Paciente em precaução na sala

cirúrgica: e agora?

Cristiane Schmitt - 01/09/2016

• Evolução das diretrizes de precauções e isolamentos

• Precauções e isolamentos & instituições de saúde

• Medidas de bloqueio

• BMR e a importância do ambiente na transmissão de

micro-organismos

Plano de aula

• Fornecer um panorama sobre recomendações

disponíveis quanto à aplicação de medidas de

precauções e isolamentos em centro cirúrgico.

Objetivo

Precauções e isolamentos – o início

Peste bubônica• 1330 início do surto na China• 1347 mercadores italianos retornam para

a Sicília – disseminação pela Europa• 25 milhões de pessoas morreram entre

1347 e 1352

Segregação e abandono

Vestimenta de couro, luvas

longas, máscara com bico

embebido em vinagre, haste

de madeira

1975 1980 1985 1990198819701890-1900

HIV

1987 1996

Isolamento estrito, respiratório, protetor, precauções entéricas, para ferida e pele, de drenagem e sangue

2007 - Etiqueta da tosse e ambiente protetor

1863 – FlorenceAr puro, luz, calor, limpeza,separação de pacientes

1877 1910

1808 – abertura dos portos – Ilha de Villegaignon• Lazareto conhecido como o "Degredo das Bexigas“ (Varíola )

1851 – Hospital Jurujuba – hospital marítimo de isolamento

1880 – Hospital Emilio Ribas – hospital de isolamento

1883 – Hospedaria da Ilha das Flores - imigrantes saudáveis

1884 – cólera no Brasil e na Argentina• Lazareto da Ilha Grande • Isolamento dos enfermos e quarentena de saudáveis• Desinfecção da embarcação, bagagens, roupas e objetos pessoais

1945 - Santa Casa de Misericórdia de Santos - hospital com unidade para moléstias contagiosas.

1985 – incorporação das diretrizes americanas - manual de controle de infecção hospitalar

Evolução das precauções e isolamentos no

Brasil

Nichiata et al., 2004; Rebelo et al., 2011

Hospitais de isolamento

Instituições de saúde

• Ambientes e processos

complexos.

• População debilitada, mais

suscetível a infecções

• Diversidade de atividades (UTI,

centro cirúrgico, lavanderia,

higiene hospitalar).

Precauções e isolamentos & instituições de

saúde

Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas.

Precauções e isolamentos em centro

cirúrgico

Aumento da prevalência de doenças crônicas

Desafios no atendimento a pacientes cirúrgicos• Aumento da demanda por procedimentos

cirúrgicos• 2004 – 226,4 milhões de cirurgias/ano • Em 2012 - 312,9 milhões de cirurgias/ano

• Patógenos conhecidos – recrudescimento da tuberculose

• Novos patógenos – ebola

• Resistência microbiana

Precauções e isolamentos em centro

cirúrgico

Weiser et al.Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11.

38,2%

Precauções e isolamentos em centro

cirúrgico

PHAC, Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings 2013

Cadeia de transmissão de patógenos

• Indicação – todos os pacientes.

• Higiene de mãos• Uma das medidas mais efetivas

na prevenção de IRAS .

• Limpeza e segurança do ambiente • Atenção às superfícies

frequentemente tocadas.

Precauções padrão

Sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, pele não intacta e mucosas

podem conter agentes infecciosos transmissíveis

Precauções padrão

• Cuidados com roupas hospitalares• Retirada com mínimo de

agitação• Respeito às especificações

para lavanderias hospitalares

• Etiqueta da tosse

• Cuidados com perfuro cortantes

• Uso de EPI • Se risco de contato com

sangue ou fluidos corpóreos

• Práticas seguras para administração de medicamentos EV

• Uma seringa, uma agulha, uso único.

• Técnica asséptica

• Frascos com dose unitária

Precauções padrão

• 2008-2015 - 59 surtos de hepatite viral • Hepatite B

• 23 surtos, 175 casos, 10.700 pacientes notificados

• 14 - monitoramento glicemia

• Hepatite C • 36 surtos,> 239 casos, 99.919

pacientes notificados • 18 - centros de hemodiálise.

CDC, 2016. Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks Reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 20 08-2015

Nevada 2007 - hepatite C

• Endoscopia

• 8 casos - medicação

parenteral

Precauções padrão

MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.

• Nova Jersey – hepatite C• Centro cirúrgico• 1 caso - mesmo anestesista, ambos usaram

propofol. • Carro de anestesia, ausência de rotinas de

limpeza e desinfecção

Precauções padrão

MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.

Precauções baseadas no modo de

transmissão de doenças

• Medidas adicionais de bloqueio

• Em associação com precauções padrão.

• Contato, gotículas e aerossóis.

Aerossóis • Partículas 1 μm a 5 μm• Permanecem viáveis no ambiente por

período prolongado• Podem ser disseminadas para áreas

adjacentes.

Medidas administrativas e de infraestrutura• Adiar procedimentos • Informar equipe • Agendar último horário do dia• Minimizar o número de pessoas em sala• Designar sala com estrutura adequada

• 12 ou mais trocas/hora• -2,5 PSI

Precauções para aerossóis

Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa

Precauções para aerossóis

ABNT NBR 7256/2005

Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa

Precauções para aerossóis

Canadian tuberculosis standards, 2014

CDC/2007 recomenda filtro HEPA e/ou exaustão externa (6

– 12 trocas/hora)

Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa

Precauções para aerossóis

Canadian tuberculosis standards, 2014

Monitoramento e registro diário do diferencial de pressão.Sistemas com alarme.

Pré-operatório• Paciente - máscara cirúrgica durante o transporte

• Transportar paciente diretamente para a sala cirúrgica.

• Disponibilizar filtro para equipamento de VM

Aerossóis

Perioperatório• Máscara N95 - toda a equipe

• Utilizar circuito descartável ou

processar após o uso

• Portas fechadas – diferencial de

pressão.

Pós-operatório• Recuperação e

extubação em sala• Portas fechadas até a

limpeza terminal e total exaustão das partículas

Aerossóis

Máscara N95 durante a higienização da sala HEPA sistema portátil

20 minutos – remoção de 94% das partículas

• Eliminada no ar exalado (respiração, tosse ou fala)

• Podem transportar micro-organismos a curta distância.

Recomendações

• Máscara cirúrgica para contato próximo (< 1m)

• Recuperação em sala

• Uso de máscara cirúrgica pelo paciente no transporte

Gotículas

• Tipo de precaução mais frequente – bactérias

multirresistentes (BMR).

Recomendações

• Uso de luvas e avental ao entrar na sala

• Atenção para sistemas de drenagem durante o transporte

• Higiene ambiental

Precauções de contato

Resistência microbiana = grave e crescente problema de saúde pública

• BMR & ambiente hospitalar

• Pressão seletiva

• Dispositivos invasivos

• Longa permanência

• Complexidade da assistência

Vitola. PT 2015; 40(4): 277-83.

Resistência microbiana

Backman C et al AJIC 2011; 39(5):368-378

Estratégias para redução de

BMR

• Vigilância – colonização,

infecção

• Higiene de mãos

• Precauções de contato

• Higiene ambiental

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Kramer et al.BMC Infectious Diseases 2006, 6:130

Avaliação da qualidade da limpeza em 27 UTIs• Solução transparente, de secagem rápida e fluorescente usada

em 14 objetos próximos ao paciente (maior manipulação).• Fase I avaliação da limpeza • Fase II feeback e treinamento da equipe.

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Pia

Mesinha de comidaAssento sanitárioDescargaMesa de cabeceiraGuarda da camaCampainhaPoltronaTelefoneBarras do banheiroMaçaneta – banheiro Interruptor do banheiro Maçaneta – quartoLimpador de comadre Média de todos os objetos

Tabela 1. Resumo da média da proporção de limpeza ( %) para 14 objetos de risco antes e após a intervenção

Antes da intervençãoFase I

Todos os hospitais apósIntervenção (resultado final

Média deLimpeza (%)

Variação(%) 95% CI

Média deLimpeza (%)

Variação(%) 95% CIObjeto

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

PIDAC, 2012

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Evidências da contaminação de superfícies próximas ao paciente

com GMR.

Pacientes que ocuparam leitos previamente ocupados por

portadores de VRE, MRSA, Clostridium difficile e Acinetobacter

baumannii tiveram risco 73% maior de colonização por esses

agentes.

Am J Infect Control 2010;38:S41-50

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67

Duas salas cirúrgicas relacionadas

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67

Resolução do surtoDesinfecção das pranchas ou substituição, se desgastadas. Reforço quanto à medidas de

precauções e isolamentos.

Resistência microbiana e importância da higiene

ambientalSuperfícies com alto grau de contato com as mãos• Telefones, maçanetas, interruptores,

bancadas, campainhas, comadres, bate-macas....

• Maior risco para a disseminação de patógenos.

• Maior frequência de higienização.

Superfícies com alto grau de contato com as mãos• Telefones, maçanetas, interruptores,

bancadas, campainhas, comadres, bate-macas....

• Maior risco para a disseminação de patógenos.

• Maior frequência de higienização.

PIDAC, 2012

Superfícies de contato mínimo com as mãos• Piso, paredes e teto• Papel secundário na transmissão de

patógenos.

Superfícies de contato mínimo com as mãos• Piso, paredes e teto• Papel secundário na transmissão de

patógenos.

Resistência microbiana e importância da higiene

ambiental

Monitoramento - atenção para superfícies com alta frequência de

contato

• Checklist padronizado – subjetivo, alta demanda de tempo, identifica

necessidades de treinamento.

• Métodos de avaliação direta• Gel fluorescente – não detecta micro-organismos, avaliação em tempo

real, possibilidade de identificação dos pontos, impregnação de

superfícies.

• Swabs e placas de cultura – alto custo e demora nos resultados

• ATP – não detecta micro-organismos, avaliação em tempo real.

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

O que monitoramos...

• BGN resistentes a carbapenêmicos• Não fermentadores (Pseudomonas

sp, Acinetobacter sp

• Enterobactérias multirresistentes• ESBL• KPC

• VRE• MRSA• Clostridium difficile

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Quem são e o qual a conduta frente a

pacientes suspeitos?

Na internação...

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Internação recente?OH

Assistência domiciliar Longa permanência

HemodiáliseUso prévio de antibióticos

Destino UTI ou existência de procedimento invasivo?

CVD, drenos, TOT, ostomia, ferida

Informar a equipe e pacienteInstalar precaução de contato

Colher swab - VRE, KPC, BGN MRSe diarreia, fezes – Clostridium difficile

Cultura de sítios relacionados (urina, secreção traqueal, etc.)Informar o SCIH

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Educação de pacientes e familiares e alertas sobre pacientes em isolamento

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Plano de educação pacientes e familiares

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Adesivo na pasta

UTI e unidades de internação

Aviso na porta do apartamento – unidade de

internação

Adesivo no piso – UTI

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Prontuário eletrônico

Pasta física

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Unidade de internaçãoFilipeta na

entrada

Unidade de Terapia IntensivaAdesivo no piso

Centro cirúrgicoMaçaneta

Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –

experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Carro da nutriçãoCarro da higiene

• Transporte

• Diretamente para a sala cirúrgica.

• Dois profissionais

• Identificação da sala conforme o tipo de isolamento

• Retirada dos equipamentos/materiais que não serão

utilizados

• Descartáveis – somente o necessário em sala

Precauções e isolamentos no centro cirúrgico –

medidas gerais

• Disponibilidade de insumos para as medidas indicadas

• Uso de filtros e troca de circuito ventilatório

• Recuperação em sala

• Informação à unidade de destino

• Limpeza terminal da sala – desinfecção

Precauções e isolamentos no centro cirúrgico –

medidas gerais

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Obrigada!

cristianeschmmitt@yahoo.com.br