Post on 14-Jun-2019
Osteomielitis aguda y cronica mirada traumatológica
Curso de Sociedad Infectología de Córdoba
Emilio Fantin emiliofantin55@gmail.com
Etiología MultifactorialTrauma
Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica
INFECCION
Factores pre-existentes Factores iatrogénicos
SHOCK
Contusión, conminución,
patología local
Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión
Etiología MultifactorialTrauma
Disrupción de la barrera muco-cutánea Accidental/Quirúrgica
INFECCION
Factores pre-existentes
Contusión, conminución,
patología local
Descripción del caso
• Hombre de 40 años de edad, accidente de motocicleta
• Fractura abierta de tibia
Día 0
Día 0
Descripción del caso
• Hombre de 40 años de edad, accidente de motocicleta
• Fractura abierta de tibia
• Toilette quirúrgica y desbridamiento.
• Clavo IM
− 4 meses pseudoartrosis y drenaje
− ESR 98 − CRP 64 − CMB 8.2
Día 120
Opciones de tratamiento
1. Antibióticos
2. Desbridar, dejar el clavo
3. Desbridar, retirar el clavo y fijador externo
4. Desbridar, retirar el clavo, colocar clavo con antibiótico
5. Desbridar, cambio del clavo
Régimen de tratamiento
• Identificar organismo • Eliminar el tejido muerto • Antibióticos específicos para el gérmen
− Local − Sistemico
• Estabilidad
Régimen de tratamiento
• Identificar el gérmen − Cultivos intra operatorios
• No cultivar solo el endomedular
• Multiples áreas
» Poli Microbiana − Aspiración − Hemocultivo
• Tratamiento quirúrgico • Debridamiento • Clavo con antibiótico
Día 120
Treatmento local
Liberación local de antibiótico • Cadenas de antibióticos • Perlas reabsorbibles • Clavo intramedular • Bloque espaciador
• Cultivo
• Comienzo con vancomicina
Día 120
• 1 mes post segunda cirugía
• Consolidación ?
Día 150
• 2 meses
• Comienzo de consolidación
• ESR 8
• C-RP 2
Día 180
• Se suspenden los antibióticos
• Nueva biopsia
• Si los cultivos son negativos: el próximo paso?
• Si los cultivos son positivos: el próximo paso?
Día 180
• Cultivos negativos
• Nueva cirugía
• Cambio de clavo IM
Día 210
• Fractura consolidada • Nueva cirugía • Retiro de clavo • Colocación y colocación
de perlas reabsorbibles con antibióticos
• ¿Si no hay perlas reabsorbibles?
• 2 años posteriores de la lesión • Consolidado • Reabsorción de perlas
Día 800
Resumen
• Diagnóstico con cultivo
• Extracción del clavo, desbridamiento, y antibióticos
• Fijación temporal
• Osteosíntesis después de curar la infección
• Extreacción del clavo y colocación de las perlas para asegurar la curación de la osteomielítis
Etiología MultifactorialTrauma
INFECCION
Factores iatrogénicos
SHOCK
Disminución de la perfusión tisular Inmunosupresión
La decision del momento y tipo de cirugía realizada es la variable primaria para determinar el resultado y evolución del politraumatizado
Hildebrand F et al; Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689
Cuál es el mejor camino a seguir?
• Tratamiento total temprano
• Cirugía del control del daño
“Second Hit”
Modelo del Segundo Evento
Primer evento
Segundo evento
Reserva fisiológica
Disfunción organica
24h
Homeostasis
Estable
Estable
• Riska EB et al. J Trauma 1977;17:111-21 • Johnson K et al. J Trauma 1985;25:375-84 • Bone et al. JBJS 1989;71:336-40
Tratamiento inmediato definitivo! Sindrome de embolia grasa (de 22% p/ 1%) ! SDRA ! Tiempo de ventilación mecánica ! Tiempo de internación UTI! Sepsis y muerte
• Cuando no hacerlo ? – Lesiones de alta energía con compromiso de partes blandas
• Platillo tibial • Pilón tibial • Miembro mutilado • Adultos mayores
Fijación externa imediata y temporaria
Tratamiento inmediato definitivo
Estable
Primer evento
Segundo evento
Reserva fisiológica
24h
Modelo del Segundo Evento
Disfunción organica
Inestable e In Extremis
Leucocitos >12 o <4 FC > 90 /pm FR > 20 /pm ( Pco2 < 33mmHg) Temp. < 34ºC o > 38ºC
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Temp < 35°.C
pH < 7.25 EB < -5.0
Plaquetas < 120 INR > 1.5
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatia
“La tríada letal”
Algo más?
Lactato venoso
< 2.0 go
>2.5 stop
2.0 – 2.5 cuidado?
Modelo del Segundo Evento
Primer evento
Segundo evento
Reserva fisiológica
Disfunción organica
24h
Homeostasis
Momento del tratamiento definitivo despues del CDO
Objetivos del aprendizaje
• Presentar evolución de la osteomielitis en el adulto
• Describir la fisiopatogenia • Presentar métodos diagnostico • Demostrar como evitarla • Discutir tratamientos en traumatología
Respuesta inflamatoria local
Releases inflammatory mediators (interleukins, cytokines)
Classic local signs: calor, rubor, turgor, dolor
Fases: – Invasión – Limitación – Eliminación – Reconstrucción
Partes blandas: después de la eliminación, los tejidos se retraen y cicatrizan sin dejar espacio muerto ( reconstrucción)
Infección - Fisiopatología
Infección - Fisiopatología
Fases: 1. Invasión 2. Limitación 3. Eliminación 4. Reconstrucción
Partes blandas: después de la eliminación, los tejidos se retraen y cicatrizan sin dejar espacio muerto (reconstrucción)
Hueso: después de la eliminación- cavidad rígida (re-infección)
• Presencia de gérmenes
• Formación de anticuerpos
• Tumor, rubor, calor, dolor y limitación funcional
Período ideal de antibioticoterapia
1. Fase de invasión (horas a 3 días)
2. Fase de limitación (2 a 10 días)
• Delimitación del foco infeccioso
• Destrucción de gérmenes y células formando un absceso (pus)
Pus bonum et laudabile
• Necroses de tejidos y fístula con drenaje (pus)
3. Fase de eliminación (5 a 30 días)
El tejido de granulación nunca se infecta Billroth, séc. XIX
El tejido de granulación tiene actividad bacteriostática
Papineau,1973
4. Fase de reconstrucción (10 días…)
• Llenado de espacios vacíos a partir de tejido
de granulación y diferenciación celular
progresiva
Fatores que complican
Tejido duro, difícil de ser eliminado
Cavidades no retráctiles Cuerpo extraño (metal, hueso muerto ) Inestabilidad
Re-infecciones
Diagnóstico
¡No tomar cultivos de fístula o superficies expuestas!
Punción (hemocultivo pediátrico) o de tejido en pabellón
Exámenes de Sangre• Recuento de blancos
• VHS
• PCR
- Alta sensibilidad
- Sirve como control de tratamiento
• Procalcitonina (mas específica)
Imágenes• Buscan determinar compromiso óseo…
- Rayos X
- TAC
- Cientellograma óseo
- RMI (MARS)
Medicina Nuclear
• El gold standard actual para osteomielitis es la Tomografía por emisión de positrones
PET SCAN
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Tratamiento: 1 Erradicar la infección
1. Estado general - alimentación
El germen no es nada lo importante es el huésped
L. Pasteur
1. Estado general - alimentación 2. Limpieza quirúrgica radical
1. a) eliminar todo tejido desvitalizado 2. b) cerrar cavidades 3. c) permitir drenaje de pus
3. Antibioticos ( cultivo ) 4. Perlas con antibiótico (permiten cerrar
espacio) Ubi pus, ibi evacua
Tratamiento: 1 Erradicar la infección
Aspecto del enfermo
Drenaje de pusEliminar
cavidades y tejido
desvitalizado
• Facilita las curaciones
• Ayuda a tratar la infección
• Importancia del tejido de granulación
• Permite procedimentos secundarios
• Normalmente con Fij. Ext.
Tratamiento: 2 Estabilizar
Tejido de granulación
Estabilizar - FE
• Después del control clínico de la infección • Esqueleto y partes blandas (cobertura)
– Injerto óseo (autólogo) – Transporte óseo – Rotación de colgajo local – Injerto micro-quirúrgico (partes blandas/hueso)
• Osteosíntesis interna (externa)
Tratamiento: 3 Reconstruir (cerrar cavidades)
1a10m Inicial 2a, desbr+FE9 sem
3 dias 6 dias 9 dias
Limpeza + FE
4 sem
Pl+E = 4 dias
4 meses
4a6m muy largo….
➢Paciente hombre 65 años
➢Acc. de transito
➢Fractura de fémur aislada
➢Clavo endomedular fresado
➢Infección aguda
➢Múltiples aseos quirúrgicos
Derivado a los 6 meses de evolución con secreción herida operatoria
Caso clinico
➢Aseo quirúrgico + cambio de fijador
➢Cultivos
➢VAC
➢ ATB especifico endovenoso
➢7 días después
➢ Resección ósea (ténica de Masquelet)
➢Colocación de espaciador (Tobramicina + vancomicina)
➢Fijación con placa bloqueada
1 año post espaciador
Caso 2• 10 años de edad • Atropellada por vehículo • Trauma en pierna derecha sin otras lesiones • Vascular OK • Flexiona dedos parcialmente, no extiende
activamente
• 4 días después del desbridamiento inicial y fijación
• Fiebre de 39º Leucocitosis
•Nuevo desbridamiento, amplio, lavado exhaustivo, cambo de fijador externo
•Cubrimiento usando soleo y músculos laterales
•5 días post cubrimiento
Tratamiento: 4 Rehabilitación funcional
•Son enfermos con: – Mucho tiempo de tratamiento – Varias operaciones – Perjuicio de la función (músculos y
articulaciones)
•Iniciar la recuperación funcional - luego del control de la infección y estabilización
Considerar que:
1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes
Considerar que:
1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes
2. Hay infecciones que se curan sin antibióticos
Considerar que:
1. El mismo germen causa infecciones con manifestaciones clínicas diferentes
2. Hay infecciones que se curan sin antibióticos
3. Hay infecciones que no se curan con antibióticos
RESUMEN Infección ósea
• Características propias • Medidas preventivas simples y baratas • Tratamiento
– Cuidados generales – Eliminar (solo con cirugía):
cavidades
cuerpo extraño e instabilidad Tener equipos de trabajo entre
infectológo - traumatologo - UTI
Muchas gracias