Problema Câncer : Desafios do presente e do futuro

Agosto -2013

Jurema Telles de Oliveira Lima

IMIP – Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP

Considerações :

O ginecologista

As vezes o único médico Presença em momentos cruciais da vida

da mulher.... Encontros periódicos Relação de confiança Hábitos de vida Possibilidade de ação de prevenção

primária e secundária

Exercício físicoControle obesidadeAmamentaçãoCirurgia redutora de risco em pacientes de alto risco Estímulo ovariano constante Vacina HPVTto lesões precursoras

Preventivo Mamografia

Exame físico por profissional de saúde

Acesso e continuidade

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

CONTROLE DE ENDOMETRIOSE ESTIMULO A AMAMENTAÇÃO DIREITO REPRODUTIVO :

TTO DE FERTILIDADE E INFERTILIDADE EXAMES PERIODICOS/IDENTIFICAÇÃO DE

CONDIÇÕES PRECUSSORAS CONTROLE DA OBESIDADE PRÁTICA DE EXERCÍCIO /PADRAO

ALIMENTAR CONTROLE DAS COMORBIDADES Vacina IDENTIFICAÇÃO DA” PCTE DE RISCO”

A DETECÇÃO PRECOCE

Premissa: quanto mais cedo diagnosticado o câncer, maiores as chances de cura, a sobrevida e a qualidade de vida do paciente, além de mais favoráveis a relação efetividade/custo.

O objetivo é a detecção de lesões pré-cancerígenas ou do câncer quando ainda localizado no órgão de origem, sem invasão de tecidos vizinhos ou outras estruturas.

OMS 2007

PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER

Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente

simples, de fácil aplicação, seguro, não invasivo, com sensibilidade e especificidade

comprovadas, boa relaçãoEfetividade/custo e boa aceitação pela população e

pela comunidade científica; Fase pré-clínica detectável e possibilidade de

cura quando tratado nesta fase; Disponibilidade de serviço de diagnóstico e

tratamento para a população; Tratamento que intervenha favoravelmente no

curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida;

Continuidade do programa.OMS 2007

Tempo de mudanças e ações

Envelhecimento populacional

OMS

40% das mortes podem ser evitadas com o acesso ao tratamento adequado

The Lifetime Probability of Developing Cancer for Women, 2007-2009*

Trends in Five-year Relative Cancer Survival Rates (%), 1975-2008

Five-year Relative Cancer Survival Rates (%) by Race, 2002-2008

Estimated New Cancer Cases* in the US in 2013

________

________

__________

+ 38 %

Cancer Incidence Rates* Among Men, US, 1975-2009

Cancer Incidence Rates* Among Women, US, 1975-2009

Cancer Incidence Rates* by Sex, US, 1975-2009

Cancer Incidence Rates* by Sex and Race, US,1975-2009

Estimated Cancer Deaths in the US in 2013

________

__________

__________

+ 23 %

Cancer Death Rates* by Sex, US, 1975-2009

Cancer Death Rates* by Sex and Race, US, 1975-2009

Cancer Death Rates* Among Men, US,1930-2009

Cancer Death Rates* Among Women, US,1930-2009

Total Number of Cancer Deaths Averted from 1991 to 2009 in Men and 1992 to 2009 in Women

Século XXI

Trends in Tobacco Use and Lung Cancer Death Rates* in the US

Trends in Cigarette Smoking, Adults 18 and Older, US, 1965-2011

Trends in Overweight* Prevalence (%), Adults 18 and Older, US, 1992-2010

Consumption of Three or More Vegetable Servings by Educational Attainment, Adults 25 and Older, US, 2011

Consumption of Two or More Fruit Servings by Educational Attainment, Adults 25 and Older, US, 2011

Prevalence of Leisure-time Inactivity* by Educational Attainment,

Adults 25 and Older, US, 2011

Trends in Obesity* Prevalence among Children, US, 1971-2010

Trends in Prevalence of High School Students Attending PE Class Daily, US, 1991-2011

Trends in Pap Test Prevalence* by Health Insurance Status, US, 2000-2010

Cervical Cancer Screening Guidelines

Natural History of HPV Infection and Cervical Cancer.

Runowicz CD. N Engl J Med 2007;357:1650-1653.

Breast Cancer Screening Guidelines

Guidelines for Breast-Cancer Screening.

Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.

Relative Risk of Death from Breast Cancer, Number Needed to Invite to Screening, and Rates of False Positive and False Negative Results, According to Age.

Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.

Risk Factors for Breast Cancer.

Warner E. N Engl J Med 2011;365:1025-1032.

Use of Screening Mammography and Incidence of Stage-Specific Breast Cancer in the United States, 1976–2008.

Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.

INCIDÊNCIA - 2012/2013

Estimativas- INCA/MS

________________________________

________________________________

42,6%

Mortalidade proporcional

Brasil:Taxa de mortalidade 1981-2011

Taxa de mortalidade – colo uterino -NE

Taxa de mortalidade – câncer de mama -Brasil

Taxa de mortalidade – câncer de Mama - NE

Ciclo da vida

IDADE DE APRESENTAÇÃO Câncer ginecológico EUA 2008

SEER ,2010

Tumores ginecológicos .Casos por 100.000 x idade de apresentação

SOBREVIDA -Câncer ginecológico eua 2008

SEER ,2010

MUTAÇÃO KRAS ,PTENgenes supressoressupreexpressão de genes( P 53,HER-2)instabilidade de microsatélites ALTERAÇÕES GENÉTICA SADQUIRIDAS

Adesão Invasão

Câncer de colo uterino

Vários alvos moleculares

VEGFR, VEGF, EGFR, E6HPV16 e 18, BCL2, p53, PDGFRA, NOTCH1, PIK3CA, cHENT , AKT

Tto padrão desde 1999: Qtan e RXT 20-70%

Estudos positivos Erlotinibe Bevacizumabe

PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER –OVÁRIO

Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente

simples, de fácil aplicação, seguro,não invasivo, com sensibilidade e especificidade comprovadas, boa relaçãoefetividade\custo e boa aceitação pela população e pela comunidade científica;

Fase pré-clínica detectável e possibilidade de cura quando tratado nesta fase;

Disponibilidade de serviço de diagnóstico e tratamento para a população;

Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida;

Continuidade do programa. ;

Câncer de ovário 15.000 óbitos /ano no EUA 70% em estágios avançados Historicamente chamado de "assassino

silencioso" Goff, BA, Muntz, HG. Screening and early diagnosis of ovarian cancer. Women's

Health in Primary Care 2005; 8:262.

MAS os sintomas ocorrem mesmo em estágios iniciais de câncer de ovário,

Ovarian cancer: the neglected diagnosis.Yawn BP; Barrette BA; Wollan PCMayo Clin Proc. 2004 Oct;79(10):1277-82

Symptoms of ovarian cancer.Olson SH; Mignone L; Nakraseive C; Caputo TA; Barakat RR; Harlap S Obstet Gynecol 2001 Aug;98(2):212-

A identificação precoce de mulheres sintomáticas tornou-se uma meta da atual abordagem a esta doença.

Sintomas inespecíficos – mas que levam a cuidados médicos.

uma janela de oportunidade

Freqüência dos primeiros sintomas em mulheres com câncer de ovário

Dor abdominal 77% Distúrbio gastrointestinal 70% Dor 58% Sintomas constitucionais 50% Queixas urinárias 34% Dor pélvica 26%

Adaptado from Goff,BA, Mandel ,BA, HG, Melacon cancer 2000; 89:2068

sintomas de reconhecimento

aumento do volume abdominal• dor pélvica ou abdominal •rápida sensação de plenitude ou empachamento • Os sintomas urinários (de urgência ou freqüência) os sintomas são persistentes e representam uma alteração do normal para os seus corpos.

A freqüência e / ou número de tais sintomas são fatores fundamentais para o diagnóstico de câncer de ovário

. Goff, BA, Mandel, L, Muntz, HG, Melancon, CH. Ovarian carcinoma diagnosis: results of a national ovarian cancer survey. Cancer 2000; 89:2068-75. nivel de evidencia c.

As mulheres que têm esses sintomas quase diariamente por mais de algumas semanas deverá consultar o seu médico, de preferência um ginecologista.

A avaliação médica pode levar à detecção o mais cedo possível da doença. O diagnóstico precoce estágio está associado a um melhor prognóstico.

são significativos se ocorrem mais de 12 vezes por mês. Follow-up para um índice positivo incluir as medidas padrão para

avaliar uma mulher com suspeita de câncer de ovário: avaliação de fatores de risco, concentração sérica de CA125, imagem pélvica e encaminhamento possível para um oncologista ginecológica.

The temporal stability of the Symptom Index among women at high-risk for ovarian cancer.Lowe KA; Andersen MR; Urban N; Paley P; Dresher CW; Goff BA Gynecol Oncol. 2009 Aug;114(2):225-30. Epub 2009 May 7.

2007,Gynecologic Cancer Foundation (www.wcn.org).

Resultados:

A combinação de qualquer um ou índice de sintomas mais CA 125 positivo identificou 89 % dos cânceres do ovário neste grupo.

Os autores propõem que a constatação de um índice de positivo com elevação do CA 125 em pacientes de alto risco deve conduzir a um exame de ultra-som.

The temporal stability of the Symptom Index among women at high-risk for ovarian cancer.Lowe KA; Andersen MR; Urban N; Paley P; Dresher CW; Goff BA Gynecol Oncol. 2009 Aug;114(2):225-30. Epub 2009 May 7.

FATORES DE RISCO Idade

60% 45- 75 anos Obesidade IMC > 30

kg/m2 OR 1,3 ic 95%

Nuliparidade Menarca

precoce ,menopausa tardia Tabagismo

-SUBTIPO MUCINOSO ( RR 2,1 IC 95%)

ENDOMETRIOSE CELS CLARAS 35%

CASOS 19% TU ENDOMETRIOIDES 2,5 % DOS CASOS PODE

TRANSFORMA-SE HISTÓRIA FAMILIAR

4-5% A CADA FAMILIAR SÍNDROMES

GENÉTICAS 10 – 15% CASOS RISCO 25- 50% DE

DESENVOLVER DURANTE A VIDA

FATORES PROTETORES

GESTAÇÃO CADA GESTAÇÃO REDUZ 10% RISCO DE

DESENVOLVIMENTO CA CANCER J CLIN 49:297 -320 ,1999

CONTRACEPTIVOS ORAIS (ACO) RR 0,73 IC 95% (0,70-0,76) REDUÇÃO DE 20 % A CADA 5 ANOS , EFEITO DURADOURO

LANCET 371:303-14,2008

LIGADURA TUBÁRIA E HISTERECTOMIA REDUÇÃO DE 1/3 DE RISCO GYNECOL

ONCOLOGY 97:318-22,2005

REDUÇÃO DE 60% ( CHANCE 0,39) EM MULHERES PORTADORES DE MUTAÇÃO DE BRCA 1 E SE FEZ USO DE ACO ANTERIOR ( CHANCE 0,28)

LANCET 357:1467-70 ,2001

CÂNCER DE OVÁRIO :ESTADIAMENTO E SOBREVIDA

Câncer de ovário est I

Grau histológico todos os estágios

SOBREVIDA Câncer DE Ovário volume tumoral residual

PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO PRECOCE DO CÂNCER -ENDOMÉTRIO

Morbimortalidade elevada; História natural bem conhecida; Teste ou exame para detecção relativamente simples,

de fácil aplicação, seguro,não invasivo, com sensibilidade e especificidade comprovadas, boa relaçãoefetividade/custo e boa aceitação pela população e pela comunidade científica;

Fase pré-clínica detectável e possibilidade de cura quando tratado nesta fase;

Disponibilidade de serviço de diagnóstico e tratamento para a população;

Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doença em sua fase clínica, garantindo maior sobrevida

e melhor qualidade de vida; Continuidade do programa.

Tumor de endométrio

O mais freqüente tumor ginecológico nos EUA 40.000 casos novo/ano e 7400 óbitos.

Mais comuns na pós –menopausa 5% em pctes com menos de 40 anos 90% epiteliais ( 75 a 85%

adenocarcinoma endometrióide) Sintomas precoces 2 tipos distintos :PATOGÊNESE ,

HISTOLOGIA E COMPORTAMENTO CLÍNICO E BIOLÓGICO

TIPO 1 TIPO2 HISTÓRIA DE ESTIMULO

ESTROGÊNICO PROLONGADO 80-85% CASOS ADENOCARCINOMA

ENDOMETRIODES FREQUENTEMENTE

PRECEDIDOS DE LESÕES PRÉ-MALIGNAS-(EIN, HIPERPLASIA ATIPICA )

BOA RESPOSTA AO PROGESTÁGENO

OBESIDADE MUTAÇÕES GENETICAS MAIS

COMUNS

NÃO DEPENDENTES DO ESTRÓGENO

15-20% ADENOCARCINOMA

SEROSO E DE CÉLS CLARAS

CARCINOMA IN SITU MAIS TARDIAMENTE PARDAS ,MULTIPERAS PIOR PROGNÓSTICO RESPONSÁVEL 40%

ÓBITOS

Fatores de risco

Os fatores mais conhecidos são relacionados aos tumores do tipo I

Idade História familiar 2 RR DM (3,3 RR) estimulo estrogênico prolongado (2 A

12%) Síndrome de Lynch

Câncer de endométrio

Não há consenso do rastreamento na população que não seja de alto risco,

Único estudo japones que foi positivo American cancer society não recomenda

Us/Histeroscopia

Uso de tamoxifeno

Dados limitados sugerem o beneficio da realização do US como rastreamento

Falsos positivos História natural do tumor A pronta investigação de sangramento

genital é a melhor opção para este grupo

Quais são os riscos de câncer associados a uma alteração do gene?Quem deve ter o teste genético?Quais são os possíveis resultados dos testes genéticos?O que significam os resultados?Quais são os limites dos testes genéticos?Quais são os potenciais benefícios dos testes genéticos?Quais são os riscos potenciais dos testes genéticos?O que precisa ser feito antes do teste?Quais são as opções para reduzir o risco de câncer se o teste for positivo?

Avaliação genética

Genetic Testing   Cancer.Net Editorial Board www.asco.org

Hereditary Cancer Syndromes

Cancer Types in Which Hereditary Syndromes Are Common

Hereditary breast or ovarian cancer BRCA1, BRCA2 Breast, ovary

Hereditary colorectal cancer HNPCC, MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH6 Colon, endometrium, other GI tract, ovary

Familial adenomatous polyposis APC Colonic polyps and cancers

Familial melanoma CMM1, CMM2, CDK4, CDKN2 (p16) Melanoma

Rare Hereditary Cancer Syndromes

Li-Fraumeni syndrome TP53 Sarcomas, leukemias, breast, brain, and others

Wilm's tumor WT1 Kidney

von Hippel-Lindau VHL Kidney and others

Neurofibromatosis NF1, NF2 Neurofibromas

Retinoblastoma Rb Retinoblastoma, sarcomas

Multiple-endocrine neoplasia 1 MEN1Thyroid, adrenal, pancreas, pituitary, parathyroid

Multiple-endocrine neoplasia 2 ret* Thyroid, adrenal, parathyroid

Hereditary papillary renal cancer met* Papillary kidney

Origens do dano genético em cânceres humanos

DANO GENÉTICO EXEMPLOS

Hereditários

Genes com alta penetrância BRCA1, BRCA2, MLH1, MSH2

Genes com baixa penetrância

APC I1307K in colorectal cancer

Exogenous Carcinogens

Ultraviolet radiation TP53 and other genes in skin cancer

Tobacco K-ras and TP53 in lung cancer

Endogenous DNA Damage

Cytosine methylation and deamination TP53 in ovarian and other cancers

Hydrolysis Various genes

Spontaneous errors in DNA synthesis Various genes

Oxidative stress with free radical damage Various genes

Síndrome de Linch

Autossômica dominante Rara (2,7 – 3,8% população) Aumento de 80 % de risco de

desenvolver câncer cólon retal ,60% para o tumor cerebral

risco de câncer de ovário que é de 3 a 14 por cento (em comparação com 1,5 por cento na população geral)

TUMOR DE ENDOMÉTRIO 29 x 1,8 RR Idade de apresentação mais precoce,

SUGESTÃO DE SEGUIMENTO S. LINCH

Exame intervalo Idade de início

Colonoscopia 1-2 anos 20-25

USG transvaginal anual25-35

USG abdominal anual 25-35

USG pélvico anual 25-35 EDA 1-3 anos 25-

35 CA 125 anual 25-

35 Urina I + citologia anual 25-35 Teste genético:Pesquisa de Instabilidade

Microssatélite, MLH1 ,MSH2.FONTE: J OBST GYNECOLOG RES 30 ,287-92,2004

Critérios de Amsterdã I e II:

Três membros da mesma família com câncer colorretal;

Duas gerações sucessivas são acometidas;

Um dos indivíduos com câncer deve ser parente em 1º grau dos outros dois que apresentaram câncer;

  Um dos indivíduos com câncer deve ter menos de 50 anos ao diagnóstico;

Deve-se excluir o diagnóstico de Polipose Adenomatosa Familiar

considerando-se além dos tumores de intestino grosso os seguintes tumores: câncer de endométrio, pelve renal e ureter e intestino delgado.

vitamina D

exerce ações diretas ou indiretas em mais de 200 genes envolvidos na regulação do ciclo celular

diferenciação apoptose angiogênese, promovendo ou

inibindo a proliferação de células normais ou neoplásicas

Bouillon R, Eelen G, Verlinden L, mathieu C, Carmeliet G, VerstuyfA. Vitamin D and cancer. J steroid Biochem mol Biol. 20

Bouillon R, Eelen G, Verlinden L, mathieu C, Carmeliet G, VerstuyfA. Vitamin D and cancer. J steroid Biochem mol Biol. 2006;102(1-5):156-6206;102(1-5):156-62

Figure 2

Source: The Lancet Oncology 2012; 13:887-896 (DOI:10.1016/S1470-2045(12)70261-9)

Terms and Conditions

Câncer e gravidez

Figure 3

Source: The Lancet Oncology 2012; 13:887-896 (DOI:10.1016/S1470-2045(12)70261-9)

Terms and Conditions

Conclusão:

Problema de saúde pública

Crescente Janela de

oportunidade Importância do

ginecologista

Obrigada!!

Luzes do mundo...

jurema@imip.org.br