Patologia Urológica Como a patologia urológica é bastante extensa, serão resumidos aqui apenas os tópicos relevantes, sendo que os demais assuntos vocês encontrarão nos livros textos.

Patologia da Próstata Lesões Fundamentais:

• Hiperplasias • Prostatites • Neoplasias

Hiperplasia Nodular

• Sinonímia: Hiperplasia prostática benigna (HPB), hipertrofia benigna da próstata (HBP)

• Definição: Aumento da próstata de caráter nodular, de natureza não neoplásica, que resulta da hiperplasia do estroma e do tecido glândular em diferentes graus

• É a afecção mais comum da próstata • É mais freqüente nas raças branca e negra do que na amarela • Origina-se predominantemente na zona de transição • As causas ainda são indeterminadas • Ocorre dos 40 anos em diante, sendo mais comum a partir

dos 60 anos • Atinge 50% dos homens aos 60 anos e 90% dos homens

entre 70 e 80 anos • O crescimento da próstata comprime a uretra determinando

uma série de sintomas urinários (Protastismo) • Sintomas:

- Frequência, noctúria e urgência (sintomas de irritabilidade) - Jato urinário fraco, hesitação, intermitência e esvaziamento incompleto (sintomas obstrutivos)

• Etiopatogênese

• Complicações da HNP:

Pielonefrite

aguda

Hidronefrose

Hidroureter

Hipertrofia muscular da bexiga

Hiperplasia nodular da próstata

Urina residual

aumentada

Pielonefritecrônica

Bexiga dilatada

COMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕESDADA

HNPHNP

CCéélluullaa eessttrroommaall

TTeessttoosstteerroonnaa CCéélluullaa eeppiitteelliiaall

RReecceeppttoorreess aannddrrooggêênniiccoo

s

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FFaattoorr ddee ccrreessccii--mmeennttoo

Prostatites:

• Agudas • Crônicas

– Inespecíficas – Granulomatosas

Epidemiologia: - A prostatite é responsável por cerca de 25% das consultas médicas com queixas referentes ao aparelho gênito-urinário - Cerca de 50% dos homens adultos desenvolvem alguma prostatite durante a vida

Vias de contaminação da próstata: - Via ascendente: na qual a urina pode refluir para dentro dos ductos prostáticos, geralmente ocorrendo após instrumentação da uretra ou bexiga (Bactérias Gram -) - Via hematogênica: por infecções (estafilocócicas agudas, tuberculose ou infecções fúngicas profundas) - Contaminação direta a partir do reto, através de ductos linfáticos Prostatites Agudas:

• Etiologia: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp, Serratia sp, etc.

• Fatores predisponentes: Manipulações Cirúrgicas (cateter, RTU, cistoscopia)

• Achados clínicos: Associada a febre, calafrios, disúria e próstata macia e dolorosa ao toque, Infecções urinárias

Prostatites Crônicas Inespecíficas:

• Bacterianas – Aguda inadequadamente ou não tratada – Início insidioso, sem fase aguda evidente

• Não bacterianas – Chlamydia trachomatis

– Ureaplasma urealyticum – Vírus – Extravasamento de secreção no estroma

Prostatites Crônicas Granulomatosas:

• INFECCIOSAS - Ex: Tuberculose, S.mansoni • IATROGÊNICAS - Ex: Pós-R.T.U., B.C.G. • DOENÇAS GRANULOMATOSAS SISTÊMICAS

Ex: Sarcoidose • IDIOPÁTICAS

Neoplasias da Próstata

AdenocarcinomaAdenocarcinomaacinaracinar98%98%

outras neoplasiasoutras neoplasias2%2%

E. pathology. 2E. pathology. 2rdrd Ed., 1994Ed., 1994

AdenocarcinomaAdenocarcinoma ductalductal 0,4%0,4%Carcinoma Carcinoma urotelialurotelial 1%1%Sarcoma Sarcoma 0,1%0,1%Outras Outras 0,5%0,5%

Carcinoma da Próstata

• 1980 - 1990 – Aumento de 46% na incidência do carcinoma da

próstata

• 1991- 2011 - A neoplasia de maior incidência nos Homens

- Maior conscientização dos médicos e do público

- Aumento da vida média da população - Melhoria dos métodos diagnósticos

• Lesão precursora:

Neoplasia Intraepitelial Prostática

Normal Displasia Carcinoma

Muito leve Leve Moderada Intensa In situ Micro invasivo

Baixo grau Alto grau

Camada de célula luminal

(secretora)

Camada de célula basal

Membranabasal

• Formas Clínicas:

• Adenocarcinoma incidental (necrópsia ou material cirúrgico) - Adenocarcinoma latente (necrópsia)

• Adenocarcinoma oculto • Adenocarcinoma clinicamente evidente

• Fatores Predisponentes

• Principais: – Idade:

• Maioria dos pacientes estão na 7ª e 8ª décadas – Raça:

• É mais freqüente em brancos e negros do que na raça amarela • Negros > brancos

– Genético: • 90% dos carcinomas que ocorrem em pacientes com menos de 55

anos • Risco 2x maior se pai ou irmão afetado • Risco 5 a 9x maior se ambos são afetados

• Outros Prováveis: – (?) Hormônios:

• Andrógenos estimulam as células cancerosas • Eventos carcinogênicos que requerem ou envolvem estimulação

androgênica (etapa precoce); antes do aparecimento dos clones de células neoplásicas (quando havia níveis elevados de testosterona)

– (?) Dieta: • Consumo de gordura e carne vermelha - maior risco • Licopeno (tomates) - efeito protetor

Carcinoma Incidental (latente) da próstata (Estadiamento patológico pT1)

Freqüência: 6,6 a 67 % > 80

• Sofre influência da idade, mas não da raça

• Influência de carcinógenos encontrados universalmente →efeito potencializado com o aumento da idade

• A promoção da neoplasia para desenvolver carcinoma clínico seria influenciada pelo fator racial e pelos eventuais novos carcinógenos aos quais o paciente estaria exposto

HHiippeerrppllaassiiaa nnoodduullaarr xx AAddeennooccaarrcciinnoommaa AA mmaaiioorriiaa ddooss eessttuuddooss mmoossttrraamm qquuee HH..NN..PP..

nnããoo pprreeddiissppõõee aaoo ccâânncceerr ddaa pprróóssttaattaa

Próstata Carcinogênese

⇓(N.I.P.)

Ca histológico

Ca Ca latentelatente

Ca Ca clclííniconico

etapaetapa 33

FatoresFatores gengenééticosticos

RaRaççaa

HormôniosHormônios

FatoresFatores ambientaisambientais

AlimentaAlimentaççãoão

etapaetapa 11

etapaetapa 22 { { idadeidade

Gradação de Gleason para o Câncer da Próstata

• GRAUS 1 e 2 – Desarranjo arquitetural

– Não há caráter infiltrativo nítido

– A neoplasia é bem delimitada

– Ácinos arredondados ou ovalados bemindividualizados

• GRAU 3– Infiltração do estroma

– Glândulas mais irregulares

– Arranjo cribriforme no mínimo é grau 3

• GRAU 4– Fusão entre os ácinos

• GRAU 5– Arranjo sólido, trabecular, células isoladas ou

comedocarcinoma

GrauGrau predominantepredominante + + graugrau secundsecundááriorio = = contagemcontagem finalfinal

Como é feita a graduação histológica de Gleason?

Exemplos:

• Adenocarcinoma da próstata, Gleason 4 + 3, contagem final 7

• Adenocarcinoma da próstata, Gleason 2 + 3, contagem final 5

• Adenocarcinoma da próstata, Gleason 6 (3 + 3)

• Adenocarcinoma da próstata, Gleason 9 (4 + 5)

RACEMASEAlpha-methylacyl-CoA-Racemase (ou Proteina P504S)

Recentemente identificado como marcador de câncer de próstata e suas lesões precursoras.

Moderada a forte coloração desta proteína é observada em câncer de próstata e PIN de alto grau, mas não em lesões benignas.

Cora o citoplasmacitoplasma das células atípicas.

Racemase(α metil coA racemase ou AMACR)

• Está ligado ao carcinoma e a NIP de alto grau• Este gene desempenha papel chave no metabolismo dos ácidos graxos

(produz enzima que converte os ac. Graxos de cadeia ramificada presentes nos produtos lácteos e carne vermelha em uma forma que possa queimar energia)

• Este é um dos genes mais consistentemente aumentados no câncer de próstata

• Este pode ser a melhor evidência da relação entre fatores dietéticos e câncer da próstata

• A racemase é expressa em até 9X mais no câncer da próstata do que no tecido normal, isto faz com que as células cancerosas tenham maior potencial de ganho e uso de energia provenientes da carne vermelha e dos laticíneos do que as células normais. Esta metabolização parece gerar estresse oxidativo, que podem causar mutações no DNA que levam ao câncer ou contribuem para sua progressão.

CÂNCER DA PRÓSTATA: Fatores prognósticos

• Categoria I- Importância comprovada

PSA, Gleason, estádio, margens cirúrgicas

• Categoria II- Necessitam confirmação

volume tumoral, tipo histológico, ploidia DNA

• Categoria III- Dados insuficientes

invasão perineural, diferenciação neuroendócrina, densidade microvascular, cariometria, marcadores de proliferação (PCNA, Ki-67 e MIB-1) e fatores vários (oncogenes etc)

College of American Pathologists- Arch Pathol Lab Med 124:995,2000

Estadiamento de Acordo com o Sistema TNM

Tx Tumor primário não pode ser avaliado

TO Não há evidência de tumor primário

T1 Tumor é um achado histológico incidental, é impalpável e invisível por tecnicas de imagenologiaT1a tumor em 5% ou menos do tecido ressecadoT1b tumor em mais de 5%do tecido ressecadoT1c tumor identificado em biópsia por agulha (PSA elevado, porém tumor

não palpado ao toque e não visualizado em ultra-sonografia)

T2 Tumor limitado à próstataT2a tumor compromete até metade de 1 lobo, ou menosT2b tumor compromete mais da metade de 1 lobo porém não ambos os lobosT2c tumor compromete ambos os lobos

T3 Tumor se estende além da cápsula prostáticaT3a extensão extra-prostática unilateralT3b extensão extra-prostática bilateralT3c tumor invade vesícula(s) seminal(is)

T4 Tumor está fixo ou invade estruturas adjacentes outras que não a vesícula seminalT4a tumor invade o colo vesical e/ou esfícter externo e / ou retoT4b tumor invade músculos elevadores do reto e/ou está fixo na parede pélvica

Tumor primTumor primáário (T)rio (T)

• Sítios de Metástases de Ca de Próstata:

- Linfonodos, ossos, pulmões, partes moles, serosas, fígado, etc

Metástases Ósseas

Lesões osteoblásticas

Coluna lombar

Fêmur proximal

Pelve

Coluna torácica

Costela

P.S.A.(Antígeno Específico da Próstata)

• Produzido por células epiteliais normais e neoplásicas

• É uma protease sérica

• É secretada no sêmen humano

• Função de clivar e liquefazer o coágulo seminal (apósejaculação)

• No câncer há uma maior difusão do P.S.A. dos ácinosmalignos para os vasos sanguíneos do estroma

• Através de técnica de imuno-histoquímica pode ser detectado na neoplasia prostática metastática

P.S.A. X Idade

40 - 49 anos 2,5 ng / ml

50 - 59 anos 3,5 ng / ml

60 - 69 anos 4,5 ng / ml

70 - 79 anos 6,5 ng / ml

P.S.A. Livre Sanguíneo

• Proteases sanguíneas ligadas a inibidores de proteases α1 antiquimiotripsina

• Proteases sanguíneas livres

RelaRelaççãoão % P.S.A.L% P.S.A.L..P.S.A.T.P.S.A.T.

< 0,10 < 0,10 ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ sugestivosugestivo de de câncercâncer

Velocidade do P.S.A.

• Análise de 3 amostras em intervalos de 6 meses:

⇑ 0,03 ng / ml / ano ⇒ normal

⇑ 0,12 ng / ml / ano ⇒ H.N.P.

⇑ > 0,75 ng / ml / ano ⇒ Carcinoma

Fatores que Influenciam o P.S.A. Sérico

• Carcinoma

• Hiperplasia nodular

• Prostatite e infarto prostático

• Ejaculação

• Retenção aguda de urina

• Manipulação prostática– Massagem

– Ultra-sonografia transretal

– Biópsia por agulha

– R.T.U.

Droga bloqueadora de 5 Droga bloqueadora de 5 αααααααα redutaseredutase reduz os valores de P.S.A.reduz os valores de P.S.A.

Prevenção do Câncer da Próstata

• Consulta com urologista

– Toque retal

– Dosagem de P.S.A.

– Estudo imaginológico da próstata (U.S.)

– Biópsia por agulha

≥≥≥≥≥≥≥≥ 40 40 anosanos