GOVERNO DO ESTADO DO PARÁHOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÕAO DE BARROS BARRETOSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL E APARELHO DIGESTIVO

ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DR RONALDO BRANDÃO

CONCEITO

“ Uma Vítima é considerada Politraumatizada, sempre que apresente lesões em dois sistemas

de órgãos, de quais pelo menos uma, ou a combinação das lesões, constitua um risco

vital para o doente.”

• Mortalidade por causas externas – 2º lugar no

Brasil.

• 1ª causa de morte entre 11 e 40 anos

• Redução significante na expectativa de vida

• 25-35% mortes evitáveis

EPIDEMIOLOGIA

• IMEDIATA:• Exanguinação, TCE grave, LM Alta

• PRECOCE:• TCE (epi-subdural), Hemorragia interna

• TARDÍA: • Sepsis, SDMO

MORTALIDADE tipos e causas

MORTALIDADE

• Primeiro pico: mortalidade IMEDIATA“in situ” (50%). Prevenção.

• Segundo pico: mortalidade PRECOCE, 3-4 horas a 2-3 dias (30%). Sistema de atenção integral ao traumatizado.

• Terceiro pico: mortes TARDIAS, dias-semanas (20-30%). Qualidade e rapidez das medidas de ressuscitação iniciais.

POLITRAUMATIZADO

Qual o grande

segredo no controle

do politraumatizado

POLITRAUMATIZADOPrevenção como Solução

• 1 dólar empregado em capacetes para ciclistas economiza 29 dólares

• 1 dólar empregado em assentos de segurança para crianças economiza 32 dólares

• Programas de Saúde Pública

• Organização acadêmica

• Trauma não é “acidente”, pode ser evitado

POLITRAUMATIZADO

Princípios no atendimento pré-hospitalar ao traumatizado

Garantir a Segurança dos Socorristas e do Paciente

• Cena

• Segurança

• Situação

AVALIAÇÃO DA CENA

POLITRAUMATIZADO

Avaliar a situação:Necessidade de outros recursos ?

POLITRAUMATIZADOBiomecânica do trauma

• Colisões automobilísticas

• Impacto frontal

• Impacto lateral

• Impacto traseiro

• Impacto angular

• Capotamento

• Colisões de motocicletas

• Lesões em pedestres

• Explosões

• Quedas

POLITRAUMATIZADO

Im pacto frontal

POLITRAUMATIZADO

Im pacto frontal

POLITRAUMATIZADOIm pacto lateral

Colisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilColisão AutomobilíííííííísticasticasticasticasticasticasticasticaImpacto LateralImpacto LateralImpacto LateralImpacto LateralImpacto LateralImpacto LateralImpacto LateralImpacto Lateral

POLITRAUMATIZADOIm pacto traseiro

POLITRAUMATIZADO

POLITRAUMATIZADOL esões em pedestres

POLITRAUMATIZADOE xplosões

1010

Os 10 MinutosOs 10 Minutosde Platina de Platina

AA

Hora de OuroHora de Ouro

O TEMPOO TEMPO

POLITRAUMATIZADO

Prancha longa

F ixadores laterais Colar cervical

IDENTIFICAR E TRATAR ALTERAIDENTIFICAR E TRATAR ALTERAÇÇÕES ÕES DE RISCO DE RISCO ÀÀ VIDAVIDA

PRIORIZAÇÃO

AVALIAÇÃO ATUAÇÃO

FORMA RFORMA RÁÁPIDA, PROGRESSIVA E PIDA, PROGRESSIVA E EFICIENTEEFICIENTE

POLITRAUMATIZADO

“Para o oxigênio chegar aos tecidos é necessário

um a via aérea pérvia, para levar o oxigênio à

circulação são necessários pulm ões

funcionantes para a realização das trocas

gasosas, e sangue circulante para levar o

oxigênio aos tecidos de todo o corpo,

principalm ente ao cérebro, coração e rins”

AVALIAAVALIAÇÇÃO INICIAL E RESSUSCITAÃO INICIAL E RESSUSCITAÇÇÃOÃO

ABCDE+

AVALIAAVALIAÇÇÃO SECUNDÃO SECUNDÁÁRIARIAEXAME DO PACIENTE

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA¡¡¡ LESÕES ASSOCIADAS !!!!

DESTINO E TRATAMENTO DEFINITIVODESTINO E TRATAMENTO DEFINITIVO

POLITRAUMATIZADOPRÉ-HOSPITALAR

4. Reconhecer as lesões com risco de vida ao exame inicial

A : Cuidar das Vias Aéreas Mantendo a Coluna Cervical

Estabilizada

POLITRAUMATIZADO

PRÉ-HOSPITALAR

B: Providenciar Suporte Ventilatório e Oxigênio para

Manter SaO2 >95%

POLITRAUMATIZADOPRÉ-HOSPITALAR

C: Controlar Hemorragia Externa Significativa

CompressãoElevação de membroTamponamento com curativo compressivo

POLITRAUMATIZADO

PRÉ - HOSPITALARC: Tom ar M edidas Iniciais para Tratam ento do Choque

Restauração e manutenção da temperatura02 acessos calibrosos (14 ou 16)Imobilização das Lesões Músculo-Esqueléticas

POLITRAUMATIZADOPRÉ-HOSPITALAR

D: Avaliação do Estado NeurológicoAVDI

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular

espontânea: 4

á voz:3

á dor: 2

nenhum: 1

Resposta Verbal

orientada: 5

confusa: 4

inapropriadas: 3

incompreensível: 2

nenhum: 1

Resposta Motora

obedece a comandos: 6

localiza dor: 5

retirar (dor): 4

flexão (dor): 3

extensão (dor): 2

nenhum: 1

POLITRAUMATIZADOPRÉ-HOSPITALAR

E : E xposição

POLITRAUMATIZADOPRÉ-HOSPITALAR

Manter Estabilização Manual da Coluna até que o Paciente Esteja Imobilizado em Prancha Longa

Traumatizados Graves:Transporte para Hospital Apropriado mais próximo dentro de 10 Minutos

Durante Transporte Manter Infusão de Líquidos Aquecidos

Sucessão continuada de medidas Sucessão continuada de medidas ““em em cadeiacadeia””

• Reconhecimento secundário• Transporte rápido ao “hospital útil”

• Cuidados hospitalares protocolizados• Prioridades Cirúrgicas:

• lesões intracraneanas• lesões torácicas e/ou abdominais• lesões vasculares periféricas• lesões músculo-esqueléticas• lesões maxilofaciais

• Reabilitação

ATLS –NOÇÕES BÁSICAS

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

• ATLS• A – AIRWAY• B – BREATHING• C – CIRCULATION• D – DISABILITY• E – EXPOSITION

• Objetivo: Identificar e tratar lesões � risco de morte

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Prioridade no atendimento inicial

• Estabilização da Coluna Cervical

• Potenciais lesões de medula � Imobilização total

• “Até que se prove o contrário, toda vítima de trauma fechado deve ser manuseado como portador de trauma cervical”

Manifestações Clínicas

• Vias aéreas obstruídas � clínica súbita ou progressiva (agitação�hipóxia ; letargia�hipercapnia)

• Fonação � 1º Parâmetro

• Cianose, estridor, uso de musc resp. acessória � laringoscopia direta

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

- TCE

- Trauma de face ou pescoço

- Intoxicação por álcool ou drogas

- Alterações da fonação

�ALTO RISCO

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Apnéia

• Proteção de vias aéreas inferiores

• Comprometimento iminente de vias aéreas

• TCE necessitando de hiperventilação

• Incapacidade de manter oxigenação c/ máscara

• � Instalação de acesso definitivo à via aérea

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Acesso definitivo:

- Intubação endotraqueal

- Via aérea cirúrgica

- Cricotireoidostomia por punção

�Preferencial: TOT

�Na urgência na ausência de contra-indicações: O que o plantonista fizer melhor!

TUBO OROTRAQUEAL

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• NA TOT:

- Manter retificação da coluna

- Indução rápida sequencial: método anestésico � etomidato 1mg/kg + succinilcolina 1mg/kg

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Intubação Nasotraqueal � paciente alerta ; não usar em trauma de face e apnéia.

• Via aérea cirúrgica e cricotir. por punção -politraumatizados

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Indicações de Via Aérea Cirúrgica

Trauma maxilo-facial extenso

Distorção anatômica por trauma no pescoço

Incapacidade de visualização de cordas vocais

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Cricotireoidostomia cirúrgica: não usar em menores de 13 anos � estenose subglótica.

• Traqueostomia: trauma grave de laringe e crianças menores de 13 anos.

• Cricotireoidostomia por punção: em pacientes que tem indicação cirúrgica e necessitam de acesso imediato (trauma maxilo-facial extenso�apnéia).(no máximo por 30 minutos)

• Fraturas de coluna – ac. automob. em alta velocidade (h - 15-35 e > 65).

• Avaliação inicial: rx lat. de c.cervical + C7-T1 (pode dar falso -).

• + comuns (óbito): luxações atlas-occipital, fraturas C1-C2.

• Fratura de Hangeman

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

A – VIAS AÉREAS E COLUNA CERVICAL

• Politrauma + nível de consciência alterado; trauma fechado acima da clavícula...

• CONSIDERAR LESÃO DE COLUNA CERVICAL... � IMOBILIZAÇÃO

B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

• Ventilação + troca gasosa adequada

• Todos os pacientes vítimas de trauma devem:

• Receber O2 suplementar

• Monitoração por oximetria de pulso

• ECG contínuo

B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO

• Realizar propedêutica do tórax

• Três situações críticas p/ ventilação-oxigenação:

- Pneumotórax hipertensivo

- Pneumotórax aberto

- Tórax instável

- *** Hemotórax e pneumotórax simples em menor grau

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• “Ar sob pressão na cavidade pleural”• Consequências:

- Colapso do pulmão ipsilateral

- Desvio do mediastino

- Compressão do pulmão saudável � IRpA

- Diminuição do retorno venoso � turgescência jugular, hipotensão ou choque

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Causa mais comum: ventilação mecânica em pcts com lesões pleuropulmonares

• Etiologia no trauma: trauma torácico fechado

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Manifestações Clínicas:

Dispnéia Importante acompanhada de:

- Desvio contra-lateral da traquéia

- Ausência ou diminuição de MV no HT acometido

- Turgescência jugular

- Hipotensão

- Enfisema subcutâneo

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!!!!!

���� TRATAMENTO

A) Imediato ���� toracocentese com jelco 14/16

B) Definitivo ���� toracostomia com drenagem em selo d´água.

PNEUMOTÓRAX ABERTO

• COMUNICAÇÃO DA CAVIDADE PLEURAL COM AR ATMOSFÉRICO

• DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO NEGATIVA INTRAPLEURAL

• MAIOR GRAVIDADE QUANDO DIÂMETRO DA FERIDA > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUÉIA

PNEUMOTÓRAX ABERTO

� TRATAMENTO

A) IMEDIATO: OCLUSÃO DA FERIDA COM GAZE FIXADA EM 3 LADOS

B) DEFINITIVO: FECHAMENTO CIRÚRGICO + TORACOSTOMIA COM DRENAGEM EM SELO D´ÁGUA

TÓRAX INSTÁVEL

• FRATURAS DE 3 OU + COSTELAS EM 2 PONTOS OU NA JUNÇÃO COSTO-CONDRAL

• MOVIMENTO PARADOXAL + CONTUSÃO PULMONAR SUBJACENTE � PREJUDICA VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO

• REAVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOLÓGICA FREQUENTE

• TRATAMENTO – ANALGESIA + VENTILAÇÃO ( NÃO USAR ATADURAS...)

C - CIRCULAÇÃO

• AVALIAR: PA, FC, PCP...

• EM INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE:

- Acesso periférico (dorso das mãos, face ant. do antebraço)

- Punção profunda � ressuscitação volêmica quando periférico está impedido.

C - CIRCULAÇÃO

• Lesões extensas de membros / hipovolemia – acesso periférico difícil

• Punção venosa (Seldinger) � - em crianças pelo risco de trombose.

• Se <6 anos - punção intra-óssea (há +ou – 5 cm da tuberosidade tibial).

C - CIRCULAÇÃO

• Todo paciente politraumatizado em choque é portador, atésegunda ordem, de choque hipovolêmico.

• No Pré-Hospitalar – Compressão da ferida + curativos compressivos

• Hospitalar: Controle da hemorragia + reposição

• Nas fraturas de pelve conhecida ou suspeita (em franca hipovolemia) – roupa pneumática anti choque + medidas para ressuscitação volêmica.

PUNÇÃO PERIFÉRICA

C - CIRCULAÇÃO

• RESSUCITAÇÃO

- RINGER LACTATO 1000ml em bolus (20ml/kg na criança)

- Reavalia

- Persiste instabilidade hemodinâmica

- RINGER LACTATO 1000ml em bolus (20ml/kg na criança)

- Persiste instabilidade hemodinâmica

- Considerar a transfusão de hemoderivados

C - CIRCULAÇÃO

• Avaliação da Reposição:

• Nível de consciência, hipotensão, taquipnéia, diaforese, palidez cutâneo-mucosa.

• Diurese > 0,5ml/kg/hr ou 1,0ml/kg/hr em <12 anos.

� Pacientes são classificados em:a) Responsivosb) Responsivos transitóriosc) Não responsivos

• Instabilidade hemodînâmica frente a reposição de cristalóides:

- choque cardiogênico- choque neurogênico- insuficiência supra-renal

• Armadilhas da fase “C”:

- Tamponamento cardíaco- Contusão ou IAM- Embolia gasosa

C - CIRCULAÇÃO

TAMPONAMENTO CARDÍACO

• TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE OU FECHADO.

• HIPOTENSÃO, TURGESCÊNCIA JUGULAR , ABAFAMENTO DE BULHAS CARDÍACAS (TRÍADE DE BECK).

• DIAGNÓSTICO: USG C/ JANELA SUB-XIFOIDIANA

TAMPONAMENTO CARDÍACO

• � TRATAMENTO

- REPOSIÇÃO VOLÊMICA PODE MELHORAR DE FORMA TRANSITÓRIA A HEMODINÂMICA (DIAG. TARDIO)

- EMERGENCIAL: PERICARDIOCENTESE (15-25ml)

- INSUCESSO: TORACOTOMIA DE URGÊNCIA + PERICARDIOTOMIA C/ RETIRADA DE COÁGULOS.

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• EM 30% DOS PACIENTES COM TRAUMA TORÁCICO FECHADO

• ARRITMIAS GRAVES / INS. VENTRICULAR (5%)

• DIAG: ALT. NO ECG (ARRIT. VENT. , FA, BS, BR)

EMBOLIA AÉREA

• RARA E GERALMENTE FATAL

• FÍSTULA ENTRE BRÔNQUIO E RAMO DA VP

• TRATAMENTO:

- POSIÇÃO DE TRENDELENBURG

- TORACOTOMIA DE URGÊNCIA + CLAMPEAMENTO DO HILO PULMONAR LESADO + ASPIRAÇÃO DE AR ACUMULADO NO VENTRÍCULO E ARCO AÓRTICO

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

• RÁPIDO EXAME NEUROLÓGICO

• NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (GLASGOW)

• TAMANHO DAS PUPILAS

• MOVIMENTAÇÃO DE EXTREMIDADES

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

• PRESENÇA DE TOT

• USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

• HIPOXEMIA

• HIPOTENSÃO

• USO DE ÁLCOOL / DROGAS

• ���� CONSIDERAR CAUSAS - INTERFEREM NO EXAME NEUROLÓGICO

EXPOSIÇÃO

• ETAPA FINAL DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

• DESPIDO E EXAMINADO DOS PÉS A CABEÇA

• RADIGRAFIAS A SOLICITAR EM PRINCÍPIO (TRAUMA FECHADO):

A) COLUNA CERVICAL

B) RX DE TÓRAX EM AP

C) RX DE PELVE EM AP