São Paulo, dd de mmm de 2013.

À Allianz Seguros

Ref.: Proposta de Seguro –Prestação de Serviços em Local de Terceiros

Dados do Segurado

**Segurado:

Endereço do Segurado:

Nº:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Vigência: xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx

**Tipo de seguro:

Novo ( )Renovação Interna ( ) Apólice Nº:

Renovação Externa ( ) Seguradora e apólice:

Data de vencimento do seguro atual:

Bônus Atualizado:

(Não poderão ser aplicados descontos adicionais. O prazo máximo para a manutenção da bonificação

será de 30 dias após o vencimento da última apólice, sendo que após este prazo perderá todo o direito.).

Dados da Embarcação

** Nome da Embarcação:

Nome de registro:

Inscrição na capitania dosPortos:

Tipo de embarcação:

Utilização:

Ano de construção:

Material do casco:

Limite de navegação:

Coberturas Contratadas

Cobertura Básica: R$

Pr. Líquido Básica: R$

Franquia: R$

Cobertura de RC: R$

Pr. Líquido RC: R$

Franquia: R$

Cobertura de Remoção de Destroços - casco: R$

Pr. Líquido Rem. Destroços - casco: R$

Franquia: R$

Cobertura de Remoção de Destroços: R$

Pr. Líquido Rem. Destroços: R$

Franquia: R$

Cobertura de Roubo/ furto Qualificado Parcial de Equipamentos:

(EF) Fixos: R$

Franquia: R$

(ENF) Não Fixos: R$

Franquia: R$

Pr. Líquido Roubo Parcial de EF: R$

Pr. Líquido Roubo Parcial de ENF: R$

Participação em regatas: R$

Pr. Líquido Rem. Destroços: R$

Franquia: R$

Transporte Terrestre: R$

Pr. Líquido Transp. Terrestre: R$

Franquia: R$

Prêmio Líquido Final: R$

Custo de Apólice: R$

IOF: R$

Adicional Frac.: R$

Prêmio TOTAL: R$

Queiram, efetivar, conforme valores acima.

Vistoria /Prestador: (informar e enviar Laudo anexo)

Comissão de:

Forma de Pagamento: Carnê

Parcelamento em:

Corretor:

SUSEP:

Código Interno:

CNPJ/CPF:

Fonte: 8W – Assessoria Centro

Atenciosamente,

___________________________

Nome:

Carimbo e Assinatura