Post on 21-Apr-2015
POLITRAUMATISMOPOLITRAUMATISMO
CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE
EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANOE ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS
CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE
EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANOE ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS
O politraumatismo é o
comprometimento simultâneo
grave de várias funções e
sistemas do corpo humano em
decorrência de alterações
bruscas no correto
funcionamento de suas
atividades
Os casos mais comuns dão-se
principalmente em decorrência de
afogamentos, queimaduras e acidentes
automobilísticos. Este último é a causa
direta de aproximadamente 20 a 30% –
número considerado alto para os
atendimentos mensais registrados no
setor de urgência
Os casos mais comuns dão-se
principalmente em decorrência de
afogamentos, queimaduras e acidentes
automobilísticos. Este último é a causa
direta de aproximadamente 20 a 30% –
número considerado alto para os
atendimentos mensais registrados no
setor de urgência
MORTALIDADEMORTALIDADE
A mortalidade é distribuída em três
momentos após o trauma
morte imediata – ocorre nos 30 minutos
subsequentes à agressão.
Causada por extensas lesões no
cérebro, secção medular alta, lesões
cardíacas ou de vaso calibroso.
A mortalidade é distribuída em três
momentos após o trauma
morte imediata – ocorre nos 30 minutos
subsequentes à agressão.
Causada por extensas lesões no
cérebro, secção medular alta, lesões
cardíacas ou de vaso calibroso.
morte precoce – correspondente à que
ocorre nas pri meiras duas horas após o
trauma em consequência de choque
hemorrágico.
morte tardia – refere-se à morte após a
primeira semana.
As causas nesse período são as infecções
e a disfunção de múltiplos órgãos.
morte precoce – correspondente à que
ocorre nas pri meiras duas horas após o
trauma em consequência de choque
hemorrágico.
morte tardia – refere-se à morte após a
primeira semana.
As causas nesse período são as infecções
e a disfunção de múltiplos órgãos.
O atendimento deve ser feito
através de programas em nível
de prevenção, atendimento pré-
hospitalar, atendimento
hospitalar e reabilitação.
O atendimento deve ser feito
através de programas em nível
de prevenção, atendimento pré-
hospitalar, atendimento
hospitalar e reabilitação.
AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL
60 !!! A - B – C – D - E 60 !!! A - B – C – D - E,,,,
ATENDIMENTO HOSPITALAR NO POLITRAUMATISMO
Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical
Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração
Circulatório – alteração e controle da hemorragia
Déficit nerológico
Exposição – completa do paciente
Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical
Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração
Circulatório – alteração e controle da hemorragia
Déficit nerológico
Exposição – completa do paciente
A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical
A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical
O politruamatizado pode ter suas vias aéreas
obstruídas devido à queda da língua quando
insconciente, presença de corpo estranho,
restos alimentares, sangue, hematomas e
edema da laringe por traumatismo direto.
Suspeitar de obstrução das vias aéreas
principalmente naqueles pacientes com
traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-
facial e com trauma na região cervical.
O politruamatizado pode ter suas vias aéreas
obstruídas devido à queda da língua quando
insconciente, presença de corpo estranho,
restos alimentares, sangue, hematomas e
edema da laringe por traumatismo direto.
Suspeitar de obstrução das vias aéreas
principalmente naqueles pacientes com
traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-
facial e com trauma na região cervical.
DiagnósticoDiagnóstico
Primeiro contato através de perguntas:Qual o seu nome? Ou Como você está?A ausência de resposta implica a alteração do nível
de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.
Observar se está agitado ou sonolentoAgitação sugere hipóxia e sonolência sugere
hipercapnia.
Observar respiraçãoRespiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida
imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.
Primeiro contato através de perguntas:Qual o seu nome? Ou Como você está?A ausência de resposta implica a alteração do nível
de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada.
Observar se está agitado ou sonolentoAgitação sugere hipóxia e sonolência sugere
hipercapnia.
Observar respiraçãoRespiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida
imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.
CondutaConduta
Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.
Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel
Sangue e secreções – removidos com aspiraçãoNos pacientes com suspeita de fratura de base de
crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral
Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica
Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção.
Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel
Sangue e secreções – removidos com aspiraçãoNos pacientes com suspeita de fratura de base de
crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral
Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica
Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal
Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia
Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.
Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal
Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia
Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.
Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.
Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico
Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.
O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.
Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário.
Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico
Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais.
O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.
B - RespiraçãoB - Respiração
Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.
O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar.
As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.
Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário.
O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar.
As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.
DiagnósticoDiagnóstico
Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.
Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.
Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.
A cianose é sinal de respiração inadequada
Frequência respiratória maior que 20/minuto
Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica.
Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal.
Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo.
A cianose é sinal de respiração inadequada
Frequência respiratória maior que 20/minuto
CondutaConduta
Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio
Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média.
Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar
Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio
Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média.
Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar
C – Circulação e controle de hemorragiaC – Circulação e controle de hemorragia
A causa principal de instabilidade
hemodinâmica no politraumatizado
é a perda sanguínea externa ou
interna. O tamponamento cardíaco
e o choque neurogênico são os
responsáveis pela falência
circulatória em poucos pacientes.
A causa principal de instabilidade
hemodinâmica no politraumatizado
é a perda sanguínea externa ou
interna. O tamponamento cardíaco
e o choque neurogênico são os
responsáveis pela falência
circulatória em poucos pacientes.
DiagnósticoDiagnóstico
Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar
A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg
A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal.
Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos.
O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.
O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.
Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar
A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg
A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal.
Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos.
O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral.
O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.
CondutaCondutaTamponamento e compressão das lesões
controlam sangramentos externosO torniquete está contra-indicado, uma vez que
produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso.
Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral.
Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso.
Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica.
Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)
Tamponamento e compressão das lesões controlam sangramentos externos
O torniquete está contra-indicado, uma vez que produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso.
Hemorragias externas não controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral.
Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso.
Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica.
Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)
D – Déficit NeurológicoD – Déficit Neurológico
Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas.
O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow
Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.
Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas.
O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow
Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.
ESCALA DE GLASGOW
Resposta ocular Abertura espontânea 4
Ao comando verbal 3
À dor 2
ausente 1
Resposta motora Obedece comandos 6
Localização à dor 5
Flexão inespecífica (retirada)
4
Flexão hipertônica 3
Extensão hipertônica 2
Sem resposta 1
Resposta verbal Orientado e conversando 5
Desorientado e conversando
4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
POLITRAUMATISMOCRANIANO
POLITRAUMATISMOCRANIANO
EDEMA CEREBRALGlasgow = ou < 8EDEMA CEREBRALGlasgow = ou < 8
•INTUBACION E.T.• HIPERVENTILACÃO• MONITORIZAÇÃO DA PIC
POLITRAUMATISMOLESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR
POLITRAUMATISMOLESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR
HIPOTENSÃO BRADICARDIA HIPOTERMIA
HIPOTENSÃO BRADICARDIA HIPOTERMIA
TORACICA o CERVICALTORACICA o CERVICAL
AUSENCIA DE TONOSIMPATICO DISTAL
AUSENCIA DE TONOSIMPATICO DISTAL
INFUSÃO IV MACIÇA
DOPAMINA/NORADRENALINA
INFUSÃO IV MACIÇA
DOPAMINA/NORADRENALINA
POLITRAUMATISMO
CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO
POLITRAUMATISMO
CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO
POLITRAUMATISMO
LESÃO ESPINAL
POLITRAUMATISMO
LESÃO ESPINAL
DIURESE ? GLOBO VESICAL ? SONDA
ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG
DIURESE ? GLOBO VESICAL ? SONDA
ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG
D - ExposiçãoD - Exposição
Retirar todas as vestimentas, o que
permitirá e facilitará a sua avaliação
global, além de evitar que lesões
passem despercebidas.
Retirar todas as vestimentas, o que
permitirá e facilitará a sua avaliação
global, além de evitar que lesões
passem despercebidas.
RessuscitaçãoRessuscitaçãoAs fases de ressuscitação e avaliação inicial são
realizadas simultaneamente.
Causas:Lesão do sistema nervosa central + colapso
cardiovascularHipóxia secundária a parada respiratóriaLesão direta do coração e aortaDoença prévia (ex. fibrilação ventricular) que
levou ao traumaQueda do débito cardíaco: pneumotórax
hipertensivo e tamponamento cardíacoHipovolemia: hemorragia intensaTrauma no frio
As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente.
Causas:Lesão do sistema nervosa central + colapso
cardiovascularHipóxia secundária a parada respiratóriaLesão direta do coração e aortaDoença prévia (ex. fibrilação ventricular) que
levou ao traumaQueda do débito cardíaco: pneumotórax
hipertensivo e tamponamento cardíacoHipovolemia: hemorragia intensaTrauma no frio
Avaliação SecundáriaAvaliação Secundária
Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas
Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades
Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho
Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio
Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral
Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas
Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades
Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho
Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio
Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral
Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados
Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo
Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal
Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia
Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical
Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados
Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo
Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal
Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia
Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical
Suporte hemodinâmicoSuporte hemodinâmico
A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado
A presença de edema não é evidência de hiper-hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca
A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave
A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado
A presença de edema não é evidência de hiper-hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca
A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave
fim