipe)
Assumir um Hábito Seguro
Alta Direção, Gerentes e Supervisores:Assumir a Responsabilidade pela Segurança
Gestão dos Riscos
Gestão Adequada da Manutenção
Conhecimento técnico e desenvolver o tácito
Delegar
Dar Autonomia
Dar poder
Desenvolver o Hábito Seguro
Cultura de Segurança e teoria do queijo ampliada e revisada
Engenheiro Alexandre Rogerio Roque
Treinamento e Palestras
Alexandre Rogerio Roque
Alexandre.roque@ig.com.br
(12) 99180-9159