Prescrio Farmacutica 3 - Atualizado 4

7/24/2019 Prescrio Farmacutica 3 - Atualizado 4

http://slidepdf.com/reader/full/prescrio-farmacutica-3-atualizado-4 1/163

Profa. Msc. Caroly Mendonça Zanella Cardoso

Faculdades Oswaldo Cruz

Coordenadora da Comissão de Plantas Medicinais e Fitoterápicos do

Prof. Dr.

Marques

(Anhanguera

UNIBAN)

Mestrado Profissional em Farmácia

Profa. Dra. Nilsa Sumie Yamashita Wadt

Faculdades Oswaldo Cruz

UNINOVE

PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA

É NECESSÁRIO ENTENDERMOS O QUE É A PRESCRIÇÃO

FARMACÊUTICA PARA PODERMOS ATENDER APOPULAÇÃO DE FORMA PROFISSIONAL E CONSCIENTE

Resolução CFF 586/2013

• Em 26 de Setembro de 2013, o Conselho Federal deFarmácia publicou a Resolução nº 586, de 29 de Agostode 2013, a qual regulamenta a prescrição farmacêutica edá outras previdências.

Prescrição Farmacêutica

• Ato pelo qual o farmacêutico seleciona e

documentaterapias farmacológicas, não farmacológicas e outras

intervenções relativas ao cuidado a saúde do paciente,visando a promoção, proteção e recuperação da saúde,e a prevenção de doenças e de outros problemas desaúde.

Resolução CFF 586/2013

• A Resolução prevê dois tipos possíveis de prescriçãofarmacêutica:

a) Medicamentos e outros produtos com finalidadeterapêutica isentos de prescrição médica, no caso depatologias que não necessitam de diagnóstico prévio;

b) Medicamentos tarjados, porém neste caso, existem

alguns requisitos.

• O ato da prescrição farmacêutica poderá ocorrer emdiferentes estabelecimentos farmacêuticos, consultórios,serviços e níveis de atenção à saúde, desde que

respeitado o princípio da confidencialidade e aprivacidade do paciente no atendimento.

O ato da prescrição farmacêutica constitui prerrogativado farmacêutico legalmente habilitado e registrado noCRF se sua jurisdição.

Fonte: Resolução CFF 586/2013

O que são MIPs?• Segundo o Ministério da Saúde, são “aqueles cuja

dispensação não requerem autorização, ou seja,receita expedida por profissional”.

• Sinonímia:

- Medicamentos de venda livre- OTC (sigla inglesa de “over the counter”, cujatradução literal é: sobre o balcão

O QUE PODE SER PRESCRITO?

O farmacêutico poderá prescrever medicamentos e outrosprodutos com finalidade terapêutica, cuja dispensaçãonão exija prescrição médica, incluindo:

• Medicamentos industrializados e preparações magistraisalopáticas ou dinamizadas;

• Plantas medicinais e drogas vegetais;

• Outras categorias ou relações de medicamentos quevenham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federalpara prescrição do farmacêutico.

O farmacêutico SEM especialização pode prescrever:

• Medicamentos fitoterápicos

• Plantas medicinais• e drogas vegetais

que não necessitam de receita médica

Resposta

• A exigência de título de especialista é somente para ofarmacêutico que deseja prescrever medicamentos cujadispensação exija prescrição médica, desde que

condicionado à existência de diagnóstico prévio eapenas quando estiver previsto em programas,protocolos, diretrizes ou normas técnicas, aprovadospara uso no âmbito de instituições de saúde ou quando

de formalização de acordos de colaboração com outrosprescritores ou instituições de saúde.

Continua...

Resposta

• De acordo com o artigo 5º da Resolução CFF 586/2013, ofarmacêutico poderá realizar a prescrição demedicamentos, cuja dispensação não exija prescrição

médica (MIP) incluindo medicamentos industrializados epreparações magistrais – alopáticos ou dinamizados -,plantas medicinais, drogas vegetais e outras categoriasou relações de medicamentos que venham a ser

aprovadas pelo órgão sanitário federal para prescriçãodo farmacêutico.

E para os medicamentos fitoterápicos

manipulados?

Todos os fitoterápicos estão liberados?

Resposta

• Sendo assim, além de prescrever, o farmacêutico nafarmácia, poderá manipular as preparações magistraisalopáticas, com base no Anexo da Resolução RDC

138/2003 que contém a lista de grupos e indicaçõesterapêuticas especificadas que são de venda semprescrição médica. Também poderá manipular osfitoterápicos de venda sem prescrição médica descritos noAnexo – Lista de medicamentos fitoterápicos de registrosimplificado da IN 2/2014 e o Formulário de Fitoterápicosda Farmacopeia Brasileira - RDC 60/2011 disponível paraconsulta no site da ANVISA.

Atribuições e competência do farmacêutico na Prescrição Farmacêutica –

Everton Borges – Farmacêutica Fiscal – Assessor de Relações Institucionais – CRF - RS

• A RDC Anvisa 138/2003, dispõe sobre os medicamentosde venda sem prescrição médica, legalmenteidentificados na Lista de Grupos e IndicaçõesTerapêuticas Especificadas (GITE);

• A dispensação dos medicamentos incluídos nesta listaNÃO requer a autorização do prescritor, ou seja, da

receita emitida pelo médico ou odontológico.

RDC 138/2003 - GITE

RDC 10/2010 – DROGAS VEGETAIS

• Dispõe sobre a notificação de drogas vegetais junto àAgência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e

admite outras providências.• Seu ANEXO I apresenta uma tabela com mais de 60

drogas vegetais

• Obs.: revogada para registro pela RDC 26 de 2014

• manter como referência bibliográfica

RDC 10/10 – Drogas Vegetais

• 66 drogas vegetais, alguns exemplos:

• Mil folhas, Gengibre, Barbatimão, Unha-de-gato, Dente-de-leão, Boldo-baiano, Assa-peixe, Jurubeba, Sene,Sabugueiro, Aroeira da praia, Sálvia, Salgueiro, Alecrim,Cascara Sagrada, Polígala, Romã, Erva-de-bicho, Boldonacional, Tanchagem, Erva-doce, Boldo-do-chile,Quebra-pedra, Guaraná, Maracujá, Melão de São

Caetano, Maracujá azedo, Guaco, Poejo, Hortelã-pimenta, Melissa, Espinheira-santa, Camomila, Malva,etc..

Instrução Normativa nº 02/2014

• Determina a publicação da LISTA DE MEDICAMENTOSFITOTERÁPICOS DE REGISTRO SIMPLIFICADO.

Instrução Normativa nº 02 de 13 de Maio de 2014

• Mais de 30 espécies, dentre elas:

• Alho, Babosa, Alcachofra, Equinácea, Eucalipto, Gingko,Alcaçuz, Hipérico, Ginseng, Castanha da índia, Uva-ursi,Arnica, Calêndula, Cimicifuga, etc.

Instrução Normativa nº 02/2014

RDC 26/2014 – REGISTRO DE

MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS

• Dispõe sobre o registro de medicamentosfitoterápicos e o registro e a notificação deprodutos tradicionais fitoterápicos.

• Define as categoria de medicamento fitoterápico eproduto tradicional fitoterápico.

• Estabelece os requisitos mínimos para o registro erenovação (ou notificação) de medicamentofitoterápico (ou tradicional).

Fonte: Resolução CFF nº 585/2013 – Glossário

Transtornos Menores: Problema de saúde autolimitado

“Enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve período

de latência, que desencadeia uma reação orgânica a qualtende a cursar sem dano para o paciente e que pode sertratada de forma eficaz e segura com medicamentos eoutros produtos com finalidade terapêutica cuja dispensaçãonão exija prescrição médica, incluindo medicamentos

industrializados e preparações magistrais – alopáticos oudinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou commedidas não farmacológicas”.

Exemplos de Transtornos Menores

• Problemas respiratórios (catarro, gripe, tosse, dor degarganta, rinite alérgica e outros sintomas);

• Problemas do trato gastrointestinal (úlceras bucais, azia,indigestão, náuseas e vômitos, obstipação, diarreia,hemorroidas);

• Enjoo por movimento e sua prevenção;• Infecções cutâneas (eczema, dermatite, acne, pé de

atleta, verrugas, sarna, erupções cutâneas na infância).

Dra. Maria José Martin Calero – Grupo de Investigação em Farmacoterapia e Atenção Farmacêutica – Universidade de Sevilla, Espanha

Exemplos de Transtornos Menores

• Problemas relacionados com a dor: cefaleias, odontalgias,

dores musculoesqueléticas;• Afecções femininas: dismenorreia, cistite;

• Problemas oculares: olho seco, conjuntivite alérgica(produtos sem fármacos ativos)

• Afecções infantis: dermatite da fralda, pediculose,verminoses, aftas.

COMO A FITOTERAPIA PODE AJUDARNESSES TRANSTORNOS MENORES?

O QUE O FARMACÊUTICO PODEPRESCREVER PARA ESSES

TRANSTORNOS MENORES?

Fitoterapia

• Fitoterapia é a utilização de plantascom fins terapêuticos preventivos,auxiliares e curativos;

• Prática milenar documentada desde aorigem do homem;

• Presente nas culturas tradicionais emtodo o mundo.

Medicamentos Fitoterápicos

• O QUE SÃO?

Medicamentos fitoterápicossão os obtidos com empregoexclusivo de matérias-primasativas vegetais cuja segurançae eficácia sejam baseadas emevidências clínicas e que

sejam caracterizados pelaconstância de sua qualidade.

Fonte: ecodebate.com.br

Fonte: www.opovo.com.br

rodutos tradicionais

fitoterápicos

• São considerados produtos tradicionaisfitoterápicos os obtidos com emprego exclusivo de

matérias-primas ativas vegetais cuja segurança eefetividade sejam baseadas em dados de usoseguro e efetivo publicados na literatura técnico-científica e que sejam concebidos para seremutilizados sem a vigilância de um médico para finsde diagnóstico, de prescrição ou de monitorização.

• Planta medicinal fresca, droga vegetal ou derivados de

droga vegetal.

Althaeia officinalis

Matéria-prima vegetal

Planta Medicinal ou partes dela que foram secas e podem

ser íntegras, rasuradas ou pulverizadas.

Droga vegetal

FITOMEDICAMENTOS OUFITOTERÁPICOS?

• Fitoterápico Industrializado

• Fitoterápico Manipulado

• Fitofármacos – São os princípios ativos naturais, ou seja,substâncias extraídas das plantas

• Fitomedicamento= Fitoterápico

Fitoterápicos

• Formas farmacêuticas de uso das plantas medicinais naterapêutica moderna e que podem incorporar as maismodernas tecnologias na sua obtenção.

• Todas estas formas contêm os princípios ativos naturais(fitofármacos) responsáveis pela sua ação farmacológica

e, justificadamente, alvo da preocupação maior docontrole de qualidade destes produtos.

Fitoterápicos

Princípio Ativo Natural

• Substâncias caracterizadas quimicamente, com açãofarmacológica conhecida.

Medidas Caseiras para medicamentos

1mL - 20 gotas

1 colher (café)- 2 ml / 0,5 g

1 colher (chá)- 5 ml / 1g

1 colher (sobremesa)- 10 ml / 2g1 colher (sopa)- 15 ml / 3g

1 xícara de chá- 150 ml

1 xícara de café - 50 ml

1 cálice – 30 ml1 copo americano- 250 ml

Fonte: Anvisa – RDC 10/10

Ajustes na dose

• Para crianças de 3 a 7 anos - 1/4 da dose de adultos

• Crianças entre 7 e 12 anos - 1/2 da dose de adultos

• > 70 anos - 1/2 da dose de adultos

Fonte : Anvisa RDC 10/10

ATUALIZANDO DADOS SOBREFITOTERÁPICOS

Dados de mercado

PMB, 2011)

880 bilhões

24 bilhões

26 bilhões

0,65 bilhão

Fitoterápicos nacionais

PMB, 2011)

oApresentam atuação complexa

Fito complexo

• “Conjunto de substâncias químicas, originárias tanto dometabolismo primário quanto secundário, responsáveis emconjunto pelos efeitos terapêuticos tradicionais de umadeterminada droga vegetal ou fitoterápico”

Princípio ativo principal

Princípios ativos secundários

Outras classes químicas

Substâncias pouco ativas ou inertes

• Exemplos: clorofila, proteínas, açúcares, lipídios

Fitoterápicos

A quebra do fitocomplexo pode aumentar a

toxicidade

EB= extrato bruto

EB 10,15,30%= adição da fração de ativos

A quebra do fito complexo pode alterar a eficácia

Taniguchi SF et alii. Phytotherapy Research 11: 568-571, 1997.

Efeito antiinflamatório de Pfaffia glom erata

salina chá fração dos ativos ativo isolado

no.macrófagos

Wagner & Ulrich-Merzenich. Synergy research: approaching a new generation of phytopharmaceuticals.Phytomedicine 16: 97-110, 2009

Exigem adequada identificação

• Todo produto deve apresentar:

• Nome botânico completo, com autor e também a parte usada;

• Exemplos

• Pfaffia glomerata (Spreng.) Pedersen - rizomas

• Ptychopetalum olacoides Bentham – caules

• Matricaria recutita L. – capítulos

• Etc.

• Obrigação técnica e exigência legal

Ervas cidreiras

Maracujás

Boldos

1. Peumus boldus 3. Vernonia condensata2. Plectranthus barbatus

Exigem dosagens corretas

• Faixas gerais de dosagens

• planta fresca= ± 8-10 gramas

droga (seca)=±

1-3 gramas• tinturas 20%= ± 3-10 ml

• tintura 10%= ± 2-5 ml

• extratos fluidos= ± 0,5-2 ml

• extrato seco (3:1)= ± 300-900 mg

• ou por padronização química

IVALÊNCIA

Podem atuar como moduladores

Ex.: Isoflavonas

Isoflavona Isoflavona

Paciente com baixo nível estrogênico

Aumento dos efeitos

Paciente com alto nível estrogênico

Diminuição dos efeitos

Fitoterápicos com ações nosistema nervoso central

Introdução

• Área de origem da fitoterapia• Uso ancestral como produtos da magia

• Caso da Mandrágora

• Ópio, Maconha, Coca, Santo Daime

• Ações principais

• depressores

• estimulantes• alteradores

• Ex. trombeteira

Interações com os sistemas de

neurotransmissores

itoterápicos ‘calmantes’

• Literalmente• Substâncias que deprimem o SNC

• O que é o estado ‘nervoso’?

• Ansiedade (sistema GABA)

• Estado de apreensão e tensão anormais

• Insônia, dor de cabeça, dor lombar, palpitação, sudorese, sensaçãode “bolo” na garganta, sensação de vazio no estômago, etc.

• Agitação nervosa (sistema DOPA)

• Agitação física e mental (pensamentos fluentes), verbal (conversaagitada e desconexa), irritabilidade, aumento no peso e apetite(‘beliscos’ constantes) e problemas no sono

Modelos farmacológicos dos

dois tipos de ação ‘calmante’

Espécies usadas como calmantes

• Espécies mais comuns

• Valeriana

• Maracujás

• Kava-kava• Mulungú

• Crataegus

• Adonis vernalis

• Camomila

• Melissa officinalis

• Lippia alba

• Outras

Maracujás

• Diversas espécies de Passiflora

• Flavonoides (Vitexina) e Alcaloides indólicos

• Efeitos em animais

• Prolonga o teste de tempo de sono

• Diminui a movimentação espontânea

• Comissão E alemã

• casos de agitação nervosa

• Espécies brasileiras• Passiflora alata (Maracujá doce)

• Passiflora edulis (Maracujá azedo)

Doses e efeitos colaterais

• Indicação mais adequada para maracujá• Estados de agitação motora

• com comprometimento do sono

• Doses

De acordo com IN 2 de 2014• 30 a 120 mg de vitexina/isovitexina

• Toxicidade, Riscos e Contraindicações

• náusea, bradicardia, arritmia, hipotensão

• evitar associação com outros depressores (álcool)

• evitar associação com outros neurolépticos (Haldol)

• evitar uso com anfetaminas (efeito antagônico)

• evitar uso crônico (presença cianogênicos nas folhas)

Espécies adjuvantes

a) Crataegus oxyacantha

• Uso de folhas, flores e frutos em conjunto

• Propriedades cardiotônicas, antiarrítmicas, vasodilatadoras e hipotensoras

• Depressoras do SNC em menor escala

• Contraindicada na gravidez por ter atividade uterotônica

• Pode potencializar efeitos de digitálicos, vasodilatadores coronarianos emedicamentos para hipertensão, angina e arritmias

• Racional em produtos calmantes ??

• Regulador de palpitações cardíacas

b) Salix alba

• Cascas do salgueiro• fonte original do ácido salicílico•

salicilatos, flavonóides e taninos• Efeitos principais• Anti-inflamatório e analgésico

• Racional em produtos calmantes• analgésico?

• Riscos: os mesmos do AAS• interação com anticoagulantes• irritação gástrica• não utilizar cronicamente

c) Adonis vernalis

• Uso de partes aéreas

• presença de glicosídeos cardiotônicos

• flavonóides (vitexina e luteolina)

• Ações• propriedades cardiotônicas, antiarrítmicas

• depressoras do SNC em menor escala

• indicado em insuficiência cardíaca associada com sintomasnervosos

• Racional em produtos calmantes ?

• similar ao efeito citado para Crataegus

• Riscos também similares

d) Erythrina mulungu (e outras espécies)

• Uso de cascas do caule

• presença de alcalóides eritrínicos

• Ações

• estudos pré-clínicos em modelos de depressão

• tempo de sono, labirinto em cruz, caixa claro-escuro

• indicado como ansiolítico sem detalhamento de mecanismos

• Racional em produtos calmantes ?

• efeito ansiolítico tipo diazepan

• Riscos: interação com outros depressores

Espécies calmantes para chás

Caso clínico 1

• Paciente mulher, 35 anos, advogada, moradora deSão Paulo

• procura um calmante

sintomas:• sente-se ‘ansiosa’

• cansaço marcante, desânimo

• sono irregular, acorda cansada

• enxaqueca

• irritabilidade

• sem alterações outras como taquicardia• o que se poderia prescrever?

Fitoterápicos antidepressivos

• Depressão• estado de apatia e alterações emocionais negativas

• tristeza, autodepreciação, abandono, culpa, etc.• distúrbios do sono, do apetite, da função sexual, retardo ou

agitação psicomotora, etc.

• Relação com vários neurotransmissores• noradrenalina e serotonina

• dopamina em menor escala

• Tratamento• psicoterapia

• antidepressivos (tricíclicos, IMAOs ou inibidores seletivos derecaptação da serotonina)

Guaraná

• Sucesso do Hypericum

• Estímulo para novas pesquisas de antidepressivos

• Disseminação de um modelo fácil e rápido capaz de indicarpotencial antidepressivo em fármacos

• Natação forçada

• Imobilidade = ‘depressão’

• menor imobilidade

• potencial efeito antidepressivo

Guaraná

• Dose menor (2 e 4 mg/kg) não apresenta efeito• efeito dose-dependente

• Teste de campo aberto

• não tem efeito estimulante• efeito antidepressivo específico

• não relacionado à estimulação física

• Continuidade dos estudos• pensar nessa indicação

• aos produtos comerciais existentes

Catuaba

• Cascas de Trichilia catiguá

• Árvore da região nordeste

• Tradicionalmente utilizada como ‘tônico’

• História de uso como afrodisíaco

• Tese A.J. Silva, Bahia 1904

• Componente do produto Catuama

• Investimentos do Lab. Catarinense

• Verificação do destaque da catuaba dentre os vários ingredientes doproduto

• Estudos farmacológicosFonte: Antunes E et al. The relaxation of isolated rabbit corpuscavernosum by the herbal medicine Catuama and its constituents.Phytother Res. 2001 Aug;15(5):416-21.

Fonte: Campos MM et al. Antidepressant-like effects of Trichilia catigua (catuaba) extract: evidence for dopaminergicmediated mechanisms. Psychopharmacology 2005 Oct;182(1):45-53.

•Portanto

• espécie brasileira de grande relevância

• a caminho de consolidar-se

• estimulante sexual

• antidepressivo

• eficaz e com impacto positivo na esfera sexual

Catuaba

Griffonia simplicifolia

Comercialmente chamada de 5-HTP

espécie de origem africana

sementes

ricas em 5-hidroxitriptofano precursor químico da serotonina

disponível em manipulação

dose sugerida= 170 mg de extrato

padronizado em 5-htp (± 30%)

Indicações depressão e fibromialgia

Estimulantes

• Estimulante sem riscos• Drogas com xantinas

• Cola, cacau, café, mate, chá e guaraná

• “Mistério da etnofarmacologia”

• inibição de fosfodiesterases,

• aumento da adenosina monofosfato cíclico(AMPc) intracelular,

• efeitos diretos na concentração intracelularde cálcio e

• indiretos na concentração intracelular viahiperpolarização da membrana celular.

Adaptógenos:

novo tipo de ‘estimulante’

• Promovem um estado de adaptação e resistência asituações excepcionais, melhorando o desempenho doorganismo:

• Aumentam a resistência frente a agentes nocivos diversos

• Atividade não específica

• Mantém a homeostase

• Baixa toxicidade• Efeitos crônicos

Como funcionam os adaptógenos?

• Regulação do HPA

• Eixo hipotálamo -hipófise -adrenal

• Atenuação dos impactos dostress

• ‘POUPANÇA’ metabólica

Panax ginseng

• Espécie adaptógena de referência• Existência de inúmeros estudos em animais e humanos

• PIERALISI et al., 1991:

• Voluntários sadios e atletas em bicicleta ergométrica• Grupos placebo e tratado

• Duplo-cego cruzado• carga máxima de trabalho

• consumo de oxigênio

• frequência cardíaca

• produção de lactato

• etc.

Resultados

Parâmetros

avaliados Basal

ginseng

placebo

Etapa final

Carga de trabalho 14±3 18±4,1* 14±3

Consumo máximode oxigênio

58±10 63±10* 57±10

intermediária

Consumo de

oxigênio 46±8 41±7* 46±8

Lactato sanguíneo 6,0±2,1 4,8±1,8* 5,8±2,1

Ventilação 78±20 70±17* 77±20

Pulsação 160±14 152±14* 158±10

Pfaffia glomerata

• Tese de doutoramento• Unifesp – prof. Elisaldo Carlini

• Testes agudos em camundongos

• Todos negativos

• Teste crônico em ratos jovens e idosos

• Treinamento em labirinto em T

• Teste de aprendizagem e memória• N.º de sessões

• para 12 acertos consecutivos

Estudo clínico

• Homens de 50-75 anos de idade• atletas e não-atletas

• Seis meses de administração

• cápsulas de extrato seco 300 mg 2x/dia

• Avaliações iniciais e finais

• testes de memória

teste ergoespirométrico• Seguimento mensal

Resultados em memória

Memória de curto prazo N Fase pré Fase pós melhora

AtletasPlacebo 8 5,6±1,5 6,6±1,2 1,0

Pfaffia 8 4,6±2,6 6,0±1,6 * 1,4

Memória de longo prazo N fase pré fase pós melhora

Atleta

hist. II

Placebo 8 9,6±2,1 12,0±5,4 2,4

Pfaffia 8 9,6±3,4 12,7±2,5* 3,1

atleta

hist. I

Placebo 11 12,7±5,5 14,4±4,5 1,7

Pfaffia 10 9,2±5,7 12,5±3,9* 3,3

atleta

hist. II

Placebo 11 11,2±5,1 12,3±5,0 1,1

Pfaffia 10 7,3±4,6 10,5±4,3* 3,2

Aspectos gerais

• Uma desistência no grupo placebo

• Sem alterações laboratoriais

• Vários relatos subjetivos

• Melhora no perfil do sono

• Aumento nos sonhos

• Melhora no estado de ânimo

• 3 casos de efeito “afrodisíaco”

• Dados negativos na parte física

Fitoterápicos com ações nosistema gastrointestinal

Patologias da boca e oro-faringe

• Processos inflamatórios locais

• abcessos, estomatites, gengivites

• faringite aguda e crônica

• tosse seca e/ou tosse produtiva

• Plantas classificadas em três categorias

• demulcentes

• anti-inflamatórias

• adstringentes

Espécies demulcentes

• Principais espécies vegetais

• Folhas de malva (Malva sylvestris)

Raízes de alteia ( Altheia officinalis)• Frutos de tanchagem (Plantago sp)

• Mucilagens isoladas (ágar)

Gargarejo várias vezes ao dia• Extratos aquosos ou hidro alcoólicos

Espécies anti-inflamatórias

• Inflamação da boca e garganta• Mais ativas que as anteriores

• Espécies recomendadas

• Matricaria recutita – camomila

• Arnica montana – arnica (uso externo)

• Zingiber officinale – gengibre

• Calendula officinalis–

calêndula• Salvia officinalis - sálvia

• Própolis solução hidroalcoólica

Espécies adstringentes

• Empregadas com condições crônicas• Estomatite persistente, gengivite

• Faringite crônica, pigarro do fumante

• Espécies recomendadas• Guaçatonga – Casearia sylvestris

• Rosa branca – pétalas de Rosa sp

• Barbatimão – cascas de Stryphnodendron adstringens

• Cascas da romã – Punica granatum

• Aroeira – cascas de Schinus terebenthifolius

Casearia sylvestris

Digestórios

• Dispepsias• Alteração das funções digestivas

• Flatulência, mal-estar, enxaqueca, etc.

• Edema, perda ponderal, fezes oleosas e volumosas, anemia,glossite, etc.

• Demanda clínica extremamente comum

• Abordagem com digestivos / carminativos eestimulantes hepático-biliares

Estimulantes digestórios

Espécies ricas em essências + substâncias amargas e/ousubstâncias picantes

• Mecanismos

• Excitação nervosa na mucosa bucal

• Estímulo da musculatura do TGI

• Relaxamento do esfíncter esofageano inferior

• Emulsificação do bolo alimentar (libera gases)

Aumento das secreções gástrica e hepático-biliar• Ação antisséptica dos óleos essenciais

• Atividade espasmolítica

Espécies digestórias

Absinto• Angélica raiz

• Boldo do Chile

• Boldos nacionais

• Calumba

• Carqueja

• Cardamomo

• Cálamo aromático

• Cúrcuma (açafrão)

Dente de leão• Erva-doce

• Galanga

• Jurubeba

• Genciana

• Quássia

• Quelidônea

• Pau-tenente

• sementes mostarda

• Etc.

Carminativos

• Similares aos antifiséticos

• Ação similar à da dimeticona

Relaxamento do esfíncter esofagiano inferior• Emulsificação do bolo alimentar

• Liberação de gases

• Eructação

• Efeito colateral• Refluxo esofagiano (azia)

Fitoterápicos carminativos

• ‘Ervas-doces’

• Funcho= Foeniculum vulgare

• Anis = Pimpinella anisum

• Parte usada= frutos

• Doses sugeridas

• Para infusão

• 2-3 gramas para 200 ml

• 1 g para crianças

Colerético/colagogo

• Aumento na produção e secreção da bile• Dispepsias relacionadas a discinesias dos dutos biliares ou

desordens de assimilação de gorduras

• Aplicação em casos de:

• quadros dispépticos mais expressivos

• icterícia, cirrose, hepatite de grau leve

• prevenção de cálculos biliares

• facilitação na formação e liberação dos sais biliares

Alcachofra

• Efeitos adversos e riscos

• Dermatite de contato• Contraindicado em colelitíase

• Cálculos biliares já formados

• Uso preventivo em pacientes propensos

• Doses• Constante da IN 5 de 2008

• 7,5 a 12,5 mg de derivados do ácido cafeoilquínico

Folhas de Cynara scolymus L.Ácidos fenólicos, flavonóides, óleos essenciais, fitosteróis e taninos

Mecanismos de ação da alcachofra

Boldo do Chile

• Peumus boldus (Molina) Lyons• Alcaloides (0,2-0,7%), flavonoides, óleos essenciais

Fonte: Collin e Lévy. Sur quelquer préparations galéniques de feuilles de boldo. J.Pharm.Belg., 1977.

Efeito antioxidante da boldina

Kringstein P & Cederbaum AI. Boldine prevents human liver microsomal lipid peroxidation and inativaction orcytochrome P4502E1. Free Radical Biology & Medicine 18(3): 1995.

Efeitos adversos

• DL50 i.p. da boldina= 250 mg/kg

• DL50 i.p do óleo essencial= 130 mg/kg

• Convulsões com 70 mg/kg

• Toxicidade evidente do óleo

• Presença de ascaridol e terpinen-4-ol

• Irritação renal

• Risco a grávidas e pacientes renais

Hepatoprotetores

• Classe terapêutica antiga e polêmica

• Registros antigos

• ‘Tome um antes e outro depois...’

• Produtos diversos muito populares• Atalaia Jurubeba

• Estomalina

• Jurubeba Composta

• Figatil• Infalivina

• Sanaliver

Biliflux

Chophytol

Biolip

Boldopeptan

Prinachol

Higadolin, etc...

Como caracterizar um hepatoprotetor?

• Portarias SVS nº 90 e 91 de 1994

• Antídoto para intoxicações específicas

• Evitar a perda da viabilidade hepatocelular

• Aumentar reservas de glutation e outros antioxidantes;

• Prevenir entrada de toxinas;

• Reforçar barreira de revestimento pelas células sinusoidais

• Proteger a composição da membrana hepatocelular

o estimulação da biossíntese de substâncias reparadoras

• Processos judiciais e mudanças de classe

Cardo mariano

• Frutos de Silybum marianum

• Flavanolignanas (1-3%) - silimarina

• Protege células hepáticas intactas ou nãoirreversivelmente danificadas• previne entrada de substâncias tóxicas

• Estimula a síntese protéica

• acelera processos de regeneração e produção de hepatócitos

• Tratamento de suporte para inflamações hepáticas crônicas ecirrose

Mecanismos de ação da silimarina

Fonte: Morazzoni P, Bombardelli E. Silybum marianum. Fitoterapia66(1): 3-43, 1995

• Indicações• Doenças hepáticas induzidas por etanol

• Uso de drogas de abuso

• Emprego de medicamentos agressivos ao fígado

• Pacientes submetidos a agentes tóxicos ambientais ou ocupacionais

• Doenças inflamatórias crônicas hepáticas

• Fibrose e cirrose hepática• Antídoto para toxinas

• Efeitos adversos• irritação da mucosa gástrica

• efeitos laxantes discretos

• Contra-indicado na gestação

• Dose: 200-400 mg silimarina/dia

Cardo mariano

Antiácidos e Antiúlceras

• Secreção diária de de suco gástrico• Cerca de 2,5L, com muco e bicarbonato

• Sistema alterado por vários fatores

• Aumento na secreção gástrica (stress)

• Álcool e bile; Anti-inflamatórios não esteroidais

• Modelos farmacológicos• stress por imobilização

• indução por álcool/ácido

• indução por indometacina

• ligadura pilórica

• Várias espécies tem sido estudadas

Estudo clínico com espinheira-santa

Placebo

Espinheira0

0 7 14 28

Tempo de tratamento

Escores

dossintomas

(média)

Soma global dos sintomas (azia, dor, sialorreia e náusea) de pacientes tratados por 28 dias com placebo(vermelho) ou espinheira-santa (azul)

Posicionamento possível para

essa espécie

• Auxiliar em casos de gastrite e úlcera gástrica

• Indicação clássica

• Auxiliar como protetor gástrico em usuários crônicosde medicamentos agressivos à mucosa gástrica

• Ex.: Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)

Bordo com cordão lenhosoápice agudo

Bordo sem cordão lenhosoápice acuminado (nervuras com padrão

ziguezague próximasao bordo)

Espinheira - Santa Verdadeira Espinheira - Santa Falsa

Cuidados com adulteração

Aroeira

• Espécie Schinus terebenthifolius• Uso das cascas do caule

• Chamada de ‘pimenta rosa’

• Uso tradicional como antiúlcera• Estudo clínico em gastrite

• Resultados equivalentes ao Omeprazol

• Produto do Laboratório Hebron

• Kios

Fonte: Santos SB et al. Comparação da eficácia da aroeira oral (Schinusterebinthifolius Raddi) com omeprazol empacientes com gastrite e sintomas dispépticos: estudo randomizado e duplo-cego. GED Gastroenterologia EndoscopiaDigestiva 2010, 29:118-125.

• Protocolo

• 72 pacientes com diagnóstico de gastrite

• idade entre 16 e 80 anos

Tabela 1 - Percentual de melhora nos sintomas após o tratamento

Variável de estudoTipo de tratamento Estatística

Aroeira Omeprazol Teste Z Signific.

Náusea 86,40 72,20 1,112 0,13299

Azia 79,40 71,40 0,77 0,22083

Dor epigástrica com frequência 84,40 72,70 1,04 0,14819

Desconforto abdominal agravado comas refeições

74,10 95,00 -1,89 0,02956

Desconforto abdominal aliviado com asrefeições 85,70 85,70 0,00 0,50000

Sensação de saciedade precoce 69,20 79,20 -0,8 0,21179

Fonte: Santos SB et al. Comparação da eficácia da aroeira oral (Schinus terebinthifolius Raddi) com omeprazol em pacientes comgastrite e sintomas dispépticos: estudo randomizado e duplo-cego. GED Gastroenterologia Endoscopia Digestiva 2010, 29:118-125.

Boldo brasileiro

• Uso popular• ‘Problemas do fígado’

• ‘Curar’ ressaca pós-alcoólica

Diminui a pressão arterial• Efeito pouco conhecido / Estudado

• Doses altas• Pode causar irritação gástrica

• Gravidez• Dúvida sobre existência de riscos

Antieméticos

• Emese

• Náuseas e vômitos de diversas origens

• Viagens em geral, carros, barcos, etc.

• Metoclopramida e dimenidrinato (p.a)

• Ação central com efeitos colaterais graves

• Gengibre

• “Tonifica” o trato gastrointestinal

• Modula a transmissão nervosa, do TGI ao SNC sinalizando omal-estar que provoca o vômito

• Não apresenta efeitos colaterais ou riscos ao SNC

Laxativos

• Estimulantes da formação de bolo fecal• Fibras solúveis, de ação suave e segura

• Drogas mucilaginosas• Ágar-ágar

• Psyllium – Plantago psyllium (frutos)• Similar à tanchagens nacionais

• Goma guar• Sementes de Cyamopsis tetragonolobus

• Cascas de maracujá (pectinas)• Sementes de linhaça

• Glucomanann – Amorphophalus konjac

Laxantes antraquinônicos

Espécies principais

Sene – folhas e frutos de Cassia alexandrina eoutras espécies

Cáscara Sagrada - cascas de Rhamnus purshiana [semelhante - frângula]

Ruibarbo – raízes de Rheum palmatum

Babosa – folhas inteiras (“gel”) de Aloe vera eoutras espécies

Ainda frutos de ameixa preta

Mucilagens + Antraquinonas

• Mecanismos:• Inibição de canais de cloreto e da bomba Na/K ATPase

• Irritativa - aumento de histamina

• são absorvidos, distribuídos e eliminados na região intestinal (± 6-8 hs)

Riscos e efeitos colaterais• perda acentuada de eletrólitos

• Pseudomelanocis coli

• hiperpigmentação no intestino grosso

• lesões renais em uso crônico

• cólicas acentuadas

• com risco na gravidez

• dúvidas= aumento incidência de CA?

Laxantes antraquinônicos

Antiespasmódicos

• Ações voltadas à diminuição ou eliminação deespasmos musculares

• Diversas regiões musculares

• Espasmos da musculatura intestinal

• Presentes em dispepsias

• Síndrome do intestino irritável

• Diarreias não infecciosas

Outros• Cólicas menstruais, renais, etc.

Hortelã

• Mentha piperita L. - Lamiaceae

• Espécie mundialmente utilizada

• Hortelã folhas

• Digestivo e antiespasmódico

• Óleo essencial das folhas

• Mentol (30-55%)

• Mentona (14-32%)

• Indicações• Cólicas na síndrome intestino irritável

• Outros tipos de cólicas

Fitoterápicos com ações nosistema musculoesquelético

Introdução

• Processos presentes empraticamente todas aspatologias;

• Produtos analgésicos e anti-inflamatórios;

• Mercado brasileiro

• Cerca 800 milhões reaispor ano

Área de grande demanda

Boswellia serrata

• Gomo resina – anti-inflamatória• Carboidratos (cerca de 20%)

• Arabinose, galactose, xilose, etc.

• Resinas (30 a 60-70%)

• Ácidos triterpênicos pentacíclicos, tendo como principais os ácidosboswellicos: ácido -boswellico, ácido acetil -boswellico, ácido 11-ceto--boswellico, ácido acetil-11-ceto--boswellico, ácido 2,3-diidroxi-urs-12-ene-24-óico e ácido urs-12-ene-3, 24 diol.

• Óleos essenciais (3 a 10%)

• -tuieno, p-cimeno, pineno, dentre outros.

Colite Ulcerativa

• Inflamação crônica do cólon, de etiologiadesconhecida• Autoimune

• lesa exclusivamente a mucosa colônica

• pode afetar da boca até o ânus

• Incidência em torno dos 20 aos 40 anos deidade, com um pico a partir dos 60 anos

Caráter recidivante

Fonte: Gupta I. et alii. Effects of gum resin of Boswellia serrata in patients with chronic colitis. Planta Medica 67: 2001.

Remissão dos sintomas após 6 semanas de tratamento

Grupo Não Sim %

Boswellia (N= 20) 2 18 90

Grau II 0 15 100

Grau III 2 3 60

Sulfassalazina (N= 10) 4 6 60

Grau II 2 4 67

Grau III 2 2 50

Arnica montana

o Espécie com risco

• Gastroenterites• Hepatotoxicidade

• Agressão cardíaca

• Não ingerir

• Alergias marcantes

• Usar de forma diluídaFonte: Hormann et al. Allergic acute contact dermatitis due to Arnica tincture self-medicantions.Phytomedicine 4: 315-7, 1995

o Anti-inflamatória (vários mecanismos)• Flavonoides, alcalóides, cumarinas, polissacarídeos,

óleos voláteisCUIDADO

Matricaria recutita L

• Camomila• Componentes químicos: flavonóides, óleos voláteis, cumarinas,

polissacarídeos, taninos

• Atividades farmacológicas:

• Anti-inflamatórias (inibe 5-lipo-oxigenase e ciclo-oxigenase)

• Sedativa

• Carminativa

• Antiulcerogênico

• Cuidados:• Hipersensibilidade

• Uterotônicos (extratos)

Calendula officinalis L

• Calêndula• Componentes químicos:

• Flavonóides, polissacarídeos, óleos voláteis, saponinas

• Atividades farmacológicas:• Anti-inflamatória

• Cicatrizante

• Antimicrobiana

• Imunoestimulante

• Cuidados:• Hipersensibilidade

Cicatrização

Barbatimão• Hamamelis• Goiaba• Pitanga

Taninos formando camada protetora sobre a

ferida, precipitando proteínas; Atividade antimicrobiana: Complexam com as

proteínas da membrana impedindo replicaçãomicrobiana.

Calêndula• Centela Aumento da atividade fagocitária, metabolismo

do tecido conectivo.

Circulatório

• Castanha da Índia ( Aesculus hippocastanum L.)• Semente

• Oral (Extrato/Tintura/Óleo)

• 32 a 120 mg de escina

• Uso :• Fragilidade capilar• Insuficiência venosa

• Reações Adversas:

• Irritação das mucosas gástricas,

• Dermatite de contato

• Caso de superdosagem:

• Prurido, fraqueza, diminuição Coordenação,

• Dilatação da pupila, vômito, Depressão do SNC e paralisia.

Gingko biloba L.

• Sob receituário médico

• Cuidado com interações medicamentosas• Com anticoagulantes (varfarina, heparina,

aspirina) devida a atividade inibitória do PAF(fator de agregação plaquetária),

• Com inibidoras da MAO (monoaminoxidase)(fenelzina, tranilcipromina-Parnat , selegilina,moclobenida-Aurorix);

• Alguns casos de hipertensão em associaçãocom diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida,clortalidona -Higroton).

Fitoterápicos com ações no

sistema genito-urinário

Diuréticos

• Aumento da eliminação de água e sais pela urina

• aumento na filtração glomerular

• diminuição da reabsorção tubular

• Ações principais

Aquaréticos: Eliminadores de água• Alteram fracamente a eliminação de eletrólitos

• Auxiliam o processo de ‘autolavagem’ orgânica

• Dois tipos principais

a) Diretos b) Indiretos• Tonificam o sistema circulatório Tonificam o sistema circulatório

• Melhora no retorno venoso Melhora o retorno venoso

Diuréticos

• Drogas com óleos essenciais

• Zimbro - frutos

Juniperus communis

• Frutos e raiz de salsa

Petroselinum sativum

• Drogas ricas em flavonoides

• Cavalinha Equisetum arvense

Cabelo de milho

• Estiletes e estigmas da flor feminina

• Composição

• Saponinas, fitoesteróis, taninos (11-13%), resinas,flavonóides, minerais (potássio, cálcio, magnésio, ferro,sódio), óleo essencial (0,1%)

• Aumento no volume urinário

• Excreção de sais sódio e potássio

• Também do tipo uricosúrica e fosfatúrica• Também leve ação antiespasmódica

Cabelo de milho

• Em cistite, gota, edema, uretrite e litíase

• Droga vegetal 1-3 gramas/infusão

• ES 5:1= 300 mg/cápsula

• Tintura 10%= 30 gotas 3x/diaEfeitos adversos

• Hipotensão

• Urticária (rara)

Contraindicação

Gravidez

Fonte: Myrza M. Diuretic activity of certain plants used in traditional system of medicine. Thesis. 2004

GruposDoses

(mg/kg)Vol. urinário

ml/6 hsNa+ Meq /

100 gK+ Meq/

Zea mays 120 2,0 ± 0,00 22,82 ± 0,00 * 0,39 ± 0,00 *

Zea mays 500 5,2 ± 0,02 11,14 ± 0,00 * 0,39 ± 0,00 *

furosemida 20 8,0 ± 0,00 1,71 ± 0,00 0,34 ± 0,00

controle salina 3,0 ± 0,00 0,42 ± 0,00 0,13 ± 0,00

Abacateiro Chuchu

• Emprego das folhas

• composição

• óleos essenciais, flavonóides etaninos.

• uso popular como diurético

mínima literatura a respeito• sugestão

• substituir por outros maisefetivos

• Relatos populares de efeitosdiuréticos

• Folhas ou frutos

• Provável efeito anti-hipertensivo

Fonte: Jensen LP, Lai AR.Chayote (Sechium edule) causing hypokalemia in pregnancy. Am JObstet Gynecol. 1986 155(5).

Melita Rodríguez S, Acosta H, Barroso C. Diuretic effect of chayote juice (Sechium edule) inrats. Rev Med Panama. 1984 9(1):68-74.

Auxiliares no controle da hipertensão

Pouca informação conclusiva

• Não devem ser de primeira escolha

• Emprego como produtos auxiliares

Efeitos

• Vasodilatadores

• Diuréticos

Drogas oficiais ou tradicionais

• Cavalinha (Equisetum sp)• Cabelo de milho (Zea mays)

• Chapéu de couro (Echinodorus macrophyllus)

• Angélica nacional (Hedychium coronarium)

• Sete-sangrias (Cuphea sp )• Embaúba (Cecropia sp )• Colônia (Alpinia zerumbet)

Antilitiásicos

• Cálculos renais• Formação a partir de minerais da alimentação;

• Cálcio, ácido úrico, etc.

Relação com padrões metabólicos familiares• Ao ser deslocado

• Contração dos ureteres;

• Dor lancinante• Riscos de obstrução das vias urinárias e agressão

renal.

Quebra-pedra

Várias espécies de Phyllanthus Consistente tradicionalidade

No Brasil e no mundo: chanca-piedra, stone broker

Ações comprovadas experimentalmente Relaxamento dos ureteres (efeito antiespasmódico)

Inibe endocitose de oxalato de cálcio pelas células renais

Inibe crescimento e agregação de cristais

Altera a morfologia e textura dos cálculos renais

Atividade analgésica Previne o crescimento da parte cristalina dos cálculos

Nº de cálculos dos ratos controle e Evolução do peso de cálculos implantados em

Controle Tratado

N de cálculos dos ratos controle e

tratados

peso(mg)

Controle Quebra-pedra

Evolução do peso de cálculos implantados em

ratos controle e tratados nas fases inicial e final

Estudos clínicos• Uso exclusivo do chá de P. niruri

• 20 g das partes aéreas para 500 ml água• dividir em 2-3 tomadas

• Proposta: extrato seco 3:1• 500 mg três vezes ao dia

Obs.:• Cuidado com cálculos de grande

volume•

Riscos de obstrução do ureter(contra-indicar)• preventivo= 1-2 tomadas

semanais

Fonte: Santos DR. Chá de quebra-pedra na litíase urinária em humanos e em ratos. SP: Unifesp, 1990.

Quebra-pedra

• Outros efeitos• Hipoglicemiante

• Hepatoprotetor

• Há estudos em hepatite B• Principalmente de P. amarus

• Patente americana

• Provável ação antiviral

Auxiliar em infecção urinária

• Sugestão de uso em cistites

• Infecções urinárias de repetição

• Comum em mulheres, crianças, idosos

• Efeitos pretendidos• Aumento na diurese

• Eliminação de micro-organismos

• Efeito antimicrobiano / antisséptico• Diminuição na agregação bacteriana ao trato urinário

Cranberry

• Dose:• 20-60 g frutos secos/dia

• ES: 240-280 mg de antocianinas/dia

• padronizado a 25%

• 300 ml de suco / dia

• Contraindicações

• Planta contém açúcares

• alertar uso em diabéticos

• Pode interagir negativamente com antiácidos gástricos comoomeprazol

Ginecológicos de uso tópico

• Aroeira• Cascas do caule de Schinus terebinthifolius

• Espécie tradicional brasileira• Região nordeste

• Emprego como antimicrobiano, cicatrizante, antiulceroso, etc.

• Especialmente em cervicites

• Em banhos de assento

Aroeira: estudos pré-clínicos

• Vários testes de ação antimicrobiana

• C. albicans, P. aeuriginosa, S. aureus, E. coli; Micrococcus, E. coli, E. faecalis; S. aureus

• Também contêm dados sobre ação anti-inflamatória

• Em vaginoses

• Infecção poli microbiana primariamente anaeróbica

• Representa alteração do ecossistema vaginal

• Redução dos lactobacilos e elevação do pH

• Crescimento exagerado de bactérias de baixa concentração emmulheres normais

• Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e outras

Introdução

• Outra área de grande aplicabilidade da fitoterapia

• Patologias de interesse

a) Quadros respiratórios com necessidade de

broncodilatação e expectoração (bronquites)b) Quadros respiratórios infecciosos de repetição, comnecessidade de imunoestimulantes e antimicrobianos

• Evitar

• Quadros de asma brônquica

• Quadros infecciosos graves como pneumonia

Espécies bronco dilatadoras

• Cumarina• Substância química fenil-propanóide

• Originalmente descoberta no trevo

• Feno fungado promoveu hemorragias em animais

• Gerou o medicamento warfarina

• Efeitos farmacológicos

• Atividade broncodilatadora• Em musculatura lisa

• Efeito anti-inflamatório

Plantas ricas em cumarinas

a) GUACO

• Mikania laevigata – maior escala

• Mikania glomerata – em menor escala

Mikania laevigata

Estudos iniciais

• Programa da CEME• Resultados broncodilatadores

• em vários modelos de musculatura lisa

• e também anti-inflamatórios

• Indicação como bronco dilatador

• com expectoração por consequência

• Espécie selecionada

• Presente na IN 2 2014 e na RDC 10 de 2010• E também na Renisus

Fonte: Santos. Caracterização cromatográfica de extratos de guaco e ação de M. laevigata nainflamação alérgica pulmonar. Itajaí: Mestrado em Ciências Farmacêuticas, 2005.

• Indicações• Broncodilatador com expectoração

• Quadros leves de afecções respiratórias

• Evitar / Restringir

• uso prolongado (mais de 10 dias)• uso conjunto com anticoagulantes

• associação com fitoterápicos anticoagulantes• ginkgo, ginseng, alho, gengibre, etc.

• Altas doses podem provocar vômito, diarreia e aumento do

tempo de coagulação• Em que horários tomar?

• 3x/dia? de manhã? à noite?

Espécies expectorantes

• Dois tipos próprios de estimulação da expectoraçãoa) Irritação gástrica com reflexo via nervo vago para

expectoração

• Ipeca (Cephaelis ipecacuanha (Brot.) A. Rich)

• Polígala (Polygala senega L.)

b) Efeitos mucolítico e estimulador da movimentação ciliar comexpectoração

• Hera (Hedera helix L.)• Alcaçuz (Glycyrrhiza glabra L.)

* Apresenta ainda: Efeito broncodilatador e anti-inflamatório

Espécies antimicrobianas

• Espécies antimicrobianas• Eucaliptus globulus

• Óleo essencial

• Efeito antimicrobiano tradicional e estudado

Finalizando

• Potencial da fitoterapia• Em quase todas as áreas da terapêutica

• Vantagens• Menor risco

Atividade ampla, múltipla e sinérgica• Mais próxima do perfil ideal

• Problemas• Têm riscos e interações como usual

• Têm custos próximos ou maiores que os sintéticos

• De todo modo• Precisa ser conhecida e adequadamente usada

Esperamos ter contribuído!

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