PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

“Processo Trombótico agudo que

ocorre no sistema venoso profundo

de forma oclusiva ou não”

DEFINIÇÃO

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Trombose Venosa Profunda

+

Embolia Pulmonar

TEV = TVP+ EP

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

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INCIDÊNCIA

EUA 5 milhões de casos / ano

10% evoluem para E.P.(500.000 casos)

10% destes vão à óbito(50.000 óbitos / ano)

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INCIDÊNCIA

EUA 1,2 casos/ mil habitantes/ ano

SUÉCIA 1,6 casos/ mil habitantes/ ano

BRASIL 0,6 casos/ mil habitantes/ ano *

* Maffei, 1996

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E NO BRASIL ?

Silvestre, 1994fraturas dos M.M.I.I.T.V.P.62,5%

Molla, 1990artroplastias de quadrilT.V.P.36%

Maffei, 1987cirurgia geralT.V.P.22,8%

Schneider, 1983artroplastias de quadrilT.V.P.41,4%

Maffei, 1980têm origem nos M.M.I.I.E.P.34,3%

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Gestação

• Risco 6 x maior• 1 a 2 casos por 1000 gestações

• 2ª causa de mortalidade materna• Risco maior no 3º trimestre e puerpério

Bates et al. Critical Decisions in Thrombosis and Hemostasis, 1998

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Gestação

• ���� fibrinogênio• ���� fatores II, VII e X• ���� antitrombina• ���� proteína S• ���� atividade fibrinolítica

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FISIOPATOLOGIA

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TROMBOGÊNESE

Alterações dacoagulação

Virchow1856Lesão

endotelial Estase

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FATORES DE RISCO

• Idade

• Imobilização

• Obesidade

• Tromboembolismo prévio

• Varicosidades

• Infecções

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FATORES DE RISCO

• Neoplasias

• Gravidez e puerpério

• Anticoncepcionais(↓↓↓↓ ação de antitrombina III e do plasminogênio)

• Traumatismo

• Antígenos anticardiolipina e antilúpico

• Causas genéticas

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“Causas genéticas conhecidas podem

explicar 50% do fenômenos

tromboembólicos”

Taylor, 1998

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~ 40%Causas genéticas desconhecidas +( G20210 protrombina, fator XIII, MTHFr)

1 – 2%Deficiência de cof. II heparina

1 – 2%Deficiência de plasminogênio

2 – 4%Def. de Antitrombina III

2 – 5%Deficiência prot C

5 – 6%Deficiência prot S

20 – 40%Mut. fator V (Leiden)

PREVALÊNCIA EM PACIENTES COM TVP

DESORDEM GENÉTICA

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QUADRO CLÍNICO

• Dor (sintoma mais freqüente)

• Edema (empastamento)

• Taquicardia

• Aumento da temperatura

• Aumento da circulação colateral

• Palidez e cianose

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HISTÓRIA NATURAL DO TEV

TVP

Fatal

Nada

Hipertensão pulmonar crônicaEP

Hipertensão venosa crônica

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DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

• Laboratorial

• Doppler Ultra-som

• Duplex Scan

• Flebografia

• Tomografia Computadorizada

• Ressonância Eletromagnética

• Fibrinogênio Marcado com I123

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FAZER PROFILAXIA, POR QUÊ ?

• Porque ainda não diminuiu a incidência (medicina mais invasiva)

• Porque o diagnóstico clínico e necroscópico é raro (faltam meios)

• Porque as hemorragias graves são raras quando se usa profilaxia

Clagett, Am. J. Med., 1994

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RISCO DE TROMBOEMBOLISMOPOR PATOLOGIA SEM PROFILAXIA

Venous Thromboembolic Disorders, Jacques R. Leclerc

7 – 10Prostatectomia transuretral

21 – 60AVC

23 – 38Infarte do miocárdio

15 – 20Neuro-cirurgia48 – 74Quadril emergência50 – 70Joelho

48 – 54Quadril eletiva

24 – 51Prostatectomia transvesical

7 – 45Ginecológica

26 – 65Torácica 14 – 33Cirurgia abdominal de grande porte

Incidência %

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PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Baixo Risco: Cirurgias não complicadasmenos de 40 anos de idade

Moderado: Cirurgias com mais de 30’mais de 40 anos de idadeIAM e/ou ICC

Alto Risco: TVP ou EP préviasmais de 40 anos de idadeNeoplasias e infecçõesgrandes cirurgias (ortopédicas)alterações genéticas coagulação

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MEIOS DE PROFILAXIA

• Quanto aos componentes sanguíneos: inibição da

cascata da coagulação, incremento da fibrinólise,

diminuição da função plaquetária

• Quanto ao fluxo sanguíneo: eliminação da estase

• Quanto à parede dos vasos: cuidados relativos aos

traumas diretos

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MÉTODOS PROFILÁTICOSFísicos ou mecânicos (reduzem a estase)

– Fisioterapia / deambulação precoce

– Compressão elástica / pneumática externa

– Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”

Químicos ou farmacológicos (↓↓↓↓ coagulação ou ↑↑↑↑ fibrinólise)

– Heparina não fracionada

– Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

– Warfarina

– Dextran ou hemodiluição intencional

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HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULARMecanismo de Ação

• Inibição dos fatores Xa e IIa da cascata de coagulação

• Não afeta a função plaquetária

• Não causa alargamento da TT e do TTPA

Forbes, 1989Bergqvist, 1982

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PROFILAXIAHeparinas Não Fracionadas

Apresentação subcutânea:

– 5000 UI / sc 2 hs antes da cirurgia

– Repetir a dose a cada 8 hs por um

período de 7 a 10 dias

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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

Enoxaparina

Risco moderado: 20 mg sc 2 hs antes

20 mg sc / dia por 7 a 10 dias

Alto risco: 40 mg sc 12 hs antes

40 mg sc / dia por 7 a 10 dias

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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

NadroparinaRisco moderado: 2.850 UAXa – 0,3 ml sc

2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias

Alto risco: 5.700 UAXa – 0,6 ml sc 12 hs antes e a cada 24 hs

por 7 a 10 dias

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PROFILAXIAHeparinas de Baixo Peso Molecular

DalteparinaRisco moderado: 2.500 UAXa sc

2 hs antes e a cada 24 hspor 7 a 10 dias

Alto risco: 5.000 UAXa sc 12 hs antes e a cada 24 hs

por 7 a 10 dias

PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Medicina baseada em evidências• Níveis de evidênciasI - Revisão sistemática com metanáliseII - Megatrial(> 1000 pacientes)III - Ensaio clínico randomizado(menos de 1000

pacientes)IV - Coorte(não randomizado)V - Estudo caso e controleVI - Série de casos(sem grupo controle)VII - Opinião especialista

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Medicina baseada em evidências

• Graus de recomendaçãoA - Evidências suficientemente fortes para haver

consensoB - Evidências não definitivasC - Evidências suficientemente fortes para

contra-indicar a conduta

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- Vários fatores de risco associados

- Incidência de TEV variada na literatura

- Indicação:profilaxia físicaprofilaxia com HNF (A)profilaxia com HBPM (Enoxaparina 40 mg / dia)(A)

Pacientes clínicos hospitalizados

(Medenox, 1999)

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– Vários fatores de risco associados

– Incidência de TEV alta(15 a 20 % dos pacientes = TVP)Quimioterapia, cirurgia, imobilização, biologia dos tumores

– Indicação:profilaxia físicaprofilaxia anti Vit K baixas doses ( 1mg / dia ) (A)profilaxia com HNFprofilaxia com HBPM(A)

Pacientes oncológicos

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Cirurgia geral e urologia

• Baixo risco - hidratação + deambulação precoce

• Moderado risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)

• Alto risco - Heparina dose baixa ou HBPM (A)– Associar método físico (B)

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Neurocirurgia

• Método mecânico (A)– 3 estudos randomizados controlados - 422

pacientes - 21,3% para 6% RI com compressão pneumática

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Ortopedia

• Cirurgia eletiva do quadril• Warfarin dose ajustada, HBPM, tecnologia do

impulso plantar e hirudina recombinante (A)

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Ortopedia

• Cirurgia eletiva de joelho• HBPM (A)

– TVP residual alta

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Cirurgia ginecológica

• Baixo risco - meia elástica+hidratação+deambulação

• Moderado risco - Heparina dose baixa, HBPM e compressão pneumática (A)

• Alto risco - Heparina dose baixa ou compressão pneumática (A)