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MANUELLA PRATA BIANCHINI
PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS
REVISÃO DE LITERATURA
Londrina
2016
MANUELLA PRATA BIANCHINI
PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Departamento de Medicina
Oral e Odontologia Infantil da Universidade
Estadual de Londrina.
Orientador: Profa. Ms. Marília Franco
Punhagui
Londrina
2016
MANUELLA PRATA BIANCHINI
PULPOTOMIA EM DENTES DECÍDUOS
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina.
COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________
Profa. Ms. Marília Franco Punhagui
Universidade Estadual de Londrina
______________________________________
Profa. Farli Aparecida Carrilho Boer
Universidade Estadual de Londrina
Londrina, 9 de novembro de 2016.
À minha falecida avó Sheila, que por toda
sua vida foi exemplo de força e
perseverança para mim. Sei que, de onde
quer que esteja, me deu apoio e está
comemorando mais essa conquista comigo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus que me deu minha família, meus amigos, meu
namorado e a oportunidade de estar finalizando mais uma etapa da minha vida.
Aos meus pais, por todas as vezes que, mesmo sendo difícil, me apoiaram,
me deram amor e carinho, tiveram compreensão nos momentos de tensão,
confiaram em mim e, dessa forma, foram parte essencial para que esse trabalho
pudesse ser concluído.
A minha irmã Gabriella que é minha grande companheira da vida, por todas
as vezes que, com um abraço, ou um sorriso, me deu força para continuar, por mais
difícil que fosse.
As minhas amigas, que compreenderam todas as vezes que precisei deixar
de vê-las para que pudesse me dedicar à esse trabalho e, mais que isso, me
apoiaram sempre.
Ao meu namorado Gregorio, que está sempre ao meu lado, me fazendo
enxergar o lado bom das coisas e que, com seu amor e companheirismo, me faz
acreditar que eu sou capaz.
Aos amigos que a odontologia me deu, em especial a Mariana, a Julia, o
Eduardo, a Letícia e o Matheus, que estiveram comigo quase todos os dias desses 5
anos de faculdade, me motivando e acreditando no meu potencial.
A minha professora orientadora Marília por todo conhecimento compartilhado
comigo e por ter me auxiliado em todas as etapas do trabalho.
E a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, foram responsáveis por
essa vitória, muitas pelo simples fato de torcerem por mim.
“A felicidade se encontra nas coisas mais simples da terra, às vezes a paz de
um sorriso pode desarmar uma guerra.”
Armandinho
BIANCHINI, Manuella Prata. Pulpotomia em dentes decíduos – revisão de literaura. 2016. 28 p. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Odontologia. Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil. Universidade Estadual de Londrina, 2016.
RESUMO
A pulpotomia em dentes decíduos é uma técnica conservadora de terapia pulpar amplamente utilizada na odontopediatria, que consiste na remoção da polpa dental coronária infectada e conservação da porção pulpar radicular, sendo de fundamental importância para evitar a perda precoce desses dentes, seja devido a cárie ou a traumatismo dentário. Apesar de ser uma técnica utilizada há muitos anos, causa muitas controvérsias em relação ao medicamento a ser utilizado e pelas dificuldades e falhas no diagnóstico da condição pulpar. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura a cerca da pulpotomia em dentes decíduos com foco nos medicamentos utilizados. Embora existam diversos medicamentos disponíveis, o mais importante é o diagnóstico correto da condição pulpar e desta forma selecionar o medicamento adequado para cada caso, individualmente.
Palavras-chave: Pulpotomia, dente decíduo, polpa dentária, materiais biocompatíveis.
BIANCHINI, Manuella Prata. Pulpotomy in deciduous teeth - literature review. 2016. 28 p. Monograph for the dentistry. Department of Oral Medicine and Dentistry Children. Londrina State University, 2016.
ABSTRACT
Pulpotomy in deciduous teeth is a conservative technique of pulpal therapy widely used in pediatric dentistry, which consists of the removal of infected dental pulp and preservation of the root pulp portion, being of fundamental importance to avoid the early loss of these teeth, whether due to caries or to dental trauma. Despite being a technique used for many years, it causes many controversies regarding the medicine to be used and for the difficulties and failures in the diagnosis of the pulp condition. The objective of this study was to carry out a literature review about the pulpotomy in deciduous teeth with a focus on the drugs used. Although there are several medications available, the most important is the correct diagnosis of the pulpal condition and in this way select the appropriate medicine for each case individually.
Key Words: Pulpotomy, deciduous tooth, dental pulp, biocompatible materials.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Medicamentos utilizados no capeamento pulpar indireto de dentes
decíduos ............................................................................................ 14
Quadro 2 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de fixação ............................................................................... 22
Quadro 3 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de preservação ....................................................................... 23
Quadro 4 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de regeneração. ..................................................................... 23
LISTA DE ABREVIATUAS E SIGLAS
CPI Capeamento Pulpar Indireto
MTA Mineral Trióxido Agregado
CP Cimento Portland
HC Hidróxido de Cálcio
CIV Cimento de Ionômero de Vidro
OZE Óxido de Zinco e Eugenol
CPD Capeamento Pulpar Direto
LBI Laser de Baixa Intensidade
SF Sulfato de Ferro
FDA American Food and Drug Administration
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO E OBJETIVO ......................................................................... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 13
3 CONCLUSÃO ................................................................................................. 25
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 26
11
1 INTRODUÇÃO E OBJETIVO
Cárie dentária, lesões traumáticas e procedimentos restauradores podem
levar a polpa dental a sofrer danos irreversíveis que podem, consequentemente,
levar à perda prematura de um dente decíduo. Um dos principais objetivos da
odontologia pediátrica nos dias de hoje é manter a dentição primária intacta até o
seu período natural de esfoliação, já que os mesmos são importantes para o bom
desempenho nas funções mastigatórias, articulação, fonação e oclusão. Além de
participar dos períodos de crescimento de desenvolvimento da altura dos arcos
dentários, dos maxilares e dos músculos da face, bem como na respiração e na
harmonia estética da criança (FUKS 2002)
A pulpotomia é um tratamento realizado a fim de manter os molares decíduos
com lesão pulpar que, de outra forma, seriam extraídos. Nesta técnica a parte
coronária da polpa é removida e o tecido pulpar remanescente é coberto com um
medicamento, com objetivo de manter a vitalidade da polpa radicular. Baseia-se no
raciocínio de que o tecido da polpa radicular está saudável ou é passível de
cicatrização após a amputação da porção pulpar coronária infectada. (CAMP, FUKS
2006 apud OLATOSI, SOTE, ORENUGA 2015).
Os progressos recentes no campo da biologia celular e molecular, assim
como o melhor conhecimento acerca do desenvolvimento dentário, contribuíram
para o surgimento de uma ampla gama de novos materiais, mais biocompatíveis,
indicados para pulpotomia de dentes decíduos. (SAKAI et al, 2009 apud
LOURENÇO NETO et al, 2013.)
Atualmente, a busca por substâncias mais biocompatíveis e seguras para a
pulpotomia em dentes decíduos tem ganhado destaque nas pesquisas,
influenciando diretamente na prática clínica. Hoje, abre-se espaço para materiais
capazes de promover preservação e regeneração pulpar, diferentemente do que
preconizava-se no passado com o uso de materiais que promoviam a fixação dos
tecidos da polpa dentária. Essa mudança na prática clínica, tem incluído a
investigação de agentes, como sulfato férrico, hidróxido de cálcio, Agregado Trióxido
Mineral (MTA), técnicas eletrocirúrgicas e, mais recentemente, o uso do Laser de
Baixa Intensidade.
12
Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão
bibliográfica acerca da pulpotomia em dentes decíduos com ênfase nos
medicamentos disponíveis.
.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Parisay, Ghoddusi e Forghani, 2015 e Hilton, 2009, a perda precoce
dos dentes decíduos pode acarretar vários problemas, dentre eles a má oclusão
devido a perda de espaço, problemas funcionais e, também, estéticos. Portanto,
manter esses dentes em posição e função corretas, até seu período de esfoliação
fisiológica, é de extrema importância. Os dentes possuem em seu interior um tecido
vascularizado denominado polpa, que pode ser afetado por cárie, trauma ou até
mesmo um processo restaurador. Dependendo da gravidade da lesão, a reação da
polpa é diferente. A terapia pulpar na dentição decídua inclui algumas opções de
tratamento dependendo do grau de saúde pulpar e seu estágio de inflamação, sendo
esta a situação que determinará a escolha do tratamento pulpar mais adequado
(Stona, Poletto e Weber, 2009). Os dentes decíduos podem ser tratados por dois
tipos diferentes de terapias endodônticas: a terapia vital da polpa (manutenção da
vitalidade e função da polpa) e o tratamento do canal radicular. A terapia vital da
polpa engloba três procedimentos diferentes: capeamento pulpar indireto,
capeamento pulpar direto e pulpotomia.
Al-Zayer et al, 2013 e Parisay, Ghoddusi e Forghani, 2012 enfatizam que o
capeamento pulpar indireto (CPI), defendido há mais de 200 anos, é indicado para
dentes com lesões de cárie profundas próximas a polpa, mas que não apresentam
sinais ou sintomas de exposição e/ou degeneração do tecido pulpar. O principal
objetivo deste tratamento é manter a vitalidade da polpa. A Academia Americana de
Odontopediatria define o capeamento pulpar indireto como a remoção incompleta da
dentina cariada com o intuito de evitar a exposição do tecido pulpar
concomitantemente ao tratamento do tecido cariado com o material biocompatível.
Fauchard, 1746 apud Pires, 2006, preconiza o tratamento conservador de dentes
cariados, extensivamente, onde não seria necessário remover todo o tecido cariado,
já que a remoção total da cárie poderia resultar na exposição do tecido pulpar, o que
requer tratamentos mais invasivos.
Segundo Araujo et al 2009, CPI deve ser realizado sob anestesia local e com
isolamento absoluto. Primeiramente deve ser feita a remoção do tecido cariado
amolecido e irreversivelmente lesado, com instrumentos rotatórios e, posteriormente,
com colher de dentina, mantendo o tecido parcialmente desmineralizado localizado
14
próximo à polpa, para evitar exposição pulpar. Em seguida, faz-se a limpeza da
cavidade com soro fisiológico, aplica-se base protetora com material biocompativel e
restaura-se a cavidade com material permanente devidamente escolhido, de acordo
com o grau de acometimento do dente. O tratamento é dado como definitivo, não
necessitando de segunda sessão para reabertura e reavaliação da dentina no
assoalho da cavidade. Reavaliações clínicas e radiográficas deverão ser realizadas
por, no mínimo, dois anos. Nesse método, os microorganismos remanescentes do
tecido cariado tornam-se inviáveis devido ao isolamento da cavidade. Portanto o
tratamento pulpar indireto deve ser realizado em dentes com potencial de
recuperação da injúria provocada pela lesão de cárie. (FALSTER ET AL, 2002;
FAROOQ ET AL, 2000).
Araújo et al, 2009, relata que apesar de existirem várias evidências de que
não seja necessário remover totalmente a dentina cariada, muitos profissionais
ainda seguem os princípios básicos de Black, 1908, que preconiza “melhor expor
uma polpa de um dente do que deixá-la coberta apenas por dentina contaminada”.
Vários medicamentos são defendidos para o campeamento pulpar indireto
como o mineral trióxido agregado (MTA), o cimento Portland (CP), o hidróxido de
cálcio (HC), o cimento de ionômero de vidro (CIV), óxido de zinco e eugenol (OZE),
adesivos dentinários e moléculas bioativas, tais como a proteína da matriz do
esmalte (EMDOGAIN) ou membros da proteína morfogenica do osso (BMP), tais
como fator de crescimento do tecido-β (TGF-β). Taxas de sucesso variáveis foram
obtidas com diferentes materiais para capeamento pulpar indireto, por diferentes
autores, e podem ser vistas no quadro adaptado segundo Parisay, Ghoddusi e
Forghani, 2012; Mohammed et al, 2003 e Farooq et al., 2000.
Quadro 1 – Medicamentos utilizados no capeamento pulpar indireto de dentes
decíduos
Autor Ano Medicamento % de
sucesso Acompanhamento
em meses
Rosenberg et al 2013 Clorexidina e Ionomero de vidro modificado por resina
97 12
Petrou et al 2013 MTA Cimento Portland Hidróxido de cálcio
90.3 90.3 90.3
6.3
15
Trairatvorakul and Sastararuji
2013 Hidróxido de cálcio CTZ
94 78
12 - 29
Arizos and Kotsanos
2011 Ionômero de vidro modificado por resina
96.5 31
Gruythuysen et al 2010 Ionômero de vidro modificado por resina
96 36
Casagrande et al 2009 Hidróxido de cálcio Total etch adhesive
93 80
60
Franzon et al 2007 Hidróxido de cálcio Guta percha
73.3 85.7
36
Marchi et al 2006 Hidróxido de cálcio Ionômero de vidro modificado por resina
88.3 93.3
48
Vij et al 2004 Ionômero de vidro 94 40
Al-Zayer et al 2003 Hidróxido de cálcio 95 14
Falster 2002 Hidroxido de cálcio 90 24
Farooq 2000 Ionomero de vidro modificado por resina
93 24-84
Nirschl and Avery 1983 Hidróxido de cálcio 94 6
Sawusch 1982 Hidróxido de cálcio 96 12-24
Kerkhove 1967 Hidróxido de cálcio Óxido de zinco e eugenol
89 12
Fonte: o próprio autor
De acordo com Ghajari et al, 2013, quando uma polpa saudável é
acidental/mecanicamente exposta durante procedimentos ou trauma, indica-se o
capeamento pulpar direto (CPD). Nestes casos, o dente lesionado deve ser
assintomático e o local de exposição deve ser de pequeno diâmetro e livre de
contaminantes orais. O CPD em dentes permanentes é um protocolo de tratamento
aceito universalmente, enquanto nos dentes decíduos, atualmente, é controverso,
pois são muito raros relatos de resposta pulpar favorável em molares decíduos após
capeamento pulpar direto.
Dentes decíduos com exposição pulpar ou patologia sempre devem ser
tratados, seja por tratamento endodôntico ou por extração. Já que a manutenção do
comprimento do arco é importante para uma boa função mastigatória e a futura
erupção dos dentes permanente, na busca da melhor oclusão, prioriza-se, sempre
que possível, manter o dente decíduo no arco, tratando-o endodonticamente
(CARROTE, 2005).
16
A pulpotomia preconiza a remoção da polpa coronária inflamada e a aplicação
de um penso de algodão com medicamento sobre a polpa radicular, numa tentativa
de preservar a vitalidade do tecido pulpar radicular. O tecido pulpar remanescente
deve ser protegido com um material capeador que preserve sua vitalidade
estimulando o processo de reparo e a formação de tecido mineralizado sobre o
mesmo, mantendo o tecido pulpar radicular com estrutura e funções normais
(ASSED ET AL, 2005).
Face às dificuldades envolvidas no diagnóstico da condição histológica do
tecido pulpar antes do início do tratamento, uma avaliação cuidadosa deve ser feita
em cada fase do processo da pulpotomia. Sempre que a hemorragia dos cotos da
polpa radicular for intensa e descontrolada, é provável que o processo inflamatório
se estendeu para o tecido radicular, e a terapia é modificada (CARROTTE, 2005).
Balaprasanna, 2011 apud Parisay, Ghoddusi e Forghani, 2015, classifica a
pulpotomia de acordo com os seguintes objetivos de tratamento: desvitalização
(mumificação, cauterização), preservação (desvitalização mínima, não indutivo) ou
regeneração (indutivo, reparadora).
Desvitalização
Na pulpotomia de dentes decíduos com a técnica de desvitalização, o tecido
pulpar vital é destruído e ela pode ser feita com formocresol, gluteralteido e
eletrocirurgia (PARISAY, GHODDUSI E FORGHANI, 2015).
Formocresol
Segundo Yoon et al, 2008 apud Stona, Poletto, Weber, 2009, a utilização do
formocresol foi preconizada por Buckley, em 1904. Desde então, é o medicamento
mais utilizado nas pulpotomias de dentes decíduos. A fórmula original de Buckley
requeria partes iguais de formaldeído e cresol. Atualmente, o formocresol diluído, na
proporção 1:5, tem sido o mais utilizado.
A grande vantagem do formocresol diluído seria a manutenção da vitalidade
do remanescente pulpar, permitindo que os processos biológicos do dente ocorram
normalmente, sem alteração das propriedades clínicas e sendo menos irritante aos
tecidos pulpares e periapicais (STONA, POLETTO E WEBER, 2009).
Questionamentos quanto a sua utilização devido a uma possível distribuição
sistêmica, com provável potencial citotóxico, mutagênico e carcinogênico surgiram.
Porém, estudos recentes não correlacionam reações adversas com o uso clínico do
17
formocresol, bem como relatam a improbabilidade da ocorrência dos efeitos acima
citados utilizando-se as doses preconizadas na técnica da pulpotomia.
A técnica preconizada por Fuks em 1996 para pulpotomia com formocresol
consta de: anestesia, isolamento absoluto do campo operatório, remoção da dentina
cariada e do teto da câmara pulpar, remoção da polpa coronária com escavadores
de dentina até o nível da entrada de canais radiculares, irrigação com água destilada
ou soro fisiológico, secagem com bolinhas de algodão ou papel absorvente até se
obter hemostasia, colocação de uma bolinha de algodão embebida no formocresol
(diluído 1/5) na câmara pulpar por 5 minutos, sem excesso, colocação de pasta com
óxido de zinco e eugenol sobre o remanescente pulpar e o assoalho da câmara
pulpar, restauração provisória ou definitiva do dente.
Gluteraldeído
Dummett e Kopel, 2002, demonstraram que o gluteraldeído é um reagente
quimicamente bifuncional, o qual forma ligações de proteína intra e intermoleculares
fortes, levando a fixação superficial por meio de ligação cruzada. Segundo Guedes
Pinto, 2010, na odontologia, é utilizado glutaraldeído 2%, que atua como fixador do
tecido pulpar e causa pouca injúria ao tecido, preservando-o. Possui a capacidade
de fixar os tecidos superficialmente, com uma penetração limitada e mantendo a
vitalidade do tecido pulpar, porém aumenta sua dureza.
Em comparação ao formocresol, o gluteraldeído apresenta menor índice de
reações pulpares indesejáveis (Maia et al., 2005). Além de ser menos necrótico,
distrófico, citotóxico e antigênico, é um bactericida melhor e fixa o tecido
instantaneamente (DUMMETT E KOPEL, 2002).
Para Guedes Pinto, 2010 a técnica de pulpotomia com gulataldeído consiste
de: anestesia, isolamento absoluto, remoção do tecido cariado com brocas e
também do teto da câmara pulpar, em seguida removemos a polpa com curetas,
seguida de hemostasia e colocação do glutaraldeido no penso de algodão por 5
minutos sobre o remanescente pulpar. A seguir, remove-se o penso, sela-se o dente
com óxido de zinco e eugenol e restaura-o, temporaria ou definitivamente.
Eletrocirurgia
Segundo Parisy, Ghoddusi e Forghani, 2015 eletrocirurgia é uma técnica não-
farmacológica que tem sido sugerido para a pulpotomia. Baseia-se no corte e
coagulação de tecidos moles por meio de corrente eléctrica de alta frequência que
passam através das células do tecido . Esta técnica carboniza e desnatura a polpa,
18
produzindo uma capa de necrose coagulativa, que atua como uma barreira entre o
material base de revestimento e o tecido radicular sadio (SRINIVASAN, PATCHETT
E WATERHOUSE, 2006).
A eletrocirurgia apresenta vantagens, entre elas: a penetração pulpar auto-
limitante à apenas algumas camadas de células em profundidade, permite uma boa
visualização e homeostase sem coagulação química ou envolvimento sistêmico,
além de despender menos tempo operatório em relação à técnica do formocresol.
Os passos para a pulpotomia através da eletrocirurgia são os mesmos
utilizados na técnica do formocresol, até que se consiga hemostasia, em seguida é
ajustada uma potencia de 40% (a 2W) no Hyfrecator Plus 7-797 e utiliza-se um
eletrodo dental 705ª para fechar o arco elétrico. Então, são removidas rapidamente
as bolas de algodão e um eletrodo de 1-2 mm é colocado sobre os remanescentes
radiculares da polpa durante 1 segundo. Deste modo minimiza-se a transferencia de
calor e eletricidade, mantendo o eletrodo o mais longe possível da estrutura dental e
do remanescente radicular pulpar, mas, permitindo que o arco elétrico atue. Se
necessário, este procedimento pode ser repetido até três vezes. Ao final o
remanescente radicular pulpar terá uma aparência seca e escura. A cavidade da
polpa é então selada por colocação direta de óxido de zinco e eugenol (COHEN E
BURNS, 2004).
Preservação
No método de preservação, o tecido pulpar é minimamente insultado. Esse
método é exemplificado pelo sulfato de ferro e o laser. Permite a retenção máxima
do tecido vital e a conservação da polpa radicular sem indução de dentina
reparadora.
Laser
Desde o início da década de 1960, lasers foram introduzidos na medicina e na
odontologia. Os lasers podem ser classificados em 3 categorias de acordo com a
interação e o tecido alvo: laser de diagnóstico, laser de baixa intensidade e laser de
alta potência. No laser de diagnóstico o nível de energia é tão baixo, que não ocorre
o estímulo de organelas ou membranas celulares, assim sua finalidade clínica é para
o diagnóstico de cáries e células tumorais, entre outras lesões. O laser de baixa
intensidade (LBI) oferece uma densidade de energia baixa para que a célula alvo a
utilize de maneira a estimular membranas ou organelas, induzindo biomodulação, ou
seja, a célula procurará reestabelecer o estado de normalidade da região afetada. O
19
laser de alta intensidade ultrapassa o limite de sobrevivência da célula, levando-a a
uma lise ou morte celular, tendo finalidade clínica cirúrgica para incisões, excisões e
vaporizações (OLIVI ET AL, 2009).
O LBI foi desenvolvido na busca por procedimento que pudessem diminuir a
dor, estimular reparação, cicatrização e regressão do edema, com consequente
ação antiinflamatória e bioestimulação celular (Kimura et al., 2003; Stabholz et al.,
2004). Na odontopediatria, o LBI pode ser indicado nos casos de pulpotomias devido
à ação antiinflamatória e também evitando necrose pulpar, com penetração auto-
limitante e redução ou ausência de sangramento (KIMURA ET AL., 2000; KOTLOW
2008; CANNON ET AL., 2011).
As vantagens do laser em comparação com a pulpotomia convencional,
dentre outras, são: hemostasia, preservação de tecidos vitais perto do ápice dos
dentes, ausência de vibrações e ausência de odor. Sua principal vantagem e talvez
mais importante é a sua segurança em comparação com outros métodos
convencionais e seus possíveis efeitos colaterais, especialmente em relação
formocresol. Nd: YAG com potência de saída de 2W e frequência de 20Hz Erbium
laser de potência de 0,5 W e frequência de 20Hz podem ser utilizados para este fim.
(GHADIMI ET AL., 2012).
Sulfato de ferro
O sulfato de ferro (SF) é um agente hemostático e coagulativo, que é usado
para pulpotomias de dentes decíduos. Segundo Cohen e Hargreaves 2007, o sulfato
férrico é mais indicado para tratamentos de dentes que deverão permanecer por
mais de 36 meses na cavidade bucal.
Ainda que seu mecanismo de ação não seja totalmente conhecido, acredita-
se que o sulfato férrico em contato com o tecido pulpar, forma um complexo de íon
proteína-ferro e a membrana desse complexo sela os vasos cortados,
mecanicamente, produzindo hemostasia. Devido a aglutinação de proteínas do
sangue como um resultado da reação do sangue com íons de sulfato de ferro e
também pelo pH da solução ácida, são formados tampões que fecham os orifícios
capilares, produzindo hemostasia (SOLÍS, 2011).
A vantagem do sulfato férrico é sua alta taxa de sobrevivência pulpar, ou seja,
tem a propriedade de preservar o tecido pulpar e é muito eficaz no controle imediato
da hemorragia (Cohen e Hargreaves, 2007). Sua desvantagem está relacionada
20
com a porcentagem mais elevada de reabsorção interna, relatada por
Papagiannoulis, 2002.
Um estudo realizado por Gisoure 2011, obteve uma taxa de sucesso clínico e
radiográfico de 96,4% e 85,7% respectivamente.
A técnica de pulpotomia com sulfato férrico preconiza: anestesia, isolamento
absoluto, remoção do tecido cariado, e, também, do teto da câmara pulpar, corte da
porção pulpar coronária, seguida de hemostasia com penso de algodão. Uma vez
conseguida a hemostasia, se aplica durante 15 segundos uma bolinha de algodão
impregnada com sulfato férrico à 15,5%. Posteriormente, se irriga suavemente com
soro fisiológico e realiza a secagem com bolinhas de algodão, sem pressionar, sobre
a polpa. Se não houver mais sangramento, se aplica a base de óxido de zinco e
eugenol e, posteriormente, o material restaurador.
Regeneração
O método de regeneração induz formação de dentina reparadora e
preservação da porção pulpar saudável. Essa abordagem é feita através do
hidróxido de cálcio e do MTA.
Hidróxido de cálcio
O hidróxido de cálcio possui propriedades antibacterianas e é indicado
quando o objetivo é a regeneração pulpar. No tecido pulpar tem a capacidade de
reduzir o processo inflamatório por atuar como vasoconstritor capilar e também atua
como indutor do processo de mineralização (GUEDES-PINTO, 2010; KAISER ET
AL. 2011).
Foi o primeiro agente usado para mostrar a capacidade de induzir a
regeneração da dentina. Apresenta-se como um pó branco, cristalino, altamente
alcalino, e ligeiramente solúvel em água e nesta, dissocia-se em íons cálcio e
hidroxila. Os íons de cálcio reagem com o dióxido de carbono nos tecidos
produzindo granulações de cálcio. Este processo conduz a uma acumulação de
fibronectina, que permite a adesão celular e diferenciação, o que resulta na
formação de ponte de dentina. Para que ocorra esta mineralização, o hidróxido de
cálcio tem que estar em contato direto com o tecido. Inicialmente, uma área
necrótica é formada e ,em seguida, uma barreira dentinária é formada diretamente
sobre a área de necrose. Em alguns casos, a área necrótica é reabsorvida e
substituída por uma ponte de dentina (HUTH ET AL., 2005).
21
Apesar de sua ampla aplicação, baixas taxas de sucesso em capeamento
pulpar e pulpotomias tem limitado a utilização do hidróxido de cálcio na dentição
decídua. A principal desvantagem deste material é a reabsorção interna, que é
produzida por um coágulo de sangue que intervém entre o material e o tecido pulpar
(SRINIVASAN, PATCHETT E WATERHOUSE 2006; CASTILLO ET AL., 2010).
A técnica para pulpotomia com hidróxido de cálcio segue os mesmos passos
que a pulpotomia com formocresol, até obter-se a hemostasia. Em seguida deve-se
aplicar um penso de algodão impregnado com hidróxido de cálcio e aguardar que o
medicamento aja sobre os remanescentes radiculares pulpar. Posteriormente,
coloca-se uma capa de hidróxido de cálcio, aguarda-se a secagem e, então, é
colocado um cimento a base de óxido de zinco e eugenol.
Agregado Trióxido Mineral (MTA)
O agregado trióxido mineral foi descrito pela primeira vez em 1993 por Lee e
Torabinejad Monsef, sendo pesquisado e utilizado diversas intervenções cirúrgicas e
não-cirúrgicas na área odontológica. O MTA foi usado experimentalmente por muitos
anos e teve sua aprovação para uso em seres humanos, como um material
terapeutico endodontico, pela American Food and Drug Administration (FDA) em
1998 (SOLÍS, 2011).
O MTA foi introduzido como uma alternativa de curativo para pulpotomia de
molares decíduos com características de estimular a liberação de citocinas, induzir a
formação de tecidos, ter efeito dentinogenico sobre a polpa, possuir propriedades
antimicrobianas e capacidade de manter a integridade da polpa após proteção
pulpar direta e/ou pulpotomia, sem efeito citotóxico. (OLATOSI, 2015).
O MTA tem sido muito estudado atualmente e demonstra ser um ótimo
selador endodôntico. É composto por um pó de partículas hidrofílicas, 20% de óxido
de bismuto, sulfato de cálcio di-hidratado, sílica cristalina e uma quantidade muito
pequena de resíduos insolúveis (Leonardo e Leonardo, 2009; Holland et al., 2011).
Quando hidratado, com água destilada, esse pó transforma-se em um gel coloidal,
que demora até quatro horas para solidificar-se (SOLÍS, 2011).
Quando o MTA foi comercializado pela primeira vez, era de coloração cinza,
mas em 2002 uma nova fórmula foi desenvolvida, o MTA branco, afim de diminuir a
alteração de cor do dente exibida pelo MTA cinza.
Estudos mostram que o MTA induz melhor formação de barreira dentinária
tubular do que o hidróxido de cálcio. Ou seja, possui o potencial de induzir os
22
odontoblastos a formar barreira dentinária. Como vantagem o MTA não necessita de
um campo totalmente seco, pode ser utilizado em locais com relativa umidade. E
como desvantagens ele apresenta tempo de presa muito longo e difícil manipulação,
devido a consistência arenosa, dificultando a inserção e condensação no local
desejado. (LEONARDO E LEONARDO, 2009 E HOLLAND ET AL., 2011).
A técnica da pulpotomia com MTA consiste de: anestesia, isolamento
absoluto, remoção da cárie e do teto da câmara pulpar, corte da polpa coronária,
irrigação com soro fisiológico e hemostasia com uma bolinha de algodão
ligeiramente umedecida com soro. Então, deve-se realizar a manipulação do MTA,
de acordo com o fabricante, sendo 3 porções de pó para uma porção de líquido.
Quando a pasta estiver na consistência correta deve-se aplicar, com o auxilio de
porta-amalgama. Posteriormente coloca-se o material restaurador temporário e
restaura-o com uma coroa de aço inoxidável (CONTRERAS, SÁEZ E BELLET,
2007).
Taxas de sucesso variáveis foram obtidas com diferentes materiais para
pulpotomia em molares decíduos, por diversos autores e podem ser vistas nos
quadros a seguir, baseadas nos artigos de: Fuks, 2008; Lourenço Neto et al. 2013 e
Parisay, Godhusi e Forgany, 2015.
Quadro 2 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de desvitalização.
AUTOR ANO MEDICAMENTO AMOSTRA TAXA DE SUCESSO CLÍNICO
TAXA DE SUCESSO
RADIO-GRÁFICO
ACOMPANHA-MENTO EM
MESES
Garcia Godoy 1983 GLUTARALDEIDO
55 molares 96,4% 96,4% 18 meses
Garcia Godoy 1986 49 molares 98% 98% 4 meses
Fei et al. 1991
FORMOCRESOL
27 molares 96% 81% 12
Fuks et al. 1997 37 molares 84% 73% 35
Aktoren and Geincay
2000 24 molares 88% 80% 24
Waterhouse et al.
2000 44 molares 84% 84% Até a
exfoliação
Eidelman et al. 2001 15 molares 6-30
Cuisia et al. 2001 30 molares 93% 77% 6
Papagiannoulis 2002 60 molares 97% 78% 36
Ibrisevic and Al-Jame
2003 80 molares 97% 94% 42-48
23
Rivera et al. 2003 FORMOCRESOL ELETROCIRURGIA
40 molares 40 molares
92,5% 92,5%
92,5% 92,5%
6 6
Agamy et al. 2004
FORMOCRESOL
20 molares 90% 90% 12
Jabbarifar et al 2004 32 molares 91% 91% 12
Huth et al. 2005 48 molares 96% 90% 24
Farsi et al. 2005 36 molares 97% 86% 24
Holan et al. 2005 29 molares 83% 83% 74
Naik and Hegde 2005 23 molares 100% 100% 6
Markovic et al. 2005 33 molares 91% 85% 18
Liu JF 2006 69 molares 85% 78% 6-64
Aeinehchi et al. 2007 50 molares 100% 100% 3-6
Moretti et al. 2008 15 molares 100% 100% 24
Subramaniam et al.
2009 20 molares 100% 100% 24
Zealand et al 2010 126 molares 100% 100% 6
Fonte: o próprio autor
Quadro 3 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de preservação
AUTOR ANO MEDICAMENTO AMOSTRA TAXA DE SUCESSO CLÍNICO
TAXA DE SUCESSO
RADIO-GRÁFICO
ACOMPANHA-MENTO EM
MESES
Fei et al. 1991
SULFATO FÉRRICO
29 molares 100% 97% 12
Fuks et al. 1997 55 molares 93% 93% 35
Aktroen and Geincay
2000 24 molares 88% 84% 24
Papagiannoulis 2002 73 molares 90% 74% 36
Ibrisevic and Al-Jame
2003 84 molares 96% 92% 42-48
Huth et al 2005 49 molares 100% 86% 24
Markovic et al 2005 LASER 37 molares 89% 81% 18
Liu JF 2006 LASER 68 molares 97% 94% 6-64
Fonte: o próprio autor
Quadro 4 – Medicamentos utilizados na pulpotomia de molares decíduos com
função de regeneração.
AUTOR ANO MEDICAMENTO AMOSTRA TAXA DE SUCESSO CLÍNICO
TAXA DE SUCESSO
RADIO-GRÁFICO
ACOMPANHA-MENTO EM
MESES
24
Waterhouse et al
2000 HIDRÓXIDO DE CALCIO
35 molares 77% 77% To exfoliation
Cuisia et al 2001
MTA
30 molares 97% 93% 6
Agamy et al 2004 19 molares 100% 100% 12
Jabbarifar et al 2004 32 molares 94% 94% 12
Huth et al. 2005 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
38 molares 87% 66% 24
Markovic et al. 2005 34 molares 82% 78% 18
Farsi et al. 2005
MTA
38 molares 100% 100% 24
Holan et al. 2005 33 molares 97% 97% 74
Naik and Hegde 2005 24 molares 100% 100% 6
Perinoto et al. 2006
MTA
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
45 molares
45 molares
95,5 %
88,8%
95,5%
88,8%
12
Aeinehchi et al.
2007 MTA 50 molares 100% 100% 6
Moretti et al. 2008
MTA
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO
15 molares
15 molares
100%
36%
100%
36%
24
24
Zealand et al. 2010 MTA 126 molares 100% 100% 6
Fonte: o próprio autor
25
3 CONCLUSÃO
Diante do presente trabalho foi possível concluir que, nos casos de
pulpotomia em dentes decíduos, embora existam diversas técnicas e, para cada
técnica, vários medicamentos disponíveis, o mais importante é realizar o diagnóstico
correto da condição pulpar e desta forma selecionar a técnica adequada para cada
caso, individualmente.
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REFERÊNCIAS
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