CÂNCER DE COLO UTERINO E MAMA

PREVENÇÃO PRIMÁRIAPREVENÇÃO SECUNDÁRIA

PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA

Que aspectos da prevenção?

• Valorizar o que realmente pode proteger sem trazer danos maiores.

• Evitar as condutas mal embasadas.

• Esclarecer balanceamento pró e contra cada alternativa no apoio às decisões clínicas.

Esclarecendo os termos

• Prevenção primária: o que pode remover fatores de risco e evitar a doença.

• Prevenção secundária: diagnóstico precoce (com ou sem rastreamentos), intervenções que limitem ou impeçam progressão de doença.

• Prevenção quarternária: evitar condutas sanitárias ou médicas excessivas e/ou danosas.

Começando pela secundária, mais badalada nos protocolos!

Criterios para um programa de rastreamento

• Devem ser problemas de saude publica, levando em conta magnitude, transcendencia e vulnerabilidade;

• A história natural do problema deve ser bem conhecida; • O beneficio da detecção e do tratamento precoce deve

ser maior do que se a condição fosse tratada no momento de diagnóstico clínico;

• Os exames que detectam a condição assintomática devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;

• O custo do rastreamento e tratamento deve ser razoável; • O rastreamento deve ser continuo e sistemático.

CAB 29/MS-DAB

História conhecida?

• Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75% dos casos de câncer da mama (Snedeker, 2006).

• A explicação está no fato de existir uma interação entre os fatores clássicos com a provável exposição a fatores ambientais (incluindo aspectos nutricionais e do trabalho), uso de cosméticos e produtos domisanitários.

• Estudo epidemiológico conduzido na Suécia, na Finlândia e na Dinamarca, em 2000, concluiu que 73% dos cânceres da mama se relacionam a fatores ambientais (Lichtenstein et al., 2000).

Mama: em parte, conhecida.

• Obesidade;• Sedentarismo;• Uso de álcool, mesmo moderado;• Uso precoce, prolongado e em doses elevadas

de estrógenos (provavelmente);• Características genéticas.

Em parte conhecida.

Diretrizes para a vigilância do câncer relacionado ao trabalho. INCA, 2012.

GENÉTICA +

E colo uterino?

• Multiparidade (cinco ou mais). • Uso de estrogenos por mais de 5 anos, inclusive ACO. • Ter relações sexuais com homem promíscuo. • Coinfecção por C. trachomatis ou herpes simples tipo

2. • Pobreza. • Deficit de micronutrientes. • Tabagismo. • “Sexarca”precoce. • Não utilizar preservativos. • Prostituição, drogadição, etilismo, SIDA. AMF 2013;9(4):201-207

MAGNITUDE?

VULNERABILIDADE?

• Significa que a doença e/ou a morte que ela traz podem ser evitadas se INTERVENÇÃO (diagnóstica, preventiva ou terapeutica) ocorrer e desencadear a sequencia de procedimentos disponíveis.

(não basta o problema ser importante e frequente: a solução tem de dar conta)

• Depois veremos se isso ocorre para o colo do utero e as mamas.

Vulneráveis a rastreamento?

• Rastrear pode dar falsa segurança para pessoas com teste negativo, mas tem o problema(falso-negativos);

• pode desencadear exames invasivos na sequencia;• podem haver teste positivo sem o problema (falso-

positivos);• pode gerar tratamento para alterações limítrofes

(sobrediagnóstico);• pode gerar ansiedade em quem necessite de exames

confirmatórios. CAB 29_MS-DAB

Refletindo

• Os profissionais de saude precisam estar cientes de que os beneficios de rastrear ocorrem somente para um numero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior.

• Cada participante de um programa de rastreamento tem risco de sofrer danos.

OU SEJA:

Exemplo de Rastreamento Inadequado

• PSA procurando câncer de próstata• seguindo 18 mil homens por 7 anos• com 4 ng/dL , sens=20,3% e esp=93,8%.• Ou seja, falsa segurança com teste (-)• com 2 ng/dL, sens=52,6% e esp=72,5% • Ou seja, >¼ de falsos+, com muitas biópsias

iatrogenicas sem qualquer beneficio.

CAB 29_MS-DAB

E tem a prevalencia…

• Sensibilidade=proporção de resultados positivos entre todos que tem a doença. (DT)

• VPP=proporção de doença entre todos que tem resultado positivo. (DP)

• Especificidade=proporção de resultado negativo entre todos os sãos. (DT)

• VPN=proporção de sãos entre todos com resultado negativo. (DP)

DT=depende da capacidade do teste DP=depende da prevalencia da doença

E há os fatores humanos…

• No ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), um comite de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3.

• A divergencia interobservadores é muito conhecida na clínica diária. Como na otoscopia, por exemplo.

• Rastreamento requer padronização da qualidade dos testes e monitoramento constante.

CAB 29_MS-DAB

Ih, e tem os vieses!

• Viés de tempo de antecipação

• Viés de tempo de duração

• Viés de sobrediagnóstico

Viés de tempo de antecipação

Não são 2a a mais de vida. São + 2a sabendo que tem Câncer.

Viés de tempo de duraçãoMesmo na ausencia de terapia, a coorte identificada pelo rastreamento terá melhor prognóstico.

Viés de sobrediagnósticoCasos na população antes da introdução de um programa de rastreamento.

Casos na população após a introdução do programa de rastreamento.

Ou seja• A incidencia é oito casos por 100.000 habitantes, em outras

palavras, aumentou-se a incidencia da doença. Desses oito casos, temos que:

• existem cinco detectados pelo rastreamento; • existem tres diagnosticados pela apresentação clínica. • a taxa de mortalidade é de dois por 100.000, exatamente a mesma; • a sobrevida nos casos rastreados é de cinco em cinco casos, ou

seja, de 100%, o que é bastante impressionante; • a sobrevida total dos casos é de seis em oito (75%), ou seja,

aparentemente melhorou com a intervenção; • todas as mortes ocorreram nos casos que não foram detectáveis

pelo rastreamento.

Termos sem pré-julgamentos

• Localizado, e não “precoce”.• Assintomático, e não “pré-sintomático”.

• Diante de uma alteração histológica localizada, é quase sempre impossível determinar se irá tornar-se agressiva.

• Considerar o contrário por “zelo” gera decisões que levam à iatrogenia em escala populacional continua.

Vejamos a P2 da mama

USTFPS (2009)

• “Para rastreamento bianual com mamografia, há moderada certeza de que há beneficios moderados"

Mas como assim?

Vejamos a P2 do colo uterino

Papanicolaou

• Efetividade em reduzir morbimortalidade por Ca do colo do utero SUPOSTA por duas fontes*:– redução da incidencia em alguns países após

programas de rastreamento– estudos caso-controle indicam >risco de Ca em

quem nunca se submeteu ao exame

Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(8): 485-92

Se respeitam os 3 anos?

• Dos 12 milhões de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhões de mulheres (aproximadamente 80% da população-alvo do programa), mais da metade é repetição desnecessária, ou seja, realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa.

CAB 29. Rastreamento. 2010.

Basta aumentar a oferta?• “…ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca

de 11 milhões de exames citopatológicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanços em nível da atenção primária e de todo SUS, reduzir a mortalidade por câncer do colo do utero no Brasil ainda é um desafio a ser vencido.”

• No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda.• A questão é: qual a estratégia para reduzir o n

das que NUNCA receberam o teste?Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do utero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.

Estratégia oficial• Recrutamento da população-alvo, idealmente por meio de um

sistema de informação de base populacional. • Adoção de recomendações baseadas em evidencias cientificas,

que inclui definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos.

• Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. • Garantia da abordagem necessária para as mulheres com

exames alterados. • Educação e comunicação. • Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos

os níveis do cuidado. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do utero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.

Exame citopatológico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalencia, foco e fatores associados à sua não realização. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 103-11.

COMO CHEGAR NELAS NA SUA COMUNIDADE?

30 minutos em grupo

Há alternativas?

www.jhpiego.org

• A “Abordagem da Visita Única”, proposta por Jhpiego, é uma alternativa ao modelo baseado na citologia de cervix. Envolve inspeção visual do colo seguido de tratamento imediato com crioterapia quando indicado.

• Enfrenta dificuldades ao acesso e perda de oportunidades em contextos carentes.

• Voces pensam em outras alternativas?

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

ATIVIDADE FÍSICA E MAMA

O population attributable fraction (PAF) é uma medida para estimar o efeito de um fator de risco na incidencia de uma doença.

www.thelancet.com Vol 380 July 21, 2012

Pré-menopausa (Casos-Controles)

Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007

Em revisões de estudos de coorte

• A recomendação gerada é de ao menos 30min 2/2d.

• Para cada +2h semanais que a mulher gasta com atividades fisica de intensidade moderada ou vigorosa, mesmo se for doméstica, o risco de câncer de mama cai +5%.

Monninkhfo EM et al. Physical Activity and Breasth Cancer: A Systematic Review. Epidemiology. 2007;18(1):137-57.

Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2013 Feb;137(3):869-82

Então…

• Atividade fisica moderada 30’ 2/2d reduz morbimortalidade (mesmo se for em “pedaços” de 10’). Abaixo, é sedentarismo.

• Mas…algo é efetivo para promover atividade fisica?

Revista Brasileira de Atividade Física & Saude • Volume 13, Numero 1, 2008

EFETIVIDADE DE UMA INTERVENÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADULTOS ATENDIDOS PELA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: PROGRAMA AÇÃO E SAÚDE FLORIPA

Como foi?(Pedagogia da Problematização)

Etapas d

E na sua realidade?

• O QUE FUNCIONARIA?

• 30 minutos em grupo

ALIMENTAÇÃO

Mama e alimentos

Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007

Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007

CERVIX (cenoura!)

Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007

E AS VACINAS NA P1?

O que se sabe sobre a Gardesil?

• NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo 16= 74. Para o subtipo 18=160. Os outros 2 subtipos causam verrugas.

• Para prevenir NIC1=46. Para NIC2=196. Para NIC3=250. Para Ca in situ=545. Para câncer=∞, pois não houve nenhum nos 2 grupos.

• NIC1 costuma regredir por si. NIC2, em 40%.• Testado em mulheres de 24-45a. Sem teste de

NIC em meninas <14a, só dosaram anticorpos.• Não há dados sobre duração >6a da proteção.

O que mais?

• Sem proteção a já contaminadas.• O efeito ecológico de “ninho vazio”para outras

cepas oncogenicas não foi estudado. São 15 essas cepas, e a vacina age contra 2.

• O efeito sobre o comportamento sexual desprotegido pode ser nocivo?

• Seus paraefeitos começam a se demonstrar, e já há indenizações judiciais.

• Sem dados sobre reduzir mortalidade (talvez nos próximos 25 anos...)

Mais?

• Não há beneficios comprovados a meninos ou homens.

• Aumenta a taxa de abortamentos.

Vacuna contra el virus del papiloma humano: ciencia y ficcion. Gervas J, 2009

AMF 2013;9(4):201-207

AMF 2013;9(4):201-207.

Conflitos de Interesses• Marc Steben, quadrivalent vaccine investigator: “Dr. Steben, consulting

fees, advisory board fees, and lecture fees from Digene, Merck Frosst, GlaxoSmithKline, and Roche Diagnostics and grant support from Merck Frosst and GlaxoSmithKline.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491420

• Joakim Dillner, quadrivalent vaccine investigator: “J. Dillner has received consultancy fees, lecture fees, and research grants from Merck and Co, Inc, and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221

• Andreas Kaufmann: “A. M. Kaufmann is a member of the Advisory/Expert Board at GlaxoSmithKline Biologicals and Gen-Probe. He received travel grant honoraria from GlaxoSmithKline Biologicals and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.hu.ufsc.br/projeto_hpv/HPV%20vaccination%20against%20cervical%20cancer%20in%20 women%20above%2025%20years%20of%20age.pdf

Mexendo na vida

AMF 2013;9(4):201-207.

N de parceiros

Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.

Condom protege do HPV?

J Infect Dis. 2012 April 15; 205(8): 1287–1293.

O quanto protege?

Condom Use and the Risk of Genital Human Papillomavirus Infection in Young Women. N Engl J Med 2006; 354:2645-2654June 22, 2006

Mesmo?

Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.

O que funciona pró-condom?

A systematic review of randomised controlled trials of interventions promoting effective condom use. J Epidemiol Community Health. 2011 Feb;65(2):100-10.

• “Os resultados são geralmente consistentes com modestos beneficios, mas há um considerável potencial para vieses devido à pobre qualidade dos estudos. O potencial viés de relato seletivo de resultados é considerável devido à baixa proporção de estudos que usem os mesmos desfechos. À despeito da importância em saude publica de aumentar uso de condom, há pouca evidencia sobre a efetividade de intervenções que o promovam.”

Notaram alguma convergencia no rumo da promoção da saude?

+ Anos de vida com AF

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• Comam cenoura (etc).• Cultivem os relacionamentos e se protejam

neles.• Caminhem ao menos 30 min, dia sim, dia não.• Evitem ganhar peso.• Não se exponham a produtos nocivos (e exijam

proteção dos patrões e governos).

Ou seja

TEM ALGUÉM PARA QUEM NÃO RECOMENDARIAS ESSAS MEDIDAS?

MUITO OBRIGADO !

• Eno Dias de Castro Filho• enofilho@uol.com.br• médico de família e comunidade da US Barão

de Bagé há 16 anos e docente Escola GHC• mestrado em educação• doutorado em epidemiologia• atual coordenador do Depto Educação

Permanente da SBMFC