PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL,

DISLEXIA E INTERVENÇÃO

Profa. Ana P. Bruner

AUDIÇÃO

• A habilidade de detectar

sons é somente uma

parte do processo que

ocorre no sistema auditivo

DETECTAR

ATENDER

RECONHECER

ASSOCIAR

INTEGRAR

COMPREENDER

SISTEMA AUDITIVO PERIFÉRICO E CENTRAL

O Processamento Auditivo Central depende não apenas da integridade das vias auditivas

periféricas e centrais, mas também das experiências auditivas de cada indivíduo

A FALA

• Som: eventos distribuídos no tempo

• Componentes não vocais da fala: ruídos / sussurros

• Fala encadeada: diversos tons com percepções sutis de tonalidade e de

intervalos aleatórios

• Cérebro – cortex auditivo: representação sensorial

do estímulo

A FALA

• Cada fonema tem suas características acústicas que são resultantes da função de filtro do trato vocal superior no momento da articulação com a passagem do fluxo de ar glótico

(Lieberman and Blumstein, 1988)

Percepção da fala

• Combinação de processos sensoriais e cognitivos

• Mesmo quando alguns fatores sensoriais não são

totalmente detectados ou reconhecidos, o indivíduo deve

ser capaz de utilizar recursos internos para compreender

adequadamente a informação

Percepção da fala

Modelo de correspondência -

"bottom-up"

Informações contextuais - “top-down"

Lahiri et al,1984

Mecanismos e processos auditivos:

Responsáveis pelos fenômenos:

• Lateralização e localização de sons

• Discriminação auditiva

• Aspectos temporais da audição (resolução, ordenação e discriminação

temporal)

• Desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos

• Desempenho auditivo com sinais acústicos degradados

• Interpretação prejudicada dos sons - pode ocasionar dificuldades de

fala, leitura, escrita e aprendizagem

(Fisher, 1976; Kelly, 1995; Smoski et al., 1992; Willeford, Burleigh, 1985)

TRANSTORNO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL – TPAC / TPA / DPAC / CAPD

TPAC

• Escutar é uma tarefa difícil – esforço auditivo

• As orelhas ouvem, mas o processo de

reconhecer diferenças sutis em sons que

compõem as palavras pode estar prejudicado

• A dificuldade pode se acentuar quando o

ambiente acústico não está adequado

Sinais e sintomas Uma variedade de queixas relacionadas:

• Dificuldade em acompanhar conversas

• Dificuldade em compreender e seguir instruções verbais

• “Delay” de resposta

• “Ãhn”? X Perda auditiva

• Alterações de fala

• Dificuldade em aprender novos idiomas ou músicas

Sinais e sintomas

• Dificuldade em tomar notas

• Dificuldade saber de onde vem um som

• Prejuízos atencionais

• Uso de gestos

• Baixa compreensão de fala no ruído

(incômodo)

• História de otites de repetição

ASSOCIAÇÃO

PROSÓDIA

PREJUÍZO NA PERCEPÇÃO DE SONS DA FALA

DIFICULDADE DE CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA

DIFICULDADE NA DECODIFICAÇÃO

DA LINGUAGEM ESCRITA

(Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)

Córtex associativo

• Essencial para as funções mentais que são mais complexas do que a

detecção de dimensões básicas da estimulação sensorial

• Atividades perceptivas: reconhecer objetos ao invés de contornos

simples ou qualidades sensoriais como a cor ou pitch

Maior com a evolução • Complexidade do comportamento

• Funções mentais inferidas que espécies

diferentes mostram.

• Aumento de área: sulcos e giros.

Áreas de Associação de Ordem Superior

• Cada área de associação sensorial e motora envia sinais para áreas

de associação de ordem superior , que combinam essa informação

para formar a base dos processos mentais mais elevados –

linguagem, pensamento, planejamento.....

Fluxo

Combinam informações de diversas modalidades sensoriais

P A T O P A T O P A T O P A T O P A T O

Efeito McGurk

Logo....

O transtorno do PAC pode ser

decorrente da ineficiência em se

estabelecer correspondência entre

sons ouvidos e sons conhecidos –

discriminação auditiva

Mas pode ocasionar dificuldade de

compreensão, diminuição da

previsibilidade linguística e

dificuldade em manter atenção às

informações auditivas

A Avaliação do Processamento Auditivo Central

• Testes que avaliam as principais habilidades auditivas

• Não dá diagnóstico de dislexia

• Não descarta outros transtornos

• Não deve propor método de reabilitação específico

Localização da fonte sonora:

• Localizar sons produzidos em diferentes direções a

diferentes distâncias

• Diferenças de intensidade e tempo interaural

ATENÇÃO SELETIVA

Estruturas envolvidas:

- Formação reticular

- Lobo frontal

Atenção seletiva

Núcleos cocleares: início da análise sensorial complexa e

diminuição dos sinais de ruído de fundo

INIBIÇÃO DA SENSIBILIDADE AO SOM POR ATÉ 15/20 dB.

Figura-fundo auditiva

• Habilidade de identificar a mensagem primária na presença de sons

competitivos

• Escuta monótica

• Escuta dicótica

ALMEIDA et al. Logoaudiometria pediátrica (PSI). Pediatric speech inteligibility test. ALMEIDA Rev. Bras. Otorrinolaringol., 54(3):73-76, 1988

Integração binaural

• Habilidade de identificar a mensagem que chega aos ouvidos de

forma sobreposta e complementar

• Escuta dicótica

Teste Dicótico de Dígitos Santos, Pereira (1996;1997)

20 pares de dígitos dicóticos

50 dB NS

4, 7 8, 5

JOGA FORA

CHUTA BOLA

SSW - Dissílabos Alternados

Joga fora, chuta bola

Escuta dicótica com sílabas

Resolução Temporal

• Detecção de variações ou mudanças súbitas

em um estímulo sonoro

• Importante para discriminação auditiva

• Relação com o processamento fonológico -

percepção de traços distintivos de fonema

(Queiroz, Branco, 2003)

RGDT

GIN

inabilidade em processar “elementos acústicos curtos”

CONSOANTES: caracterizadas por rápida transição

de formantes

dificuldade em associar letras aos seus sons específicos

Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)

Ordenação temporal

• Discriminar uma sequência de sons verbais ou não verbais

• Sílabas, palavras, sons instrumentais e tons puros

Testes de Padrões Sequenciais • Duração

• Frequência

500 ms 250 ms 500 ms

• Imprescindível para o êxito da integração grafema-fonema

• Leitura - ordem temporal dos fonemas e ordem espacial dos grafemas

Memória Sequencial

• Percepção de aspectos não verbais (música, ritmo, emoção, ênfase, etc)

• Aspectos verbais: discriminação fonêmica e análise acústica de estruturas de fala

(fonemas, morfemas, palavras, rimas, etc)

Pestun (2002)

Fechamento auditivo

• Reconhecer / compreender uma informação

quando o estímulo auditivo não está

completo

• Diminuição na redundância do sinal de fala

• “preencher as lacunas”

Teste de Fala com Ruído

Distorção pela intensidade:

SEIS 50 dB 45 dB

Teste de Fala Filtrada

Distorção pela frequência:

SEIS 50 dB

Teste de Fala Comprimida

Distorção pela duração:

SEIS 50 dB

Limitações da avaliação do PAC em indivíduos com dificuldades de

aprendizagem

• Tipo de tarefa aplicada

• Demanda cognitiva exigida

para a realização das

tarefas, incluindo a atenção

e quociente intelectual

(Bishop et al., 1999; Heath et al., 1999;

Marshal, 2001; Ben-Yehudah etr al., 2004;

Banai , Ahissar, 2006)

• Crianças com distúrbio de aprendizagem podem ter distúrbios

neuroauditivos (Katz, 1999).

• Alterações perceptuais - dificuldade de processamento fonológico

decorrente de alteração de processamento auditivo temporal (Tallal , 1980;

Tallal et al., 1993; Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share et al., 2002)

• Prejuízo na percepção de sons da fala e,

consequentemente, na consciência fonológica,

ocasionando posteriores problemas de leitura

• (Tallal, 1980; Tallal et al., 1993; Van Ingelghem et al., 2001; Clark et al., 2000; Share

et al., 2002; Murphy, Schochat, 2009)

O que sabemos?

• Relação entre os distúrbios de aprendizagem e o baixo desempenho em

testes auditivos que avaliam o PA (Welsh et al., 1982; Banai, Ahissar, 2006)

• Dificuldade de percepção dos sons ou na percepção da curva melódica

das palavras (graves e agudos, sequências, durações, intervalos, etc)

(Habib, 2000; Fitch et al., 1997; Van Ingelghem et al., 2001)

Dislexia X Transtorno de PAC

Habib (2000):

• Dificuldades em processar características temporais de estímulos de

diferentes modalidades sensoriais (auditivos, visuais e sensório-motores),

quando apresentados de maneira rápida e em sequência

Falha no Processamento temporal X Dislexia

Déficit de percepção ou processamento rápida de estímulos acústicos

• Indivíduos com dislexia têm dificuldade em processar pistas auditivas

breves ou informações auditivas apresentadas rapidamente, como

em consoantes oclusivas onde mudanças rápidas em formantes

(bandas de frequência) são importantes para identificação de

fonemas (Farmer & Klein, 1995; Tallal & Gaab, 2006)

Hämäläinen et al, 2012

• Estudo de neuroimagem funcional relatou que o treinamento em

processamento auditivo rápido melhorou o desempenho de leitura e as

respostas cerebrais a estímulos não-verbais auditivos rápidos de indivíduos

com dislexia

Gaab, N., Gabrieli, J. D. E., Deutsch, G. K., Tallal, P., & Temple, E. (2007). Neural correlates of rapid

auditory processing are disrupted in children with developmental dyslexia and ameliorated with training:

An fMRI study. Restorative Neurology and Neuroscience, 25(3–4), 295–310.

• Dificuldade em se estabelecer uma relação causal entre o processamento

fonológico e o processamento temporal auditivo (Murphy, Schochat, 2009; Dawes,

Bishop, 2008)

• Grande variação individual no desempenho de crianças em testes de

Processamento Temporal (Tallal, 1980; Abdo et al., 2010; Moore, 2006)

• Dificuldade em evidenciar as alterações somente por testes comportamentais

(McArthur, Bishop, 2004)

Há controvérsias...

de Wit et al. (2018)

• Revisão sistemática

• As crianças diagnosticadas com TPA geralmente compartilham as mesmas

características das crianças diagnosticadas com outros distúrbios do

desenvolvimento, com apenas pequenas diferenças entre elas

• Os autores defendem o uso de escalas e questionários de auto aplicação

• Má qualidade das pesquisas e pela baixa qualidade dos desfechos usados:

Necessidade de mais pesquisas com maior rigor científico para melhor entender

as diferenças e semelhanças

de Wit et al. (2018)

• “É crucial que várias profissões trabalhem juntas e utilizem uma abordagem

multidisciplinar na avaliação de crianças com queixas auditivas, mas também no

caso de crianças que satisfazem os padrões diagnósticos de distúrbio específico

de linguagem, déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e dislexia ”e, ao

contrário do editorial de Moore, concluíram que“ pesquisas adicionais são

necessárias para entender melhor os diferentes perfis de crianças com várias

queixas ou distúrbios”

de Wit et al. (2018)

Falha no Processamento Temporal X Dislexia

Tallal (1980 a 2018)

• Crianças com dislexia → resultados piores

nos testes temporais

• Porém... grande variação individual:

apenas algumas crianças (45%)

apresentaram mais erros do que as

crianças com piores desempenhos no

grupo controle

• Simões , Schochat (2010):

• 40 crianças de 7 a 12 anos

• 20 com dislexia (grau moderado a severo)

• 20 com TPAC (sem queixas de leitura e escrita)

• Testes: Fala com ruído (fechamento)

Dicótico de dígitos (figura-fundo)

Padrão de Frequência (ordenação temporal)

• Teste de Padrão de Frequência: nomeação das sequências de tons

(G/A) – Grupo Dislexia com pior desempenho.

• Testes de Fala com Ruído e Dígitos Dicóticos: Grupo TPAC com pior

desempenho

TPAC X Dislexia

Simões , Schochat (2010):

Sauer et al. (2006):

• 36 crianças (30M, 6F), de 8 a 12 anos

• destras

• escola pública

• 18 com dislexia, 18 com desenvolvimento típico

Déficit de escuta dicótica X Dislexia

• Dicótico de dígitos, SSW e Dicótico Não Verbal

• Diferença estatisticamente significante em todos os testes

desempenho pior no grupo de disléxicos

• Disléxicos: SPECT (exame funcional de imagem) - 50% com

resultados alterados - hipoperfusão no lobo temporal E

TPA X Dislexia

Sauer et al. (2006):

CoDAS 2013;25(1):39-44

38 crianças (9 -12 anos)

22 com dislexia (6 fem. 16 masc.) - ABD

16 grupo controle (9 fem. 7 masc.)

Testes de PAC e P300

• Testes:

• Fala com ruído,

• Dicótico de dígitos

• Padrão de frequência

Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)

• Pior desempenho dos disléxicos no teste Padrão de frequência

(heterogeneidade nas respostas)

• Pior índice para a OE no teste Dicótico de dígitos

• P300: diferença entre os grupos (valores absolutos de amplitude e

latência), mas esta não foi significativa

Oliveira JC, Murphy CFB, Schochat E (2013)

Silva MG, Sacaloski M. Conhecimento de professores sobre o distúrbio de

processamento auditivo e seus efeitos na

leitura escrita. - 2015 - FMU

• 30 professores de educação infantil

• (8 escola particular, 22 escola pública)

Primeiros sinais: ainda na educação infantil

vocabulário restrito

uso inadequado da gramática

alteração no processamento fonológico

(Neves, Schochat, 2005)

Transtorno de Processamento Auditivo Central

Intervenção

• Terapia fonoaudiológica – melhora da capacidade de percepção dos sons e

tarefas auditivas

• Treino das habilidades auditivas de consciência fonológica (análise e

síntese) associada à leitura

• Uso de tecnologias podem auxiliar o processo de discriminação auditiva

Mas não se pode deixar de lado as associações – significação

REABILITAÇÃO AUDITIVA PARA

ASSIMETRIA INTERAURAL

Melhora das habilidades fonológicas e de leitura

• Um programa de treinamento auditivo eficaz deve ser intensivo,

conter atividades desafiantes ao sistema auditivo e

suficientemente interessante de modo a manter a motivação do

paciente, evitando sua frustração

Sistemas de FM / conectividade

• Aumento da relação sinal/ruído

• Nível de intensidade da voz do professor torna-se mais uniforme

• Maiores informações em freqüências sonoras mais altas.

Intervenção

• Treino de memória operacional

• Treino de atenção seletiva

• Treino de atenção sustentada

• Linguagem

• Resolução de problemas

Estratégias Compensatórias e Acomodação:

• Posição próxima ao professor, distante de portas e janelas

• Certificar-se que a criança esteja atenta antes de iniciar nova instrução

• Checar compreensão

• Solicitação de repetição da informação auditiva

• Ensinar novo vocabulário antes da lição

• Palavras chaves sempre escritas na lousa

Estratégias Compensatórias e Acomodação:

• Figuras e gestos de apoio

• Comandos verbais: um por vez

• Instruções passo-a-passo: enumeradas e com apoio visual

• Realizar intervalos mais frequentes

• Estudo em ambiente silencioso e sem distratores visuais

• Desligar TV, rádio ou computador antes de iniciar uma conversa

• Contato de olho

A avaliação do PA em indivíduos com suspeita ou diagnóstico de

dislexia já se faz necessária baseada na hipótese que um déficit

perceptual auditivo pode agravar os problemas de aprendizagem,

incluindo problemas específicos de leitura e distúrbios de linguagem.

Processamento auditivo e Dislexia

• Para que ocorra sucesso na operação inicial da leitura, deve haver

habilidade linguística para decodificar o sinal escrito, ou seja,

transformar letras em sinais sonoros e vice-versa

• Associar letras e sons correspondentes, organizar, sequencializar e

encadear essa corrente sonora é o caminho percorrido para se

apreender a palavra escrita

Barreto (2009)

Processamento auditivo e Dislexia

Leitura recomendada:

Adultos com lesões cerebrais que

envolvem o SNAC

Desempenho ruim nos testes utilizados para

avaliar o PAC

Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas

Desempenho ruim nos mesmos testes

Boa sensibilidade e especificidade

Confirma-se a entidade

biológica de TPAC

Adultos com lesões cerebrais que

envolvem o SNAC

Desempenho ruim nos testes utilizados para

avaliar o PAC

Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas

Desempenho ruim nos mesmos testes

Boa sensibilidade e especificidade

Confirma-se a entidade

biológica de TPAC

Lógica falha (Moore, 2018)

Lesões cerebrais que envolvem o SNAC

Desempenho ruim nos testes utilizados para

avaliar o PAC

Crianças com dificuldades conhecidas e confirmadas

Desempenho ruim nos mesmos testes

Boa sensibilidade e especificidade

Confirma-se a entidade

biológica de TPAC

(A) Está associado a (B)

E (B) está associado a

(C)

Logo....

(A) Deve estar associado a (C) e vice-versa

Existem muitos outros fatores além das lesões cerebrais

que produzem percepção auditiva prejudicada em

crianças e adultos,

por exemplo, a desatenção

(Moore, 2018)

O desempenho auditivo prejudicado em alguém com um audiograma de tons puros “normal” deve ser decorrente de TPAC?

• Embora isso possa ser real em grande parte dos casos...

• Pelo menos duas outras possibilidades devem ser consideradas:

• 1 – Função coclear: o comprometimento da função das células ciliadas e as

mudanças resultantes na compressão coclear influenciam a sintonia espectral e

temporal, independentemente da sensibilidade a tons puros (Oxenham e Bacon,

2003)

• 2 – Influência top-down na audição: atenção, memória, emoção e aprendizado

Moore, David. (2018). Editorial:

Auditory Processing

Disorder. Ear and Hearing. 39. 1.

“artigos que implícita ou explicitamente supõem que

a APD é uma característica diagnóstica única do

sistema auditivo provavelmente não serão

considerados para publicação”.

1

Iliadou, Chermak, Bamiou, et al. Letter to

the Editor: An Affront to Scientific Inquiry Re: Moore, D. R. (2018) Editorial: Auditory

Processing Disorder, Ear Hear, 39, 617-620. Ear

Hear. 2018 Nov/Dec;39(6):1236-

1242.

2

Keith WJ, Keith RW, Purdy SC. Letter to the Editor:

Comments on the Ear and Hearing Ban on Certain

Auditory Processing Disorder Articles Re: Moore, D. R. (2018) Editorial: Auditory

Processing Disorder, Ear Hear, 39, 617-620. Ear Hear. 2018 Nov/Dec;39(6):1242-1243.

3

NeuroReport 2012, Vol 23 No 1

4

• Percepção prejudicada de consoantes: fraca

codificação subcortical do tempo de fala e

harmônicos

• Prejuízos na codificação neural de elementos

cruciais para a diferenciação de consoantes,

como frequências de formantes (refletidas na

estrutura fina da fala), podem contribuir para

o deficit de habilidades fonológicas

Encoding of speech harmonics and reading (Hornickel et al., 2012)

5

• Leitores com dificuldade têm respostas auditivas do tronco encefálico significativamente mais variável

à fala do que os bons leitores

100 crianças

6–13 anos

≈ 9.7 anos

42 fem

Audição normal

Sem distúrbios neurológicos

QI ≥ 75

The Hearing Journal Hearing Matters SEPTEMBER 2013 Vol. 66 • No. 9

6

Kraus & Anderson, 2013

• Prejuízos de aprendizagem decorrentes de déficits em linguagem:

• Se uma criança não está fazendo conexões de som-significado na linguagem, a

representação automática e eficiente

do som pelo sistema auditivo não se desenvolverá

7

• Crianças com dificuldade de leitura: funções do sistema nervoso auditivo

menos estáveis do que os bons leitores

• A relação não é mediada por fatores como idade, sexo, atenção, QI e status

socioeconômico.

Hornickel and Kraus • Response Consistency as a Marker of Dyslexia (2013)

2017

8

A dificuldade no processamento auditivo dos sons da fala pode comprometer a

construção das representações fonológicas, que por sua vez, prejudica o

estabelecimento da relação grafofônica

Por outro lado, a alteração perceptual auditiva por si só seria capaz de

comprometer as habilidades fonológicas a ponto de originar um quadro de

dislexia?

A alteração no processamento auditivo por si só não seria suficiente para causar

a dislexia, mas pode comprometer a construção das representações fonológicas

Dislexia e Alterações Perceptuais Auditivas

• A dislexia é multifatorial

• Indivíduos com déficits perceptuais auditivos e déficits nas habilidades

fonológicas podem apresentar dificuldade em construir representações mentais

dos sons da fala, que potencializa a dificuldade na reflexão sobre estes sons mal

representados

• Na dislexia não há um déficit puramente linguístico (teoria fonológica), tampouco

causado diretamente pela alteração perceptual auditiva (teoria do déficit auditivo)

• Ambos os fatores interagem e são indissociáveis na explicação da sintomatologia

observada no transtorno de leitura e escrita

• Mas, capacidades linguísticas bem desenvolvidas podem ajudar a superar possíveis

efeitos deletérios da alteração no processamento auditivo na percepção de fala e na

construção das representações fonológicas

• Crianças com dislexia: dificuldade de lateralidade corporal

REV NEUROL 2005; 41 (4): 198-205

9

• Problemas de lateralidade auditiva se fundamentam em alterações estruturais do lobo

temporal, giro da ínsula, união frontotemporal, plano temporal, tálamo, etc

Garcia et al., 2005

O teste de Dígitos Dicóticos mostrou-se útil

para evidenciar a lateralidade auditiva mista e o

predomínio da orelha esquerda relacionados à

dislexia

• Dislexia: problemas de especialização hemisférica (Witelson, Rabinovitch

1972)

• Transtornos de linguagem ou dislexia: deficiência na preferência para OD

em testes dicóticos

Dislexia e Lateralidade

• Em crianças com dislexia pode haver um déficit na inibição do hemisfério

direito durante o processamento linguístico (menor lateralização)

• Alguns trabalhos mostraram ausência de VOD livre na dislexia (Hugdahl et al.,

1995), outros não (Heiervang et al., 2000; Hugdahl et al., 2003; Brunswick , Rippon, 1994).

Dislexia e Lateralidade

LANGUAGE, SPEECH, AND HEARING SERVICES 246 IN SCHOOLS • Vol. 42 • 246–264 • July 2011 * American Speech-Language-Hearing Association

10

• Revisão sistemática 25 estudos

• Não há evidências convincentes de que o treinamento auditivo em cabine

melhoraria o desempenho acadêmico de escolares diagnosticados com TPAC ou com

dist. de linguagem

• Maior sucesso: Intervenções auditivas e de linguagem

FUNCIONALIDADE

Fey et al., 2011: APD and Auditory Interventions

• Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):310-4

11

RESULTADOS

(D’Mello & Gabrieli, 2018)

12

13

ana_bruner@yahoo.com.br