Normas de tratamento médico Normas de tratamento médico agudo de traumatismos cerebrais agudo de traumatismos cerebrais graves em lactentes, crianças e graves em lactentes, crianças e

adolescentesadolescentesVersão original:Versão original:Thyyar M. Ravindranath, M. D.Thyyar M. Ravindranath, M. D.Children’s Hospital of New YorkChildren’s Hospital of New YorkColumbia UniversityColumbia University

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:

Carla Meireles, MDCarla Meireles, MDJosé M. Aparício, MD, PhDJosé M. Aparício, MD, PhDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. S. JoãoPediátricos - H. S. JoãoPorto - PortugalPorto - Portugal

Aprovado pelas seguintes sociedades:

Sociedade Americana de Cirurgia de Trauma Sociedade de Neurologia Infantil

Sociedade Internacional de Neurocirurgia Pediátrica Sociedade Internacional de Anestesia de Trauma e

Cuidados IntensivosSociedade de Cuidados Intensivos Médicos (SCCM)

Federação Mundial de Sociedade de Cuidados Intensivos Pediátricos

Financiado por: Centro Nacional de Investigação em Medicina de Reabilitação

Instituto Nacional da Saúde da criança e Desenvolvimento Humano Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC

Synthes USA Associação Internacional de Lesão Cerebral

Medicina Baseada na Evidência (MBE)Medicina Baseada na Evidência (MBE)

Uma abordagem na qual Uma abordagem na qual as decisões médicas as decisões médicas envolvem uma envolvem uma identificação criteriosa, identificação criteriosa, avaliação e aplicação da avaliação e aplicação da medicina baseada na medicina baseada na prática e da força dessa prática e da força dessa evidência.evidência.

A força da evidência é A força da evidência é avaliada tanto pela avaliada tanto pela investigação científica investigação científica básica como pela básica como pela investigação clínica investigação clínica centrada no doentecentrada no doente

IntroduçãoIntrodução: : Classificação da EvidênciaClassificação da Evidência

Classe1: Estudos Controlados Classe1: Estudos Controlados Randomizados (ECR)Randomizados (ECR)

Classe 2: Dados prospectivos,Classe 2: Dados prospectivos,

retrospectivos retrospectivos

(observacionais, coorte, (observacionais, coorte,

prevalência e estudos caso-prevalência e estudos caso-controlo)controlo)

Classe 3: RetrospectivosClasse 3: Retrospectivos

(Séries clínicas, base de dados, (Séries clínicas, base de dados,

registos, caso clínico)registos, caso clínico)

Introdução: Graus de certeza Introdução: Graus de certeza

Padrão: elevado grau de Padrão: elevado grau de certeza clínica. Recomenda-certeza clínica. Recomenda-se que seja baseado em se que seja baseado em evidência na classe 1 evidência na classe 1

Guias de Orientação: certeza Guias de Orientação: certeza clínica moderada. Baseado em clínica moderada. Baseado em evidência classe 2 e evidência classe 2 e predomínio de evidências predomínio de evidências classe 3classe 3

Opções: Pouca certeza Opções: Pouca certeza clínica. Baseada em clínica. Baseada em evidências classe 3evidências classe 3

Melhoria da Prática Clínica (MPC)Melhoria da Prática Clínica (MPC)Recolha de dados retrospectivosRecolha de dados retrospectivosDisponibilidade de grande quantidade de dados Disponibilidade de grande quantidade de dados Pouco dispendiosaPouco dispendiosaResultados similares VS. Estudos controlados Resultados similares VS. Estudos controlados randomizados (Benson & Hartz, 2000; randomizados (Benson & Hartz, 2000;

Concato et al 2000). Concato et al 2000). Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o

uso de plano inadequado para atingir determinado fimuso de plano inadequado para atingir determinado fim

IntroduçãoIntrodução Pontos Chaves:Pontos Chaves:

Abordagem de TCE grave Abordagem de TCE grave ECG (3-8)ECG (3-8)

Idade <18 anosIdade <18 anos

Definição de lesão Definição de lesão traumática cerebral: lesão traumática cerebral: lesão cerebral primária ou cerebral primária ou secundária provocada por secundária provocada por trauma (inclui abuso, quase trauma (inclui abuso, quase afogamento, acidentes afogamento, acidentes rodoviários e lesões rodoviários e lesões obstétricas)obstétricas)

Centro de Trauma Pediátrico (CTP)Centro de Trauma Pediátrico (CTP)

Melhora a sobrevida se Melhora a sobrevida se TCE for tratado em CPT TCE for tratado em CPT ou em centros de adultos ou em centros de adultos com experiência com experiência pediátrica (Classe 3)pediátrica (Classe 3)

Transporte directo para Transporte directo para um CTP aumenta a um CTP aumenta a sobrevida (Classe 2)sobrevida (Classe 2)

Centro de Trauma PediátricoCentro de Trauma Pediátrico

Padrão: Dados Padrão: Dados insuficientesinsuficientes

Guias de orientação: Guias de orientação: Transporte directo para Transporte directo para CTP, se disponívelCTP, se disponível

TCE pediátrico deve ser TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por tratado em CTP ou por equipas de trauma de equipas de trauma de adultos com experiência adultos com experiência pediátricapediátrica

Abordagem Pré–Hospitalar da Via AéreaAbordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea

? O efeito das diferentes manipulações da via aérea na abordagem Pré-hospitalar da criança após TCE

Hipoxemia agrava o prognóstico neurológicoMenor sucesso na intubação pré-hospitalar A intubação pré-hospitalar não altera o prognóstico

Classe 2

Abordagem Pré-Hospitalar da Via AéreaAbordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea

Padrão: Dados insuficientes Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: evitar e Guias de orientação: evitar e corrigir hipoxemiacorrigir hipoxemiaPré-hosp. Insuflador com Pré-hosp. Insuflador com reservatório e máscara reservatório e máscara facial vs. intubação facial vs. intubação endotraqueal: sem endotraqueal: sem vantagensvantagensOpções: intubação traqueal Opções: intubação traqueal pré-hospitalarpré-hospitalar

Intubação traqueal: treino em Intubação traqueal: treino em intubação e monitorização intubação e monitorização de COde CO22 Exp Exp

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2

Choque não é só do TCEChoque não é só do TCE

Não restringir fluidos se choque + TCENão restringir fluidos se choque + TCE

Intra-óssea se não for possível via periférica Intra-óssea se não for possível via periférica

Rápido desenvolvimento de Rápido desenvolvimento de

hipoxia durante apneia e hipovolemia hipoxia durante apneia e hipovolemia Cianose central não é sinal de hipoxia Oxigenação adequada ≠ ventilação adequada

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2

Presença de hipoxia não Presença de hipoxia não influi na mortalidade influi na mortalidade (Classe 3)(Classe 3)

?Resistência a hipoxia ?Resistência a hipoxia

?Eficiência dos cuidados ?Eficiência dos cuidados pré-hospitalarespré-hospitalares

Hipotensão Hipotensão → piora o → piora o prognósticoprognóstico (Classe 3) (Classe 3)

Hipertensão→ melhora o Hipertensão→ melhora o prognósticoprognóstico (Classe 2) (Classe 2)

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2

Terapêutica cerebral Terapêutica cerebral dirigida pré-hospitalar: dirigida pré-hospitalar:

(curarização,sedação,(curarização,sedação,

manitol,hiperventilatição): manitol,hiperventilatição):

Não há literatura científicaNão há literatura científica

Adaptar às necessidades Adaptar às necessidades do pacientedo paciente

Manitol para herniaçãoManitol para herniação

cerebral sem hipovolemiacerebral sem hipovolemia

Sinal de Battle: fractura da fossa posterior

Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2TA; PaO2

Padrão: NenhumPadrão: NenhumGuias de orientação: Identificar e Guias de orientação: Identificar e tratar a hipotensãotratar a hipotensãoOpções: ECG <8 – controlo da via Opções: ECG <8 – controlo da via aérea (pulsoximetria, COaérea (pulsoximetria, CO22 exp) exp)Correcção: hipoxemia, hipotensãoCorrecção: hipoxemia, hipotensãoSedação, curarização: útil no Sedação, curarização: útil no transportetransporte

Manitol: Não recomendadoManitol: Não recomendadoHiperventilação ligeira: não Hiperventilação ligeira: não

recomendado recomendado

Monitorização da PIC no TCEMonitorização da PIC no TCE

PIC surge em lactentes apesar de fontanelas ou suturas abertas

Monitorização da PIC é benéfica no TCE grave Monitorização da PIC é útil quando exame neurológico não é exequível por sedação, curarização, anestesia

Monitorização da PIC no TCEMonitorização da PIC no TCE

Padrão: NenhumPadrão: NenhumGuias de orientação: Guias de orientação: NenhumasNenhumasOpções: Monitorização da Opções: Monitorização da PIC é apropriada em PIC é apropriada em lactentes e crianças com lactentes e crianças com TCE grave ECG<8 TCE grave ECG<8 Recomendação Classe 3 Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia excepto para craniotomia descompressiva, Classe 2descompressiva, Classe 2

Limiar de tratamento da PICLimiar de tratamento da PIC

PIC > 20 mm HgPIC > 20 mm Hg Valores da PIC > 20 Valores da PIC > 20

devem ser devem ser corroborados por corroborados por exame clínico exame clínico frequente, variáveis frequente, variáveis fisiológicas (PPC), fisiológicas (PPC), imagiologia cerebral imagiologia cerebral

Limiar para tratamento da PIC Limiar para tratamento da PIC

Padrão: Padrão:

dados insuficientes dados insuficientes

Guias de orientação: Guias de orientação:

dados insuficientes dados insuficientes

Opções: Tratamento Opções: Tratamento se elevação PIC > 20 se elevação PIC > 20 mm Hgmm Hg

Recomendação classe 3 Recomendação classe 3

Tecnologia para monitorização da PICTecnologia para monitorização da PIC

Fiável e precisa: Fiável e precisa: Cateter ventricular, transdutor Cateter ventricular, transdutor

de pressão externo ou de pressão externo ou cateter com transdutor de cateter com transdutor de pressão na extremidadepressão na extremidadeA incidência de infecção A incidência de infecção significativa é baixa significativa é baixa

Incidência de convulsões e Incidência de convulsões e hemorragia: desconhecida hemorragia: desconhecida Cateter ponta Cateter ponta parenquimatoso: desvio do parenquimatoso: desvio do zero, impossível re-calibrar zero, impossível re-calibrar

Cateter parenquimatoso de fibra óptica

Tecnologia para monitorização da PIC:Tecnologia para monitorização da PIC: Classe 3 Classe 3

Padrão: Padrão:

dados insuficientes dados insuficientes

Guias de orientação: Guias de orientação:

dados insuficientes dados insuficientes

Opções:Opções:

Cateter ventricular, Cateter ventricular, transdutor de pressão transdutor de pressão externo ou cateter com externo ou cateter com transdutor de pressão transdutor de pressão na extremidadena extremidade

Sedação e curarização no TCESedação e curarização no TCE

Padrão: dados insuficientes

Guias de orientação:dados insuficientes

Opções: Decisão deixada para o médico

Curarização Consumo de O2 (Classe 2)Ministração contínua de

propofol não é recomendada

Drenagem de LCR no TCE:Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3)(Classe: 3)Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhumOpções: drenagem de LCR para HIC por Opções: drenagem de LCR para HIC por ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio da linha média no TAC)da linha média no TAC)

Seta: placa Seta: placa Quadrigeminal intactaQuadrigeminal intacta

F= lobo frontal, U= Uncus, P=Pedúnculos rodeando cisterna suprasselar

Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCEPadrão: nenhumPadrão: nenhum

Guias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhum

Opções: solução hiperosmolar:Opções: solução hiperosmolar:

Eficaz na Eficaz na PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2). necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2).

Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3) Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3)

Hematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternasHematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternas

Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCE

Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manter a euvolemia. Manter a euvolemia. Algaliação Algaliação

Guias de orientação: Guias de orientação: Osmolaridade sérica:<320 Osmolaridade sérica:<320

Mecanismo: Mecanismo: 1. 1. viscosidade sanguínea, viscosidade sanguínea,

consequente a consequente a vasoconstrição. Necessita vasoconstrição. Necessita de auto regulação intacta. de auto regulação intacta. (dura 1h)(dura 1h)

2. Efeito osmótico. 2. Efeito osmótico. Necessita de BHE intacta (6 h)Necessita de BHE intacta (6 h)

Proeminência de sulcos e circunvoluções Proeminência de sulcos e circunvoluções e hemorragiae hemorragia

Terapêutica hiperosmolar no TCETerapêutica hiperosmolar no TCE

Vantagens da solução hipertónica:

Restabelece plasticidade da membrana em repouso e o volume celular, PNA, inflamação, débito cardíaco.

Desvantagens:

Reaparecimento HIC, mielinólise pôntica cerebral,

Hemorragia subaracnoídeia

Mannitol: ATN

Escolha do fármaco: ao critério do clínico

Perda de sulcos e Perda de sulcos e circunvoluções por aumento da circunvoluções por aumento da

pressão intracranianapressão intracraniana

Hiperventilação e TCEHiperventilação e TCE

Padrão: nenhumPadrão: nenhum

Guias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhum

Opções: evitar Opções: evitar hiperventilação ligeira ou hiperventilação ligeira ou profiláctica (PaCOprofiláctica (PaCO22<35) <35)

Ligeira hiperventilação Ligeira hiperventilação para HIC refractária a para HIC refractária a sedação, curarização, sedação, curarização, drenagem de LCR e drenagem de LCR e terapia hiperosmolarterapia hiperosmolar

Boa distinção entre matéria branca e cinzentaBoa distinção entre matéria branca e cinzenta

Hiperventilação e TCEHiperventilação e TCE

Hiperventilação Hiperventilação agressiva. agressiva. (PaCO(PaCO22<30)<30)

Para HIC refractária. Para HIC refractária.

Considerar a Considerar a monitorização FIC, monitorização FIC, SvjO2 e O2 tecidular SvjO2 e O2 tecidular (Classe 2)(Classe 2)

Hiperventilação Hiperventilação agressiva para agressiva para herniação cerebralherniação cerebral

Fraca diferenciação de matéria branca da Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta por cinzenta por PIC PIC

Uso de barbitúricos na HICUso de barbitúricos na HIC

Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: nenhumGuias de orientação: nenhumOpções: Opções:

Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC Monitorização hemodinâmica (Classe 3)Monitorização hemodinâmica (Classe 3)

Dilatação ventricular com hemorragia intraventricular

Uso de barbitúricos para a HICUso de barbitúricos para a HIC

Mecanismo de Mecanismo de acção: acção:

1. 1. CMRO CMRO22 em cerca em cerca de 50%de 50%

2. Inibe peroxidação 2. Inibe peroxidação de lípidos mediada de lípidos mediada por radicais livrepor radicais livre

3. Estabilização da 3. Estabilização da membranamembrana Ventrículos não identificáveis por Ventrículos não identificáveis por ICP ICP

com hemorragia subaracnoídeiacom hemorragia subaracnoídeia

Controle da temperatura no TCEControle da temperatura no TCE

Padrão: Nenhum

Recomendações: Nenhum

Opções:

1. Extrapolação com base em dados de adultos: evitar Hipertermia (>38.50C)

2. Hipotermia (<350C) pode ser considerada para PIC refractária

(Classe 3) Padrão de Burst Suppression no EEG

Controle de temperatura no TCEControle de temperatura no TCE

Mecanismo:Mecanismo:

Reducão do: Reducão do:

Metabolismo cerebralMetabolismo cerebral

inflamaçãoinflamação

peroxidação lipídicaperoxidação lipídica

convulsões,convulsões,

exitotoxicidadeexitotoxicidade

Tratamento cirurgico de HICTratamento cirurgico de HIC

Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhumOpções: Considerar Opções: Considerar craniotomia craniotomia descompressiva no TCE descompressiva no TCE

(inclui maus tratos), (inclui maus tratos), Edema cerebral difuso , HIC Edema cerebral difuso , HIC

refractária apesar a refractária apesar a terapêutica médica terapêutica médica adequada (Classe 3)adequada (Classe 3)

hematoma extradural

Tratamento cirúrgico para HICTratamento cirúrgico para HIC

Grupo favorável:Grupo favorável:

1. Deterioração 1. Deterioração secundária de ECG secundária de ECG

2. Desenvolvimento de 2. Desenvolvimento de herniação cerebral herniação cerebral nas primeiras 48h nas primeiras 48h após o traumatismoapós o traumatismo

Grupo desfavorável:Grupo desfavorável:

1. ECG 3 não melhorada1. ECG 3 não melhorada Monitores: PIC, oxigénio e temperatura

Corticoesteroídes e TCECorticoesteroídes e TCE

Padrão: nenhumPadrão: nenhumGuias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhumOpções: Opções:

a. não recomendado para a. não recomendado para melhorar o prognóstico melhorar o prognóstico ou ou PIC (Classe 3) PIC (Classe 3)

b. Classe 2 (poucos)b. Classe 2 (poucos)Esteróides Esteróides produção produção

cortisol e cortisol e complicações complicações infecciosasinfecciosas

Suporte nutricional e TCESuporte nutricional e TCE

Padrão: nenhumPadrão: nenhum

Guias de orientação: Guias de orientação: nenhumnenhum

Opções: Substituir Opções: Substituir

130-160% das NB. Iniciar 130-160% das NB. Iniciar suporte nutricional às suporte nutricional às 72horas e substituição 72horas e substituição completa após 7 dias completa após 7 dias (um classe 2 e um (um classe 2 e um classe 3)classe 3)

Enfartes bilaterais em consequência de traumatismo por abanões

Profilaxia de convulsões nos TCEProfilaxia de convulsões nos TCE

Padrão: NenhumPadrão: NenhumRecomendações: o uso Recomendações: o uso profiláctico de profiláctico de anticonvulsivantes não é anticonvulsivantes não é recomendado para recomendado para prevenir convulsões prevenir convulsões tardias (>7 dias) tardias (>7 dias)

Opções: Considerar Opções: Considerar terapêutica terapêutica anticonvulsivante anticonvulsivante profiláctica para prevenir profiláctica para prevenir convulsões em lactentes convulsões em lactentes e crianças de alto risco e crianças de alto risco (<7 dias) (<7 dias)

Múltiplas fracturas de costelasMúltiplas fracturas de costelas

Resumo

ECG<8

Colocar monitor PIC

Manter PCC(Apropriada à idade)

PIC

Sedação e AnalgesiaCabeceira à 300

PIC

Drenar LCR se Ventriculostomia

PIC

curarização

PICManitol SOS Solução salina hipertónica 3%

Ligeira hiperventilação PaCO2 30-35 mm Hg

Pode manter-se se S. Osm<360Pode continuar se Osm<320

PIC

Terapêutica de

segunda linha

Considerar TACRemoção cuidadosa no tratamento da PIC

Não

Não

Não

Terapêutica de segunda linhaTerapêutica de segunda linha

PIC apesar do tratamento de 1ª linha

Evidência de hiperemia?Evidência de hiperemia?Sem Evidência de isquemiaSem Evidência de isquemia

Considerar Considerar Hiperventilatição para Hiperventilatição para PaCO2 < 30 mm HgPaCO2 < 30 mm HgConsiderar monitorização Considerar monitorização de FSC, SvjO2, AVDO2de FSC, SvjO2, AVDO2

Evidência de isquemia?Evidência de isquemia? Sem evidência de Sem evidência de contra-indicaçãocontra-indicação

Considerar Considerar hipotermia moderadahipotermia moderada

Ventriculostomia funcionanteVentriculostomia funcionante

Considerar PL Considerar PL

ECG activo?Não há contra-indicação

para Barb

Considerar altas doses BarbConsiderar altas doses BarbDoente recuperávelDoente recuperável

Considerar craniotomia Considerar craniotomia decompressivadecompressiva