Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva AMIB

Diarista UTI Hospital São Domingos / Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís - MA

Paciente Cirúrgico de Alto Risco: Diferentes Fluidos, Diferentes

Resultados?

Conflito de interesses

Não possuo conflito de interesses

Resposta ao trauma cirúrgico

Inflamação

Catabolismo

Retenção hídrica

Trauma e inflamação local

Cascatas inflamatórias ativas

Estímulo neuro-endócrino

T.S. WALSH, The Metabolic Response to Injury, Principles of SurgIcal Care

Possíveis consequências

Vasoconstrição

• Esplâncnica: isquemia intestinal

• Renal: IRA

• Periferia: edema, lesão da microcirculação

Inflamação

• Pulmonar: SDRA

• Endotelial: ROS –lesão celular direta, INOS – vasoplegia

• Proteínas de fase aguda -imunossupressão

Coagulação

• Consumo: CID

• Trombose microvascular: perpetuação da isquemia

Terapia com fluidos intravenosos• Intervenção mais comum em pacientes cirúrgicos – mais do que

suplementação de O2 ou anestesia geral

• Já disponível há séculos, provada pelo tempo

• O estado atual do conhecimento está bem sedimentado

Qual?

Soluções disponíveis

COLÓIDES

SF0,9%

Vantagens:

Baixo risco de eventos adversos

Baixo custo

Desvantagens:

Acidose hiperclorêmica

Hipernatremia

Soluções isotônicas –Ringer, Ringer lactato,

Plasma-Lyte®

Vantagens:

Solução balanceada

Capacidade tampão

Baixo risco de eventos adversos

Ausência de distúrbios da coagulação

Baixo custo

Desvantagens:

Grandes volumes

Redução de pressão oncótica

Risco de hiper-hidratação, edema e

hiponatremia

Albumina –5% ou 20%

Vantagens:

Biocompatível

Seguro

Uso de pequenos volumes

Desvantagens:

Alto custo

Risco de anafilaxia

Riscos infecciosos (hepatites, HIV)

Distúrbios de coagulação

Hidroxietilamido 6%

Vantagens sugeridas:

Atenuação da resposta inflamatória

Redução da permeabilidade capilar

Diminuição da lesão / atividade endotelial

Desvantagens:

Distúrbios de coagulação – fator VIII e Von

Willebrand

Disfunção renal

Anafilaxia

Prurido

Cristalóides X colóides

N Engl J Med 2004;350:2247-56

O SAFE basicamente atesta a segurança do uso da albumina!!!

N Engl J Med 2012;367:124-34.

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

N Engl J Med 2012;367:1901-11.

Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparaçõesentre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11),dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um totalde 22.392 pacientes

CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials thatresuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation withcrystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use ofhydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with animprovement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hardto see how their continued use in clinical practice can be justified.”

The Cochrane Library 2009, Issue 3

Todos estes trabalhos lançam duvidas importantes sobre a segurança do uso do Hidroxietilamido...

Este trabalho experimental mostra que o uso de Ringer lactato demanda muito mais volume do que o que se pensava

Este trabalho demonstra alguns benefícios dos cristalóides balanceados

O trabalho de Guidet demonstra que o balanço hídrico muito positivo é deletério

e que a acidose hiperclorêmica é mais relevante do que se pensava

E este trabalho recente mostra que uma estratégia restritiva de cloretos parece trazer benefícios aos pacientes em PO

Colóides:• Mortalidade – poucas evidências de redução de mortalidade

com colóides

• Insuficiência renal aguda – fortes evidências contra os colóides

• Vantagens hemodinâmicas – evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides

• Risco de sangramento – diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides

• Custos – colóides são muito mais caros

Resumindo...• Cristalóides são considerados mais seguros que colóides

• Colóides são mais caros

• Dentre os cristalóides o SF0,9% é o menos fisiológico

• Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e maior eficácia entre os cristalóides

• No entanto os efeitos colaterais dos cristalóides não são desprezíveis

• A hipercloremia é mais importante do que se pensava

Quanto?

Volume 18, Number 4, August 2012

Ilustrando a importância da inflamação na distribuição de fluidos

Fatores que influenciam os desfechos:• Timming da

administração• Volume

infundido• Tipo de

solução

Volume 19, Number 4, August 2013*

*Murugan R, Kellum JA. Fluid balance and outcome in acute kidneyinjury: is fluid really the best medicine? Crit Care Med 2012; 40:1970–1972

E a necessidade de se buscar ajustar de forma exata a administração de fluidos

Trabalho que demonstra a associação entre balanço muito positivo e piores desfechos em pacientes com IRNA

Demonstra associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos

Mostra a baixa associação entre volume necessário previsto por fórmula e a

prescrição de volume “de fato”

Portanto...• Fluidos insuficientes SÃO

DELETÉRIOS, levando a isquemia, piora da inflamação e da mortalidade

• Fluidos em excesso SÃO PREJUDICIAIS, levando a edema, inflamação e maior mortalidade

• INDIVIDUALIZAR a quantidade, tipo e timing da aplicação de fluidos é a palavra de ordem

Como?

Estratégias

• Tradicional / liberal

• Restritiva

• Goal-directed therapy

Efeitos esperados:• 13/100 evitar complicações• 2/100 evitar IRA• 5/100 evitar insuficiência

respiratória• 4/100 evitar infecções de

ferida• Reduzir 1 dia de

permanência hospitalar• Sem efeito na mortalidade

The OPTIMISE Trial

Estratégias:Estes trabalhos apontam que a estratégia baseada em metas parece trazer

benefícios, sobretudo nos grupos mais graves de

pacientes

Conclusões interessantes...• Fluidos devem ser compreendidos como drogas, e comercializados com

indicações, contraindicações, efeitos colaterais e faixas de doses• Individualizar o paciente, considerando doença, comorbidades, é

fundamental• Timing da aplicação de fluidos!!!

A maioria dos métodos mostrou algum beneficio, embora o CAP seja o menos eficaz

ConclusõesOs cristalóides parecem ser mais seguros e tão eficaz quanto os colóides

O uso de colóides deve ser muito criterioso, embora hajam situações clínicas onde sua aplicação é segura e efetiva, especialmente a albumina

Mais importante que o tipo de solução e o volume infundido é a individualização da terapia e o timing correto da aplicação de fluidos

Esta tendência favorável é mais significativa em pacientes mais graves

O método ideal para monitorização das necessidades volêmicas não está definido

É fundamental utilizar algum dos disponíveis e criar protocolos bem delineados

Obrigado!