RELATO DE UM CASO ATENDIDOEM MULTIDISCIPL~ARID..u>E

Autoras:Toya Lorch LenciTerapeuta Ocupacional formada na Pontifícia Universidade Católica de Campinas. com especializa-ção no Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo-EPM.End: R. Conde D'Eu 173, Alto da Boa Vista. São Paulo-SP

Marina Corrêa Guimarães

Médica formada pela Faculdade de Medicina do ABC, cursando o segundo ano de residência emPsiquiatria na Universidade Federal de São Paulo-EPM.Aluna do Centro de Estudos de Terapia OcupacionalEnd: R. A1catrazes60 apto 83, Saúde. São Paulo-SP

Cristiane Seixas Duarte

Psicóloga formada pela Universidade de São Paulo, com especialização no Departamento dePsiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo-EPM.End: R. dos Tamanãs 358, Alto de Pinheiros. São Paulo-SP

Resumo: Apresentamos aqui a descrição de um paciente e do atendimento que este vem recebendo,desde setembro de 1994, no ambulatório do Departamento de Psiquiatria do Hospital São Paulo, Oatendimento caracteriza-se pela integração do trabalho de Terapia Ocupacional e Psiquiatria. Paraobter tal percepção optamos pelos relatos em separado de ambos os atendimentos, após a apresenta-ção do caso, e uma conclusão em conjunto, onde participamos a complementariedade de nossotrabalho e a importância dos vínculos estabelecidos com o paciente.

Palavras chave: Terapia Ocupacional, Multidisciplinaridade, Atendimento Ambulatorial.

RELATODE UM CASOATENDIDO EM

MULTIDISCIPLINARIDADE

INTRODUÇÃO

Este paciente fez um percursodiferente dentro da instituição. Foi en-caminhado da triagem diretamente paraa terapia ocupacional. Foi a terapeutaque sentiu a necessidade de uma segun-da avaliação e solicitou o acompanha-mento psiquiátrico. Iniciamos o relatodeste caso apresentando o paciente, suaqueixa e sua história. Em seguida rela-tamos a relação terapêutica e o desen-rolar dos atendimentos separadamente:primeiro com a psiquiatra e em seguida

com a terapeuta ocupacional pois acha-mos importante analisar nossos papéiscomplementares.

O PACIENTE

G. é um rapaz de 20 anos, soltei-ro, nascido em São Paulo, numa famí-lia simples e católica. Mora num baitToresidencial da periferia de São Paulo eparou de estudar no primeiro colegialpelo mesmo motivo que o trouxe aonosso serviço. Nos conta através de umacarta escrita por ele sobre suas queixas,seus sintomas e sua falta de perspecti-va na vida. Conta que não conseguemais sair de casa pois percebe que to-das as pessoas o observam e dão risad..do seu corpo "tão magro". i\a es.:c ~deveria apresentar uma peça de te~~

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no final do ano e por não conseguir seexpor, abandonou o curso. G. perma-necia dentro de casa cuidando de suasobrinha de 4 anos e se esquivava mes-mo das visitas. Às vezes colaboravacom a mãe nas atividades domésticasmas isso não era frequente. Se precisa-va van-er seu quarto tent~ . a não apare-cer na janela para não c;crjulgado ho-mossexual. Se saía de C3ITC com seus

pais não conseg ~ de'-Cer ~~ carro aochegar num :,,~rque Cv ed~ do de-boche das ~'''-O.L.'' ~ e..;.,.. :l ~~gustia-do COPle~~ ~ ._~~!., ~ !" ~ eT se

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cardíaco, uma persistência do canalinteratrial. Quando estava nervoso, fi-cava azulado e sem fôlego. Portanto foiprotegido de alguns castigos na infân-cia e recebeu especial atenção de suadedicada mãe, que corria com ele paravários médicos. Seu pai se aposentoupor uma dificuldade de deambulaçãoquando G. era ainda pequeno e partici-pou mais da infância dele que de seusirmãos. A mãe conta que o pai às vezesse irritava e batia no menino e foi então

acusado por ela de causar problemas nacriança. Aos 13 anos houve a remissãoespontânea da alteração cardíaca e omédico então autorizou: agora ele podeapanhar. G. não foi uma criança retraí-da e tinha vários amigos, mas ao seaproximar da adolescência começa aqueixar-se de suas orelhas de abano. Aos12 anos consegue uma cirurgia correti-va que as colocam em perfeita posição.Nessa época frequenta por pouco tem-po uma psicóloga que lhe faz uma pro-fecia. Ela diz que G. vai resolver esteproblema mas logo vai arranjar outrono lugar. Dito e feito: pouco tempo de-pois G. começa a se envergonhar de seucorpo, vai se tornando gradativamenteretraído até que hoje, 8 anos depois nãoconsegue mais sair de casa sem sentir-se subjulgado. É nesta época tambémque sua irmã, que hoje tem 31 anos,casa-se e traz o marido para morar numaparte desta mesma casa. Até então exis-tia um forte laço entre eles que semprese divertiam juntos. A irmã diz que otratava como um filho, estando semprea presenteá-Io, mas que após seu casa-mento houve um afastamento entre eles

e G. nunca se aproximou de seu cunha-do que queixava-se dessa distância.Oterceiro filho morreu acidentado quandoG. tinha 16 anos. Seu irmão mais velho

tem hoje 36 anos e foi alcoólatra durantealgum tempo. Hoje não bebe, mora emoutro bairro com sua esposa, mas G. nun-ca foi visitá-Ios, apesar do convite do ir-mão. Conta sobre uma empregada comquem se envolveu e chegou a ter um re-lacionamento sexual no banheiro de casa.

Sua mãe, que já havia passado com o fi-lho em mais de um psiquiatra antes, vemmuito ansiosa à consulta. Diz que todos

os seus filhos sempre foram saudáveise só este veio a lhe dar problemas.Acha-o infantil para a idade e expressapreocupação quanto à identidade sexu-al do filho. Estão construindo um novo

cômodo no andar superior da casa paraque no futuro este filho possa alugá-Ioe ter então um sustento caso não consi-

ga trabalhar.

RELATO DOATENDIMENTOPSIQUIÁTRICO

Começo a atender G. no início deoutubro de 94. Nos meus primeiros en-contros com G. tenho dificuldade de

saber qualquer fato de sua vida que nãoesteja relacionado ao sintoma. Ele con-ta sobre sua dificuldade de vir ao hos-

pital pela hostilidade das pessoas na ruaque dão risada de seu corpo. Não acusaespecialmente uma ou outra parte docorpo. Não consegue olhar-se no espe-lho pois sente-se mal quando o faz. Falaem morrer pois sente-se incapaz e infe-rior. Logo na primeira consulta, e, atépor sugestão dele, encaminho-o ao am-bulatório de neuroendocrinologia parauma análise objetiva de desenvolvimen-to pôndero-estatural. Em algumas sema-nas recebo uma carta do

endocrinologista dizendo que G. apre-senta desenvolvimento adequado e do-sagens das taxas hormonais e examesde rotina normais, recebendo alta doambulatório. G. recebe estes dados ra-

cionais com grande indiferença. Pareceque sua vida toda se limita à críticaextemalizada de seu corpo com sua con-seqüente desesperança e evitação domundo ao redor. Tanto eu como as pes-soas com quem dividi a supervisão destecaso e os familiares que entrevistei, sen-tem uma ambigüidade no ar. G. tem tra-ços delicados na face, é uma pessoameiga e fala em tom baixo e um poucoinfantilizado. Mas se por um lado falta-lhe um traço masculinizante, por outrotambém não se mostra feminilizado.

Seria como um adolescente, mas já tem20 anos. Traz um sintoma persecutórioque mais parece uma distorção da rea-lidade mas G. já abandonou a escola e

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quase não sai mais de casa. Ser'_início de uma psicose e '''izofreniforme? Paira o desânimo r-:sante das doenças de mal progr.~.-Mas faltam-lhe outros ,,-'

psicopatológicos que direcionen; :"tal diagnóstico, e, seus sentiment~.tristeza e desesperança parecem ge~nos pois sua afetividade está muitc ~_

sente no contato. Dirigimos entàl, _so raciocínio no sentido de uma de;-rsào delirante, ficando agora no ar ~ :'"

ocupação impactada pejo risco de .cídio. Na tentativa de sair da amb~dade solicito a realização de um :.:de Rorschach (descrito no final de :;;;

to), e em seguida começo a medk__paciente com um antipsicé'(tioridazina), do qual fez uso pcr _

mês.

G. retoma após as festas do fi~...ano queixando-se de excessiva seJa.. ~efeito colateral do remédio, e apro: _ r

a depressão do humor. Chora muit~ -rante a consulta e expressa sua fa:wperspectiva e a decisão de aband,,~ _-tratamento. Tento então refazer n

vínculo e mudo a medicação par... _antidepressivo tricíclico (cl -pramina). G. começa aos poucos '"ter uma melhora no humor e disp' _

ção para sair de casa. Sua auto e5;"começa a ganhar espaço e podemos ..versar sobre outros assuntos que -~

apenas a doença. Ainda não enc~_espelho mas já começamos com Ir..cuidado a falar de seu mundo inter-

Aparece um amor platônico por y

menina que mora perto de sua CiL'_ele tenta aproximar-se dela. Teme ..recaída mas começa novamente a ~,'_alizar-se e expressa forte gratidão pc'tratamento. Hoje posso elaborar ..

melhor classificação diagnóstica pa:-.caso, mas neste momento importa '-entar o quanto foi importante acc..-sua identidade ameaçada, seus se'"mentos de desvalia e criar um cal'"_onde foi possível falar sobre a falta "!

sente da irmã, da distância ecompetitividade do pai, do carinho esuperproteção da mãe, do medo devar um fora da menina, etc.

RELATO DOATENDIMENTO EM

TERAPIA OCUPACIONAL

No primeiro atendimento G. pe-diu para passar com umendocrinologista pois acreditavaque sóum médico poderia ajudá-Io, uma vezquejá teria tentado tratamentocom umapsicóloga sem sucesso. Para tentar es-tabelecer algum tipo de vínculo, nomomento em que ele disse "quero quealguém que trabalha em hospital diga averdade sobre meu corpo",pedi para elese levantar e andar pela sala e percebique nesse momento G. se sentiu aco-lhido e à vontade. Após analisá-Io, dis-se que não percebia nada de estranhoem seu corpo, mas que empatizava como seu sofrimento, uma vez que sua vidaestava comprometida pela sua dificul-dade de sair de casa.

Nos atendimentos seguintesG. trou-xe repol1agensde revistas com trechosgrifados sobre depressão e insegurançae a partir disso descrevia como se sen-tia. A impotência que ele vivia frente àssuas dificuldades passaram a contagiara relação paciente-terapeuta pois paraambos os problemas pareciam insolú-veis. Além disso fiquei em dúvida deuma gravidade maior, pois percebiacomponentes delirantes nas suas quei-xas, solicitando assim um acompanha-mento psiquiátrico.

Frente a dificuldade de continuar

enfatizando questões referentes à doen-ça, tentei abordar outros temas e desco-brimos um que agradava a ambos: mú-sicas dos anos 70. Durante os três aten-

dimentos seguintes escutávamos músi-cas antigas, ora trazidas por ele, ora pormim. G. justificava seu gosto musicaldizendo que as músicas o faziam lem-brar de uma época em que era feliz. Autilização das músicas propiciou umespaço para que G. falasse mais sobreseu passado. como por exemplo, a nos-talgia do tempo em que saía para pas-sear de carro com sua irmã.

Houve uma meU'or... ne humor e as

queixas relacionadas com as questõesfísicas tomaram-se menos frequentes.Nesse momento G. recebeu resultado

dos exames endocrinológicos, porémpara minha surpresa, não demonstrouempolgação, decepção ou curiosidadeperante os mesmos, dizendo apenas:"omédico disse que eu estou dentro doslimites inferiores".

Concomitantemente ao recebimen-

to dos exames, eu assinalei para G. amelhora que eu havia percebido. Nessemesmo atendimento ele referiu que ti-nha um outro problema: não conseguiareconhecer as cores. Não sabia expli-car se a sua dificuldade era perceber(sensorial) ou nomear (cognitiva) oumesmo quando surgira a tal dificulda-de. Diantedo esvaziamentoda suaquei-xa e pelos sorrisos discretos que davaenquanto tentava reconhecer as cores,pensei que estivesse fazendo uma subs-tituição de sintomas. Realizamos umapintura mas G. logo perdeu a paciên-cia, pois não tolerou o fato de ter erra-do o traçado. Apenas após minha insis-tência concordou em tentar solucionar

o problema, mas ao final da atividadenão ficou satisfeito com o resultado. G.após este atendimento nunca mais trou-xe sua dificuldade para reconhecer co-res. Em outro atendimentoG. desenhou

doiscarros usando régua e lápis. Segun-do ele, um seria o carro dos seus so-nhos e o outro após perguntar detalhessobre o meu carro, seria o meu. Percebiuma atitude mais sedutora de sua partee pela primeira vez percebi um espaçopara abordar de uma forma maisdescontraída suas paqueras. G. falousobre uma garota pela qual tinha inte-resse mas não tinha coragem.dese apro-xImar.

Após três semanas de férias ematendimento apenas verbal, G. disse quese sentia melhor, mas que em algunsmomentos ainda ficava muito insegu-ro, como por exemplo no natal,quandonão saiu de casa para festejar com a fa-mília. Abordou o tema da paquera masainda não se sentia seguro para procurá-Ia, atribuindo suas dificuldades às inse-guranças com seu corpo. Procurei dis-

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criminar O proble-"'ü u.2~--'i..': é co-mumas pessoastere~ u " ~.. .w..le para

se declarar, mesmo qu~~.~ ~:' b-~~ltase seguras.Pelaprimeir.. .CL:'...,.. "-obre

a possibilidade de fazer um~ ficha paraprocurar emprego.

Após faltar em um atendimento re-tomei essa questão, agora enfocando sesua falta era conseqüência da sua difi-culdade em sair de casa ou de outra coi-

sa comum a todas as pessoas: pregui-ça. Sugeri que tentasse reconhecer aorigem das suas dificuldades, pois eleestava num momento de transição en-tre o isolamento e o contato com difi-

culdades que há muito tempo ele nãoenfrentava.

Iniciamos um projeto para fazer ummóbile-vitral e apesar da elaboração deum projeto inicial, a cada atendimentosurgia uma dificuldade: o traçado teveque ser refeito várias vezes cortávamosno lugar errado. Surpreendeu-me comoele gradualmente foi conseguindo so-lucionar as dificuldades, e, a partir doserros surgiu um novo tipo de clima en-tre nós, pois começamos a rir das nos-sas "trapalhadas". Um dia G. disse queera esse tipo de dificuldade que ele en-contrava nos trabalhos da escola e pornão conseguir solucionar, perdia a pa-ciência e os deixava de lado.

A cada atendimento,contavaalgodenovo que estava fazendo como porexemplo: o curso de computação,a pro-cura de emprego, passeios ao shopping,e um dia, a caminho do atendimentoparou num sebo e comprou 2 discos.Embora sua melhora ainda seja frágil eo seu medo de piorar presente, procuroa cada atendimento conversar sobre es-sas novas experiências com o objetivode valOlizar seus avanços e principal-mente deixá-Io com um registro dessebem estar.

TESTE DE RORSCHACH

o exame pelo método de Rorschachrevela alguns elementos interessantes'G. tem uma preocupação restrita pe:cmeio ambiente, bastante influepci=:~

por fantasias infantis (%A=56). A ma-neira como percebe este ambiente é bas-tante rígida, principalmente nas situa-ções que envolvem mais diretamente aafetividade (%F coloridas = 92,3).Nota-se também uma grande suscepti-bilidade aos estímulos afctivos menos

socializados (Imp= 1,17). Uma grandesusceptibilidade de um lado e rigidez erestrição por outro, sugere a existênciade mecanismos defcnsi vos atuando.

Um aspecto marcantc do protocolode G. que merece ser comentado é apareialização das figuras humanas, quetambém poderia ser formulada comouma incapacidade de consideração dooutro na sua totalidade e complexidade(1-1=0;p (-)=5). Fica também evidente adesvita1ização do humano (prancha IV:"pode parecer um corpo e uma escultu-ra. Agora só vejo a escultura."). E~tetipode dauo nos faz pensar, com base na teo-ria das relações objetais , que G. tenhatido dificuluades com uma figura que pu-desse ter sido usada como modelo, o queacaba por gerar problemas na percepçãodo outro, no aproveitamento dos rclacio-

namentos bem como no estabelecimento

de umà identidade segura (M=O; m= I).Os vários elementos agressivos presen-tes no protocolo provavelmente contribu-em para dar aos relacionamentos uma to-nalidade ameaçadora.

Vários dados levam-nos a supor umadificuldade no contato contigurando umdilema em termos de proximidade, não-proximidade (na prancha IX vê váriosbichos que depois diz monstroscmpilh."ivs, justapostos, mas sem ne-nhuma relação).

De modo geral, vários elementosdescritos parecem estar a serviço daevitação da intregração c, conseqÜen-temente, da relação.

CONCLUSÃO

No início do atendimento ficamos

ambas impactadas pelo sofrimento dopaciente que vinha se arrastando há tan-to tempo. A sensação de impotência e aparalisia vivida por nós frente a difícilcompreensão do quadro fez com que

1

nossa primeira atitude fosse de a~10junto com sua angústia e a an'>~do sintoma paranóide. Tal mo\ ir ~

permitiu o gradual alívio da ten,,~terna e o aparecimento de um sem.to de contiança em nós, resultap.~formaçãode uma fortealiança. NL".

dimento de terapia oeupacional fli' ...

~ívcl envolvê-Io em um projetl"\pôde exercer sua criatividade e ~ .

rância à frustração, melhorandauto-estima e desenvolvendo tk\ ~

dade frente às novas situações. Ncdimenro clínico psiqui~ltrico foi r .veluma intervenção no ambiente._liar trazendo às consultas seus far'"

res, permitindo uma importante tftApercepções entre eles, al~m do ü'"

mcdicamentoso. Após oito mese". ~

ecoemos que uma etapa cio atend-to se completou quando ouvimcontar que esteve numa loja de re apesar da insegurança quc senti"te ao espelho, conseguiu compra!calça jeans. Notamos que ele pa"estabelecer um contato mais prcom seus ~entink~ntos e outras qlkdo seu dia a dia.

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