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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Caso ClínicoIdentificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão:motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez;Raça: negra; Residência: Aldeia dos índios; Bairro Feitosa.
HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fossetotalmente assintomático, foi agendado para uma consulta deenfermagem.
Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco detontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterialmedida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas).
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
ANTECEDENTES PESSOAISFumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto.
ANTECEDENTES FAMILIARESPai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEMAltura: Peso: 1,65cm / 86kgPulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas)Mucosas: NDN (normocorada)
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Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois
desse atendimento?
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Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentosanti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médicoda equipe?
2.
Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no período máximo de uma semana.
3.
Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata deuma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospitalmais próximo?
1.
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2. Identificar fatores de risco associados e orientar mudanças no estilo de vida.
3. Solicitar exames complementares mínimos, quando possível.
4. Agendar consulta com o médico da equipe.
1. Confirmar a elevação da pressão arterial.
Condutas a serem seguidas pela enfermeira
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Quais os fatores derisco identificados durante a consultade enfermagem?
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1. História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive comcomplicação vascular.
2. Mãe teve IAM aos 76 anos (?)3. Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)4. Tabagismo.5. Alcoolismo.6. Sedentarismo.7. Obesidade - IMC = 31,6.8. Estresse.9. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)10. Dislipidemia.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSAssociação de fatores de risco e incidência de
doença coronariana
Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América
fatoresTodos os três
Fatores de risco:FumoTaxa de colesterol elevadaHipertensão arterial
Inci
dênc
iade
DAC
por1
.000
pess
oas
EUA - 1984200
160
120
80
40
0Nenhum Um fator Dois fatores
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Pressão Arterial e Risco Cardiovascular
20
15
IV e V Joint National Committee (EUA)
Pressão Arterial Diastólica (mmHg)
10
5
Popu
laçã
o (%
)
060 70 80 90 100 110 120 130
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Classificação da obesidade pelo IMC, segundoa Organização Mundial de Saúde (1998)
IMC= peso (kg)altura (m)2
Obeso classe III ≥ 40,0 Muito Grave
Obeso classe I 35,0 - 39,9 Grave
Obeso classe II 30,0 - 34,9 Moderado
Sobrepeso 25,0 - 29,9 Aumentado
Classificação IMC (kg/m )2 Risco deCo-morbidade
Variação normal 18,5 - 24,9 Médio
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSÍndice de massa corporal e fatores de
risco coronariano
THE NURSE’S STUDY (N=115.886)
0
5
10
15
20
25
30
Diabetes Dislipidemia Hipertensão
< 21
21 a < 23
23 a < 25
25 a < 29
>29
IMC
Prev
alên
cia
(%)
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Quais as orientaçõesde enfermagem paraos fatores de risco
identificados?
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1. Iniciar caminhada diária? Por quê?
2. Iniciar redução do sal adicionado no preparo dosalimentos? Por quê?
3. Recomendação para cessar o hábito de fumar?Por quê?
4. Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê?
5. Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê?
Que tipo de orientação pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o médico da equipe?
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000)
Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6
1. Doença cardíaca
2. Câncer pulmonar
3. DPOC
4. Outras neoplasias
5. AVC
6. Outros diagnósticos
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Como devemosorientar o controle
da ingestãode sal?
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Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.
Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados).
Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).
Fontes de maior teor de sódioSal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).
Bacalhau, charque, carne seca, defumados.
Queijos em geral.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2002.
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Como podemos ajudar opaciente a interromper o
hábito do tabagismo?
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2. “Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”
Pergunte e registre no prontuário
1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?”
3. “Quantos cigarros você fuma em média por dia?”
4. “Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?”
5. “Você já tentou parar de fumar?”
6. “Você está interessado em parar de fumar?”
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Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.
Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.
Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.
A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitefumar nesses locais.
Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.
Recomendações a serem feitas a pacientesem processo de supressão do tabagismo:
Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro deduas semanas.
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Objetivo:reforçar a
decisão de parar de fumar em um futuro próximo
ContemplaçãoObjetivo: ajudar o
paciente a estar prontoa parar de fumar e
usar as ferramentasnecessárias para isso
Preparação/ação
Não Sim
Pensa em pararno próximo mês?
Não. / Neste caso,escreva em local visível
Gostaria de parar nos próximos seis meses?
Sim NãoPergunta: você fuma?
Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.
Já fumoualguma vez?
Quando paroude fumar?
Menos de6 meses
Mais de6 meses
ManutençãoPré-contemplaçãoObjetivo: Ajudar o
paciente a se mostrar abstinentee se recuperar das
recaídas
Objetivo: ajudar opaciente para que
comece a pensar emparar de fumar
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Como podemosajudar o paciente
a abandonar o víciodo alcoolismo?
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Consumo máximo diáriode álcool / etanol
ETANOLHomens 30g por dia
cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas)
vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)
destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duasdoses)
Mulheres 15g por diametade das quantidades acima
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1. Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial.
2. Solicitou a rotina mínima de exames complementares.
3. Orientou a diminuição do sal na alimentação.
4. Orientou a diminuição do consumo de bebidas alcoólicas.
5. Identificou o paciente como no estágio de preparação/ação quanto àcessação do hábito de fumar.
6. Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares (quando não houver nutricionista de apoio às equipes).
7. Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico daequipe para a tarde do mesmo dia.
8. Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial,fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.
Conduta seguida pelo enfermeirodepois do atendimento:
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Consulta médica
Pressão arterial200 x 110mmHg (média de 2 medidas)Não houve diferença importante de um braço para o outro.
Exame dos pulsos periféricosPalpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O
pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm.Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em
2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.
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Que exames solicitados naconsulta de enfermagemdevem ser apresentadospelo paciente na consultacom o médico da equipe?
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1. Exame de urina: bioquímica e sedimento.
2. Creatinina.
3. Potássio.
4. Glicemia.
5. Colesterol total, HDL e Triglicérides.
6. Hematológico.
7. Eletrocardiograma de repouso.
Exames que fazem parte da rotinamínima do portador de hipertensão
arterial (quando possível):
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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Exames complementaresapresentados pelo paciente:
Características eletrocardiográficas da fibrilação atriala) Ausência de onda Pb) Intervalo R-R irregular
f fRR RR RR
ECG
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R
S
Índice de Sokolow e Lyonpara avaliação de hipertrofiaventricular esquerda (HVE).Neste exemplo, S em V1 = 19 eR em V5 = 21; total de 40 mmindicando HVE
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1. Glicemia – 118 mg/dl.
2. Colesterol total – 256 mg/dl.
3. HDL colesterol – 35 mg/dl.
4. Triglicérides – 250 mg/dl.
5. LDL = T/5 + HDL – CT = 171 mg/dl.
6. Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).
7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).
8. Sumário da urina – sem alterações.
Outros exames laboratoriais
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSValores de referência dos lípides para
pessoas acima 20 anos de idade
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001
Valores (mg/dl)Categoria
200 - 239Limítrofe
≥ 240Alto
< 200Ótimo
Colesterol Total
LDL-Colesterol
Valores (mg/dl)Categoria
< 100Ótimo
130 - 159Limítrofe
≥ 190Muito alto
100 - 129Desejável
160 - 189Alto
HDL-ColesterolCategoria Baixo AltoValores (mg/dl) < 40 > 60
Triglicérides
Valores (mg/dl)Categoria
< 150Ótimo
150 - 199Limítrofe
200 - 499Alto
500>Muito Alto
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Níveis de colesterol e mortalidade
Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América
Sem doençacardiovascularprévia
Com doençacardiovascularpré-existente
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
2. Por que a pressão medida pelo médico foi maior do quea encontrada pelo enfermeiro?
Perguntas
1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado?Por quê?
3. Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial eanalisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitarde uma causa secundária de hipertensão arterial?
4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levama pensar nessa possibilidade?
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Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doençarenal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.
Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.
Principais indícios dehipertensão arterial secundária:
Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial.
Presença de massas e sopros abdominais.Diminuição ou assimetria de pulsos.Aumento da creatinina sérica.Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l).Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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d) Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre arealizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “efeito doavental branco”.
c) Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamento provavelmente está descalibrado.
b) A pressão medida pelo médico está incorreta.
a) A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta.
Considerando a diferença encontrada nosvalores de pressão arterial medida pelo
médico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:
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Doençacoronariana
Insuficiênciavascular periférica
Obesidade abdominal e resistência à insulina(síndrome plurimetabólica)
Acidentevascular cerebralHipertensão
arterial
DislipidemiaAneurisma
Intolerânciaà glicose
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.
d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensãoarterial sistólica isolada.
c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensãoarterial (estágio II).
b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III).
Quanto ao diagnóstico,podemos afirmar:
a) Estamos diante de um hipertenso leve.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSJVM - Média de 5 medidas = 180 x 108 mmHg
Classificação da pressão arterial(adultos > 18 anos de idade)
PADmmHg
PASmmHg Classificação
<80 <120 Ótimae<85 <130 Normale
85 - 89 130 - 139 Limítrofee
Hipertensão90 - 99 140 - 159 Estágio 1 (leve)ou
100 - 109 160 - 179 Estágio 2 (moderada)Estágio 3 (severa)
ouou110> 180>
<90 Sistólica isoladae 140>Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Confirmar a elevação da pressão arterial.
Avaliar lesões de órgãos-alvo.
Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades.
Diagnosticar a etiologia da hipertensão.
Objetivos da investigaçãoclínico-laboratorial:
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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* Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHgPAD > 90mmHg e em tratamento farmacológico** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg
Tratamento 31% 55% 53,6%
Controle** 10% 29% 27,4%
Hipertensoscom diagnóstico 51% 73% 68,4%
NHANES II(1976 - 80)
NHANES III(Fase 1)1988 - 91
NHANES III(Fase 2)1991 - 94
Tendência no diagnóstico, tratamentoe controle da hipertensão arterial
em adultos: Estados Unidos 1988 - 94
Fonte: modificado do VI JNC - 1997
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Tabagismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Idade acima de 60 anos
Obesidade
Sexo: masculino
Mulheres na pós-menopausa
História de doença cardiovascular em:
Fatores de risco maiores
mulheres com menos de 65 anos de idadehomens com menos de 55 anos de idade
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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Doenças cardíacas:
hipertrofia de ventrículo esquerdoangina ou infarto prévio do miocárdiorevascularização miocárdica préviainsuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálicoNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva
Lesões em órgãos-alvo oudoenças cardiovasculares
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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Como podemosestratificar o
paciente de acordocom o riscoindividual?
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Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo
Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo
Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável
Estratificação em grupos, de acordocom o fator de risco individual
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
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Diante desse paciente,o que pode ajudar o
médico na decisão deusar um medicamento
anti-hipertensivo?
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Farmacológico FarmacológicoHip.estágios2 e 3
Farmacológico
Não-farmacológico(até 6 meses) ouFarmacológico #
FarmacológicoHip.estágio 1
Não-farmacológico(até 12 meses)
Não-farmacológico Não-farmacológicoou Farmacológico **
PAlimítrofe Não-farmacológico
Grupo B
Decisão terapêutica com base na classificaçãopressórica e estratificação de risco
(III Consenso Brasileiro de Hipertensão)
Risco Grupo A Grupo CEstágio
**Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada# Para pacientes com múltiplos fatores de risco
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a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.
b) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento
medicamentoso.
c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão.
d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.
Neste caso específicoa melhor conduta deve ser:
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a) Diurético em baixa dose.
b) Betabloqueador em baixa dose.
c) Diurético + betabloqueador.
d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.
e) Alfametildopa.
Qual a melhor opçãoterapêutica neste caso:
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Objetivos do tratamentoda hipertensão arterial
PRIMORDIALReduzir a morbidade e a mortalidade
por doenças cardiovasculares
“Até o presente momento, apenasos diuréticos e os betabloqueadores
demonstraram esta redução deforma consistente”
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
O medicamento deve ser eficaz por via oral.
Deve ser bem tolerado.
Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.
O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo serem aumentadas gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades desurgirem efeitos indesejáveis).
Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais.
Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.
Considerar as condições sócio-econômicas.
Tratamento medicamentoso: princípios gerais
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida.
2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30minutos 3 vezes por semana.
3. Fez a seguinte prescrição:
a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia
b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite)
4. Marcou o retorno para uma semana.
Conduta adotada pelo médico daequipe depois da consulta:
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Por que a opção inicialfoi por uma associação
de duas drogas?
Que outra condutapoderia ter sido tomadaneste caso específico?
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HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Hypertension Optimal Treatment(Estudo HOT)
Monoterapia vs Associação
Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998
MonoterapiaAssociação
62,9%37,1% 73,9%26,1%
68,3%31,7%
≤ 85 mmHg ≤ 142/83 mmHg
≤ 90 mmHg≤ 144/85 mmHg
≤ 85 mmHg≤ 140/81 mmHg
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
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Qual o objetivodefinido parao tratamento
desse paciente?
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Que nível de pressãodeve ser perseguido
neste caso?
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702
-35
-30
-25
-20
-15
% d
e re
duçã
o do
risc
o
Estudo HOT:diminuição do risco cardiovascular
PAD atingida (mmHg)105 100 95 90 85 80
0
-5
-10
PADÓTIMA
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702
PAD alvo0
5
10
15
20
25
≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 80 mmHg
1000
% p
acie
ntes
/ano
Estudo HOT:eventos cardiovasculares em diabéticos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Fonte: UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837-853
UKPDS: efeito da intensidadedo controle pressórico
Paci
ente
s co
m e
vent
os (%
)
40
30
20
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*P<0,05
Controle menos intenso
Controle intenso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Como saber seo tratamento está
sendo eficaz?
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde
Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas
Coordenação Nacional doPlano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arteriale ao Diabetes Mellitus
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS