Post on 23-Nov-2020
O que Realmente Funciona na
Prevenção de IRAS por
Gram - Negativos
Multi – Resistentes?
Dr. Estevão Urbano
esturb@ig.com.br
Gram – negativos Multirresistentes:
o Tamanho do Problema Carbapenêmicos são excelentes opções terapêuticas para o tratamento de
infecções severas por enterobactérias e não - fermentadores
Gram - negativos resistentes aos carbapenêmicos apresentam distribuição mundial,
com incidência crescente e tendência a multi – resistência (BGN – MDR)
Determinantes de resistência contidos em elementos genéticos móveis facilitam a
dispersão de carbapenemases
Infecções invasivas por BGN – MDR associam – se a altas taxas de mortalidade
Novas opções terapêuticas para BGN – MDR serão escassas em um horizonte
próximo
Medidas de prevenção e controle se tornam fundamentais: mas o que
realmente funciona?
Epidemiologia
Evolução Histórica da
Resistência Antimicrobiana
1940 - E. Coli penicilina - resistente (Abraham e Chain)
1944 - S. aureus produtor de beta - lactamase (Kirby)
Anos 50 - Epidemia de S. aureus penicilina - resistente
1959 - Shigella dysenteriae (Japão)
Anos 60 - 70 - Primeiros isolados de MARSA e Gram - negativos MR
Anos 70 - 80 - Isolados resistentes de H. influenzae e N. gohorrhoeae
Anos 80 - Epidemia de MARSA, VRE e ESBL
Anos 90 - Epidemia de MDR-TB e Gram - negativos resistentes a carbapenens
Maio 96 - VISA (Japão)
Junho/02 - VISA (6 casos/U.S.A)
Julho/02 - VRSA (U.S.A)
2005 - Explosão KPC
Ann. Intern. Med., 2002; vol. 136: 834 a 844.
Anvisa/MS
www.ecdc.europa.eu
Definição de
Resistência aos
Carbapenêmicos
Definição Geral de Resistência
Antimicrobiana CDC / ECDC
Microorganismo multi – resistente: isolado resistente a
pelo menos um representante em 3 ou mais classes de
antibióticos
Microorganismo extensivamente resistente: isolado
resistente a pelo menos 1 representante em todas, exceto
uma ou duas classes de antibióticos
Microorganismo pan – resistente: isolado resistente a
todas as classes disponíveis
Clin Microbiol Infect 2016; 18: 268
Definição de Enterobactéria Resistente a
Carbapenêmicos (CRE)
Resistência fenotípica a qualquer carbapenêmico
(CIM > 4 mcg/ml para doripenem, imipenem e
meropenem ou > 2mcg/ml para ertapenem)
ou
Produção documentada de carbapenemase
(distingue CRE de CP – CRE)
CDC 2015: CRE TOOLKITEmerg Infect Dis 2015; 21: 1164 - 66
Mecanismos de
Resistência
Produção de carbapenemases (KPC, NDM, VIM, OXA
48, IMP, etc): CRE produtora de carbapenemases
Mutações nos canais de porina + produção enzimatica
(ex: amp C, ESBL): CRE não produtora de carbapenemase
Obs: As carbapenemases estão frequentemente contidas em
elementos genéticos móveis, facilitando a sua
transferência entre os diversos BGN
Mecanismos de Resistência Bacteriana entre CRE
CDC 2015: CRE TOOLKIT
Classificação das Principais B – Lactamases Produzidas por Enterobactérias
Grupo
(Bush – Jacob
2010)
Classe
(Ambler
1980)
Enzimas
representativas
Característica Substratos
1; 1e C CMY – 2; CMY - 37 Amp - C Cfs
2be A TEM – 3; SHV – 2; CTX –
M2, 14,13
ESBL Oxiamino – Cfs e
monobactans
2bre A
TEM – 50
IRT - ESBLOxiamino – Cfs e
monobactans
2de; 2df D
OXA – 11, 15
OXA – 23, 48 ESBL,
Carpapenemase
Oxiamino – cfs e
carbapenêmicos
2f A GES – 2; KPC – 2, 3 Carpapenemase
Oxiamino – Cfs,
cefamicinas,
monobactans e
carbapenêmicos
3a B (MBL)SPM – 1; IMP – 1; VIM – 1;
NDM - 1Carpapenemase Oxiamino
Fatores de Risco e
Impacto Clínico
Principais Fatores de Risco para Colonização / Infecção por
Gram - negativos Produtores de Carbapenemases
Exposição prévia ou uso atual de antibióticos
Estado funcional precário
Procedimentos invasivos
Permanência hospitalar prolongada
Admissão em UTI
Compartilhamento de enfermaria com portadores
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 - 48
CRE: Risco Colonização Infecção
Internados em enfermaria: 9%
Internados em UTI: 27%
clin Microbiol Infect 2013; 19: 451 – 6
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: 966 - 8
Eventos Adversos Relacionados a
Resistência Bacteriana
> Morbidade
> Mortalidade (terapia empírica inadequada, uso de
antibióticos de segunda linha, etc), podendo alcançar 40 a
50% em alguns estudos
> Tempo de internação
> Custo assistencial
Possível intratabilidade clínica
Clin Infect Dis 2012; 55:807
CDC 2015: CRE TOOL KIT
Mortalidade Relacionada a Infecções por Gram
negativos Produtores de Carbapenemases
Comparação cepa sensível X cepa resistente:
K. pneumoniae susceptível a carbapenêmicos: 18,9%
K. pneumoniae resistente a carbapenêmicos: 42,9%
Pseudomonas aeruginosa não MBL: 32,11%
Pseudomonas aeruginosa MBL: 51,2%
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 – 48
Lanc Infect Dis 2011; 11: 381 – 93
Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 1868 – 73
J Antimicrob Chemother 2006; 58: 387 - 92
Formas de
Transmissão
Mecanismos de Transmissão Bacteriana
Transmissão cruzada (direta ou indireta):
Pacientes / profissionais da saúde
Equipamentos
Ambiente
Transmissão por gotículas? (Pseudomonas /
Acinetobacter em ambientes de fibrose cística / terapia
intensiva)
Clin Infect Dis 2007; 45: 1347 – 50
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: 1153 – 58
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (5): 439 - 48
Medidas de
Prevenção e Controle
Compreensão do problema / Educação em serviço
DISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA
Pressão seletiva de antibióticos
Baixa adesão às medidas de controle
RESISTÊNCIA
Prevenção primária Prevenção secundária
Prevenção
Secundária
Principais Áreas de Intervenção
Medidas administrativas, infra – estrutura e educação
Higienização das mãos
Precauções de contato (Incluindo quarto privativo, funcionário
exclusivo e triagem de profissionais e/ou do ambiente)
Culturas de vigilância ativa (individual / prevalência)
Higienização corporal com clorexidine a 2%
Outros (Bundles, descolonização seletiva TGI, etc)
Quais são as
evidências?
Dificuldades na Interpretação
dos Estudos
Grande número de variáveis não controladas
Diferenças na capacitação e adesão dos recursos
humanos e na qualidade dos insumos
Implementação de múltiplas ações simultaneamente
Mensuração temporal limitada
Principais
Publicações
Approach and implications to rating the quality of evidence and strength of recommendations using the Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology (unrestricted use of this figure
granted by the US GRADE Network).
Tamar F. Barlam et al. Clin Infect Dis. 2016;62:e51-e77
© The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of
America. All rights reserved. For permissions, e-mail journals.permissions@oup.com
Grade Aprroach (www.gradeworkinggroup.org)
Qualidade da evidência
• Alta: Efeito estimado é muito provavelmente igual ao efeito real
(confiança elevada)
• Moderada: Efeito estimado é possivelmente igual ao efeito real
(confiança moderada)
• Baixa: Efeito estimado pode ser substancialmente diferente do efeito
real ( confiança limitada)
• Muito Baixa: Efeito estimado é possivelmente diferente do efeito real
(confiança muito baixa)
Força de recomendação
Forte:
• Grandes diferenças entre as conseqüências desejáveis e
indesejáveis
• Alta confiança na magnitude dos efeitos da intervenção
Fraca:
• Baixa certeza do beneficio
• Grande variabilidade dos resultados
• alto custo da intervenção
Grade Aprroach (www.gradeworkinggroup.org)
O papel das Medidas Administrativas,
infra – estrutura e educação
Apoio técnico, político e financeiro da direção
hospitalar e autoridades sanitárias
Vigilância epidemiológica focada
Educação continuada
Monitoração da adesão / feedback
Clin Infect Dis 2011; 52: 848 – 55
Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 447 - 52
O papel das Medidas Administrativas,
infra – estrutura e educação
Suporte administrativo:
Qualidade da evidência: Muito baixa
Força de recomendação: Fraca
Educação:
Qualidade da evidência: Fraca
Força de recomendação: Moderada
Clin microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 1): 1-55
O Papel da Higienização das Mãos
Racional
A pele de pacientes hospitalizados/institucionalizados, bem como o meio ambiente,
poderão estar pesadamente colonizados por BGN, com particular propensão para o
Acinetobacter baumannii e a KPC (oriundos do TGI)
Após a contaminação, BGN podem sobreviver nas mãos dos profissionais de saúde
por minutos a horas, especialmente na presença de adornos e/ou unhas artificiais
A prevalência de transmissão cruzada, embora de difícil mensuração, pode variar
de 23 a 53%
Reduções significativas nas contagens microbianas foram demonstradas em
estudos de higienização das mãos com água e sabão e/ou solução antiséptica
J. clin. Micobiol 1997; 35: 2819 – 25
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl 1): 1 - 55
O Papel da Higienização das Mãos
Recomendações
Medida mais simples e importante na prevenção da
dispersão de microorganismos e redução das IRAS
Incrementar estratégias de educação continuada,
monitoração da adesão e feedback (palestras,
seminários, disponibilização de pias, anti-sépticos,
premiações, etc)J. clin. Micobiol 1997; 35: 2819 – 25
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl 1): 1 - 55
O Papel da Higienização das Mãos
Qualidade da evidência: Moderada
Força de recomendação: Forte
Clin microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 1): 1-55
O Papel das Precauções de Contato
Luvas e capotes
Precauções para gotículas
Isolamento de coorte ou quarto privativo
Códigos de alerta
Comunicação intra / inter institucional
Funcionário exclusivo
Triagem dos profissionais de saúde e/ou do ambiente
Jama 2013; 320; 1571
J. Hosp. Infect 2001; 48:308
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1): 1 - 55
O Papel das Precauções de Contato
Qualidade da evidência:
• Uso de luvas e capotes: Moderada
• Quarto privativo: Moderada
• Coorte de pacientes: Muito baixa
• Código de alerta: Moderada
• Coorte de profissionais: Baixa
• Triagem dos profissionais: Insuficiente
O Papel das Precauções de Contato
Força de recomendação:
• Uso de luvas e capotes: Fraca
• Quarto privativo: Forte
• Coorte de pacientes: Fraca
• Código de alerta: Fraca
• Coorte de profissionais: Fraca
• Triagem dos profissionais: Insuficiente
O Papel do Ambiente e Aparatos Médicos
Premissas:
• A contaminação ambiental por BGN, embora mais comum
para o Acinetobacter, tem sido descrita para coliformes e
Pseudomonas, com duração variando de semanas a
meses
• Uma desinfecção ambiental rigorosa, eventualmente
incluindo o fechamento temporário de unidades, poderá
reduzir a carga de contaminação e a transmissão cruzada
de germes MR
BMC Infect Dis 2006; 6:130
O Papel do Ambiente e Aparatos Médicos
Pontos mais importantes:
Descrever rigorosamente o processo
Avaliar a eficácia da limpeza
Equipamentos dedicados ao isolamento
Retirada precoce de procedimentos invasivos
Novas tecnologias
Clin Care Infection 2014; 20(supp 1): 1 – 55
Healter Care Infection 2013; 18: 23 - 30
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 1473 – 81
J Hosp Infect 2004; 56: 106 - 10
O Papel do Ambiente e Aparatos Médicos
Limpeza Ambiental:
Qualidade da evidência: Moderada
Força de recomendação: Fraca
Triagem ambiental:
Qualidade da evidência: Baixa
Força de recomendação: Fraca
Clin microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 1): 1-55
O Papel das Culturas de Vigilância
Objetivos:
Identificar e isolar precocemente portadores de germes MR/isolamento
preemptivo
Monitorar a eficácia das medidas de controle
Racional:
Colonização frequentemente precede infecção
Portadores assintomáticos poderão permanecer longos períodos sem
evoluírem para doença clínica
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1): 1 - 55
O Papel das Culturas de VigilânciaMetodologia:
Geralmente realizadas à admissão em pacientes de alto risco e semanalmente em
unidades de pacientes críticos, nos casos de hospitalização prolongada ou conforme
circunstâncias específicas (ex: longos períodos de antibioticoterapia, doenças
subjacentes, múltiplos procedimentos invasivos, etc)
Sítios de coleta: Não Existe consenso
Sensibilidade variável entre estudos (diferenças metodológicas?)
Regiões inguinal, retal e perianal, além de pontos de ruptura cutânea, seriam mais
sensíveis
Recomendações HICPA / CDC: superfícies cruentas, aspirados traqueais e escarro
Recomendações APIC: nariz, faringe, axila, virilha, reto, feridas abertas e/ou aspirado
traquealInfect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 620 – 26
J Hosp Infect 2008; 70: 109 – 18
Clin Infect Dis 2008; 47: 760 – 67
An J Infect Control 2008; 36: 444 - 52
O Papel das Culturas de Vigilância
Duração:
Contínua: para quaisquer pacientes de risco
Temporária: enquanto persistir a transmissão cruzada na
unidade
Resultados:
Embora não exista consenso, evidências sugerem que a
implementação de um programa consistente de culturas de
vigilância pode potencializar a eficácia das precauções de
contato, especialmente em situações endêmicas
MMWR 2009;. 58: 256 – 60
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1) 1 – 55
J. Clin Microbiol 2007; 45: 1551 – 55
CDC 2015: CRE TOOLKIT
O Papel das Culturas de Vigilância
Qualidade da evidência: Moderada
Força de recomendação: Forte
Clin Microbiol Infect 2014; 20 (supp 1): 1 - 55
O Papel da Descolonização Cutânea com
Clorexidine
Estratégia mais estudada para MRSA e VRE.
Estudos com limitações metodológicas, impedindo conclusões
definitivas.
Como intervenção isolada, apresenta dados controversos em relação à
redução de colonização / infecção por BGN – MDR
Bundles específicos, com a inclusão de banhos com clorexidine a 2%,
foram efetivos em reduzir a dispersão de KPC em hospitais de
cuidados agudos.
O uso continuado pode favorecer o desenvolvimento de resistência.
Aplicação incorreta poderá produzir níveis cutâneos sub – ótimos,
prejudicando a eficácia do produto, o que reforça a necessidade de
treinamentos continuados da equipe executoraN engl J Med 2013; 368: 2255 – 65
N engl J Med 2013; 368: 533 – 42
Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 341 – 42
Arch surg 2010; 145 (3): 240 – 46
Clin Infect Dis 2015; 60: 1153 – 61
Infect control Hosp Epidemiol 2014; 35: 440 - 42
O Papel da Descolonização Cutânea
com Clorexidine
Qualidade da evidência: Insuficiente
Força de recomendação: Insuficiente
Clin microbiol Infect 2014; 20 (Suppl 1): 1-55
Qualidade da Evidência / Força de Recomendação
por Intervenção em Endemias
Intervenção Qualidade da Evidência Força de Recomendação
Educação Moderada Fraca
Suporte Administrativo Insuficiente Insuficiente
Código de Alerta/PC Preemptivo Moderada Fraca
Higiene das Mãos Moderada Forte
Precauções de Contato Moderada Forte
Quarto de Isolamento Moderada Forte
Limpeza Ambiental Moderada Fraca
Uso Racional de Antimicrobianos Moderada Fraca
Qualidade da Evidência / Força de Recomendação
por Intervenção em Epidemias
Intervenção Qualidade da Evidência Força de Recomendação
Educação Moderada Fraca
Suporte Administrativo Muito Baixa Fraca
Código de Alerta / PC Preemptiva Muito Baixa Fraca
Culturas de Vigilância Ativa Moderada Forte
Higiene das Mãos Muito Baixa Forte
Precauções de Contato Moderada Forte
Quarto de Isolamento Baixa Forte
Limpeza Ambiental Moderada Fraca
Uso Racional de Antimicrobianos Muito Baixa Fraca
OUTRAS
INTERVENÇÕES
O Papel das Descolonização Seletiva
do TGI
Regime mais estudado: 7 dias de Polimixina + Gentamicina
(gel oral e solução entérica) versus placebo
Objetivo: Erradicação de portadores de KPC no trato gastro -
intestinal
Resultados: Redução da colonização entérica nos primeiros
15 dias, sem diferença estatística após 4 semanas
Conclusão: Evidências insuficientes
Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33:14 - 19
O Papel da
Transferência
Inter - Institucional
O Papel dos Bundles de Prevenção
Premissa:
Alguns estudos sugerem que a
implementação de medidas simultâneas
de intervenção poderá ser uma
estratégia mais efetiva na redução e
controle de BGN - MDR
O Papel dos Bundles de Prevenção
Intervenções:
Banhos diários com clorexidine
Rigorosa limpeza ambiental e de
equipamentos
Culturas de vigilância
Precauções de contato/isolamento
Educação continuada
Culturas ambientais
Compreensão do problema / Educação em serviço
DISSEMINAÇÃOEMERGÊNCIA
RESISTÊNCIA
Prevenção primária Prevenção secundária
Pressão seletiva
de antibióticos
Baixa adesão às
medidas de controle
Conjunto de Intervenções coordenadas com objetivo de medir e
otimizar a prescrição dos antibióticos, incluindo a dose, a duração
e a via de administração. A participação de infectologistas,
microbiologistas e farmacêuticos é essencial
Benefícios:
• Maior sucesso terapêutico
• Redução dos eventos adversos
• Otimização dos recursos
• Redução da resistência bacteriana
Clin Infect Dis 2016; 62: 1197
Educação continuada
Intervenções diretas (ATB, dose, via,
sequenciamento, de – escalonamento,
etc)
Microbiologia
Recomendações para Implementação de
Programas de Stewardship: Intervenções Diretas
IntervençãoRecomendação/
Comentários
Qualidade de
Evidência
Força da
Recomendação
Pré – autorização e/ou auditoria
prospectiva com feedback
Recomendado Moderada Forte
Otimização do tempo de tratamento
(menor duração efetiva)Recomendado Moderada Forte
Estimulo ao uso da via oral (inicial ou
seqüencial)Recomendado
Moderada
Forte
Redução de antibióticos associados a C.
dificilli
Recomendado Moderada Forte
Implementação de ações focadas em
pacientes com síndromes infecciosas
específicas
Sugerido Baixa Fraca
Recomendações para Implementação de
Programas de Stewardship: Intervenções Diretas
IntervençãoRecomendação/
Comentários
Qualidade de
Evidência
Força da
Recomendação
Monitorar quantidade e
qualidade do uso de
antimicrobianos (DOT, DDI, etc)
Sugerido Baixa Fraca
“Mixing” ou “Cicling” dos
antimicrobianos
Cicling: Sugere - se contra
Mixing: dados inclusivosBaixa Fraca
Monitoramento e ajustes de
antimicrobianos endovenosos
Aminoglicosídeos: recomendado
Vancomicina: sugerido
Moderada
Baixa
Forte
Fraca
Posologia conforme princípios
farmacodinâmicos
Beta – lactâmicos: sugerido
Vancomicina: dados insuficientes
Baixa
Insuficiente
Fraca
Insuficiente
Investigação de alergia a beta –
lactãmicos, incluindo teste
cutâneo para penicilina
Sugerido Baixa Fraca
Recomendações para Implementação de
Programas de Stewardship: Educação
IntervençãoRecomendação/
Comentários
Qualidade de
Evidência
Força da
Recomendação
Material Didático (educação Passiva)
Não sugerido
como ação
isolada
Baixa Fraca
Implementação de protocolos
institucionais
Sugerido Baixa Fraca
Sistemas Informatizados de suporte a
decisão clínica
Sugerido Moderada Fraca
Recomendações para Implementação de
Programas de Stewardship: Microbiologia
IntervençãoRecomendação/
Comentários
Qualidade de
Evidência
Força da
Recomendação
Antibiogramas estratificados (ex: por
setor, idade, etc)
Sugerido Baixa Fraca
Divulgação seletiva ou em cascata do
antibiograma
Sugerido Baixa Fraca
Testes rápidos de identificação viral Sugerido Baixa Fraca
Testes rápidos de identificação
microbiológica em amostras de sangue
Sugerido Moderada Franca
Procalcitonina seriada em pacientes
com infecção suspeita
Sugerido Moderada Fraca
Marcadores de infecção fúngica nos
pacientes com tumores hematológicosSugerido Baixa Fraca
Conclusões Incidência crescente de BGN – MDR, com arsenal terapêutico
restrito e alta mortalidade
Estudos de prevenção e controle com baixa ou moderada
qualidade de evidência
Forte recomendação para práticas de higienização das mãos,
precauções de contato, culturas de vigilância e quarto privativo /
coorte de pacientes
Maiores benefícios com intervenções simultâneas
Necessidade e amplo espaço para pesquisa
OBRIGADO!Dr. Estevão Urbano
esturb@ig.com.br