Post on 17-Apr-2015
M.Sc. Kelly C. S. PontesDoutoranda em Cirurgia de Pequenos Animais - UFV
• Cavidade oral: glândulas salivares.• Esôfago: esofagotomia cervical e torácica.• Estômago: gastrotomia, gastrostomia, gastropexia.
Cavidade Oral
Glândulas Salivares• Carnívoros: grande quantidade de saliva.
• Remove partículas alimentares dos dentes; agentes antimicrobianos; tamponamento de ácidos e bases fracos; lubrifica a boca e protege o epitélio.
• Termorregulação de espécies com hábitos de limpeza externa (resfriamento pela evaporação).
• Glândula: produção de saliva.
• Ducto salivar: drenagem da saliva.
Principais Glândulas Salivares no Gato
1 – Parótida
2 – Mandibular
3 – Sublingual
4 – Zigomática
5 - Molar
Principais Glândulas Salivares no Cão
1 – Parótida
2 – Mandibular
3 – Sublingual
4 – Zigomática
2 – Mandibular
3 – Sublingual
Mandibular: compartilha cápsula de tecido conjuntivo comum com parte da sublingual. Ponto de referência imediatamente palpável por trás do ângulo da mandíbula.
Cães: entre veias linguofacial e maxilar.
Gatos: veias se unem sobre a superfície lateral da glândula.
Abertura dos ductos: base do frênulo lingual.
Parótida
Mandibular
v. jugular externa
v. maxilar
v. linguofacial
Sialocele ou Mucocele Salivar
• Coleção anormal de saliva nos tecidos, revestida por tecido conjuntivo inflamatório.
• Extravasamento anormal no subcutâneo pelos ductos ou glândulas.
• Traumatismo, obstrução.
• Tumefação indolor e flutuante na região intermandibular , ventral à região cervical ou sob a base da língua.
• Animais assintomáticos, ptialismo, disfagia.
Rânula
Diagnóstico
• Aspirado.• Muco cor ouro ou sanguinolento.• Viscoso.• Diagnóstico definitivo: coloração com ácido
periódico de Schiff (PAS).
Tratamento
• Reconhecimento do lado afetado?
• Ressecção das glândulas (mandibular e sublingual) e dutos.
• Drenagem da mucocele cervical.
• Incisão ventral cervical. Dreno (2-3 dias).
• Bandagem frouxa.
• Drenagem rânula.
• Marsupialização (incisão elíptica, sutura tecido adjacente).
• Contração e cicatrização da rânula.
Técnica de Remoção de Glândula Salivar (Mandibular e Sublingual)
• Suturas:– Cápsula e subcutâneo: fio monofilamentar
absorvível.– Pele: monofilamentar não absorvível.
Esôfago
• Posicionamento dorsal à traquéia.
• 4ª vértebra posiciona-se à esquerda da traquéia.
• Constrição torácica reposiciona-se dorsalmente.
• Passa pelo mediastino.
• Hiato esofágico do diafragma.
• Chega ao estômago ou rúmem.
Pontos de Estenose
• Constrição cervical: esfíncter cricofaríngeo.
• Constrição bronco-aórtica: base do coração.
• Constrição diafragmática: hiato, onde esôfago penetra no diafragma.
• Entrada do tórax: tecidos moles impedem a dilatação.
Parede Esofágica
• Túnica mucosa• Túnica submucosa • Túnica muscular (circular interna e longitudinal externa)
• Túnica adventícia (tecido conjuntivo circunjacente do pescoço e do tórax)
Princípios Gerais na Cirurgia Esofágica
• Elementos que aumentam risco de deiscência:
– Ausência de revestimento seroso (fibrose).– Ausência de omento.– Irrigação sanguínea segmentada.
– Tensão, movimentos, distensão.
– Movimento de saliva e alimento sobre a incisão.
– Estado do paciente.
Obstrução do Esôfago
• Parcial: sinais clínicos leves, ausentes ou intermitentes.
• Completa: sinais dependem da causa, localização e duração.
• Regurgitação X Vômito
• Regurgitação retardada (obstrução crônica):– Obstrução parcial; dilatação cranial à obstrução.
• Regurgitação imediata após alimentação: – Obstruções agudas.– Obstrução alta.
Complicações
• Megaesôfago – Proximal à obstrução.
– Lesões secundárias nas terminações nervosas e músculos da parede esofágica.
– Motilidade esofágica comprometida mesmo após remoção da obstrução.
• Pneumonia por aspiração – Regurgitação.
• Desnutrição (anestesia, cicatrização, infecção).
• Perfuração esofágica.
Diagnóstico
• História clínica• Exame físico• Exames complementares:
– Endoscopia (tratamento).– Radiografia simples e contrastada.
• Também auxilia diagnóstico pneumonia aspiração.
Causas
• Intramural (Spirocerca lupi)
• Intraluminal (Corpo estranho)
• Extraluminal (Anomalia de anel vascular)
Corpos Estranhos Esofágicos
• Ossos, agulhas, anzóis, gravetos de madeira, brinquedos, etc.
• Parcial ou completa.
• Pequenos animais: obstrução torácica.
• Sinais Agudos: regurgitação, sialorréia, deglutição dolorosa, inapetência.
• Sinais Crônicos: perda de peso, pneumonia, dilatação proximal à obstrução.
Complicações
• Ulceração da mucosa e esofagite.
• Necrose por compressão: perfuração.
• Mediastinite, pleurite.
• Fístula traqueoesofágica.
• Lesões submucosa e muscular: fibrose e constrição.
Tratamento
• Não-cirúrgico.
• Cirúrgico.– Cervical.– Torácica.– Gastrotomia.
• Ossos: empurrados para o estômago (digestão em 7-10 dias), observação.
• Anzol: endoscopia + cirurgia.
Considerações Anestésicas
• Corrigir desequilíbrios (hídrico e eletrolítico);
• Protocolos/ respiração controlada.
Esofagotomia Cervical
• Separar o esôfago com compressas úmidas.
• Sucção ou deslocamento do conteúdo esofágico.
• Oclusão cranial e caudal.
Remoção de CE (Incisão longitudinal)
• Suturas de fixação adjacentes ao local de incisão.
• Incisão longitudinal (muscular mais longa que mucosa).
• Parede esofágica normal: incisão sobre corpo estranho.• Parede comprometida: incisão caudal ao corpo estranho.
• Sutura em duas camadas.– Sutura de Swift e simples separados.
• Padrão simples separados (todas as camadas, exceto mucosa).
• Esôfago: poligliconato, podiaxanona, poliglactina.
• Músculos: categute• Pele: náilon
Pós-operatório
• Suspensão de alimentação oral por 24 a 48 horas.
• Alimentação parenteral.
• Água após 24 horas. Em ausência de complicações, oferecer alimento líquido.
• Alimentação líquida continuada por 5 a 7 dias.
• Retorno à alimentação normal, gradualmente na 2ª semana.
• Sonda de gastrostomia.
Prognóstico
• Dilatação proximal: reservado.
Esofagotomia Torácica
Estômago
Gastrotomia
Indicações
• Corpo estranho gástrico.
• Neoplasias.
• Úlceras gástricas.
• Perfuração ou ruptura (traumatismo).
Princípios Cirúrgicos
• Prevenção de contaminação:
– Suturas de apoio.– Uso de compressas úmidas (manutenção da
umidade).– Irrigação intraperitoneal pós-procedimento.– Designação instrumentos “limpos” e “sujos”.
Princípios Cirúrgicos
• Sutura de apoio:
– Aplicação antes da incisão.– Atravessa toda parede.– Fio monofilamentar 2-0 ou 3-0.– Pegar 1cm de tecido. Pinças hemostáticas.– Remoção.
Princípios Cirúrgicos
• Substituir compressas contaminadas.
• Irrigação: solução aquecida (37 a 39ºC). Vasodilatação, hipotensão e aderências.
– Sucção de todo líquido (atuação imune contra microrganismos e debris é melhor).
– Trocar luvas e instrumental.
Princípios Cirúrgicos
Preparação do Paciente
• Correção hídrica e eletrolítica.
• Jejum.
• Esvaziamento por intubação orogástrica: não indicado.
Princípios Cirúrgicos
• Probabilidades vômito ou regurgitação durante cirurgia ou após:– Bloqueadores de HCl.– Diminuem danos ao esôfago e sistema
respiratório.– Efeito pró-cinético.
Princípios Cirúrgicos
• Redução tônus esfíncter esofágico: refluxo esofágico e regurgitação silenciosa (durante cirurgia), esofagite e pneumonite.
– Atropina, acepromazina, xilazina, midazolam oral (felinos), meperidina.
Princípios Cirúrgicos
• Decúbito dorsal: mesa inclinada (melhora acesso, minimiza refluxo e regurgitação).
• Tricotomia e assepsia.
Princípios Cirúrgicos
• Considerar antibióticos eficazes contra contaminantes orais:– Ampicilina, amoxicilina, clindamicina e
cefalosporinas.
Considerações Anestésicas
• Intubação orotraqueal.
• Temperatura corporal.
• Oxigenação pré-anestésica (dor e distensão abdominal comprometem a oxigenação).
Princípios Cirúrgicos
• Ílio paralítico: incisão do peritônio, exposição e manipulação do TGI reduzem atividade mioelétrica normal.
• Escolha adequada anestésicos (controvérsias): clorpromazina, propofol (gatos), isofluorano.
Princípios Cirúrgicos
Protocolos em animais estabilizados
• Pré-medicação:– Atropina (0,02 a 0,04mg/kg, SC, IM) + oximorfona (0,05
a 0,1mg/kg, SC, IM) ou butorfanol (0,2 a 0,4mg/kg, SC, IM).
• Indução:– Tiopental, propofol ou combinação de diazepam e
quetamina (0,27mg/kg e 5,5mg/kg, IV, até efeito).• Manutenção:
– Isofluorano, sevofluorano ou halotano.
• Analgesia pós-operatória: opióide + tranquilizante menor.
• Pró-cinéticos.
• Anti-inflamatórios não esteroidais: não indicados.
Princípios Cirúrgicos
• Jejum– Se possível de 8 a 12 horas;– De 4 a 6 horas em pacientes pediátricos.
• Atropina ou glicopirrolato– Como vômito, refluxo e aspiração são comuns,
considerar o uso, pois diminuem a secreção gástrica e o dano na mucosa esofágica ou no trato respiratório.
Abordagens• Celiotomia linha média ventral.
– Processo xifóide até a meio-caminho entre umbigo e púbis.
– Ligamento falciforme: remoção.– Tração ventral: dedo pela curvatura menor.– Secção ligamento hepatogástrico.
• Abordagem paracostal: gastrotomia temporária de emergência.
Princípios Cirúrgicos
Manipulação dos Tecidos
• Evitar instrumentos de preensão.
• Suturas de apoio.
• Proteção da dessecação: lavagem e compressas úmidas.
• Luvas isentas de talco.
Princípios Cirúrgicos
Incisão
• Corpos estranhos móveis: centro do corpo, entre os ramos das artérias gástrica e gastroepiplóica.
• Fixos: próximo ao corpo estranho, onde estruturas vitais não serão lesadas.
• Levantar suturas de apoio, incisão perfurante, aumento da incisão (tesoura).
Princípios Cirúrgicos
• Sucção de fluido gástrico e muco.
• Exploração do lúmen gástrico.
Sutura
• Duas linhas:
– Primeira fileira: hemostasia vasos submucosos e mucosos seccionados.
– Segunda fileira: aumenta segurança contra vazamentos.
– Simples contínua contaminante.– Invaginante não contaminante.
Princípios Cirúrgicos
• Fio absorvível sintético, 3-0.
• Cicatrização em 14 dias.
• Grampeadores.
• Explorar abdome antes da oclusão da celiotomia.
Princípios Cirúrgicos
Considerações Gerais
• Diminuição motilidade: resulta em anorexia, vômito, dor, distensão gastrintestinal e deiscência.
• Manter volume vascular: melhora cicatrização.– Catecolaminas endógenas: controle dor, manutenção da
pressão sanguínea, redução estresse.
Princípios Cirúrgicos
• Dor: inibe motilidade gastrintestinal.
– Controle: analgesia epidural.
• Pró-cinéticos.
• Nutrição: estimula motilidade, cicatrização e retorno à saúde geral.– Imediatamente após a cirurgia.– Enteral (sonda ou oral) ou parenteral.
Princípios Cirúrgicos
Gastrostomia
Indicações
• Alimentação enteral.– Fratura mandíbula.– Enfermidades esofágicas.– Suplementação nutricional (anorexia).
• Gastropexia.
Catéter de Foley
• Celiotomia.• Incisão para a sonda:
– Caudal à última costela.– Ventrolateral abdominal.
• Passar a pinça pelo peritônio, musculatura e subcutâneo.
• Inflar o balão com solução salina.• Limpeza da pele ao redor do catéter
diariamente.• Deixar o catéter no local por 7 a 10 dias para
formação de fibrose.• Remoção do catéter e fechamento com
bandagem. Fecha em 1-2 dias.
Gastropexia Incisional
• Objetivo:
– Aderência permanente entre antro pilórico e parede lateral direita do corpo.
– Prevenir recidiva de mau posicionamento gástrico.
– Prevenir mau posicionamento gástrico em raças grandes após esplenectomia.
Técnica Cirúrgica
• Localizar o antro pilórico.
• Incisão de espessura parcial (seromuscular de 5-8 cm) entre curvatura menor e maior.
• Profundidade correta revela o abaulamento da camada mucosa.
• Determinar local da gastropexia na parede abdominal.– Caudal à última costela.– Ventrolateral direita, 6-10 cm ventral à incisão da
linha média.
• Fazer incisão no peritônio e m. abdominal transverso (tamanho semelhante à do estômago).
• Sutura em padrão simples contínua, fio monofilamentar absorvível ou não 2-0 ou 3-0.
• Iniciar sutura na região cranial da incisão e deixar extremidade do fio longa.