MONITORIA HEMODINAMICA NO INVASIVA EN CUIDADO CRITICO

CARLOS ANDRES LUNA MONTUFARRESIDENTE ANESTESIOLOGIA

FEBRERO DE 2009

DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

OBJETIVOS

• Recordar el sustento fisiológico de distintas variables hemodinámicas.

• Reconocimiento de dispositivos disponibles para el monitoreo hemodinámico no invasivo.

• Conocer la respuesta dinámica de la presión de pulso en pacientes con ventilación mecánica, para predecir respuesta al reto de líquidos en el paciente críticamente enfermo.

GASTO CARDIACO VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

= X

PRESION ARTERIAL = GC X RVP

INDICE CARDIACO GASTO CARDIACO X SUPERFICIE CORPORAL=

VOLUMEN LATIDO VOL DIASTOLICO – VOL SISTOLICO=

FRACCION DE EYECCION

VOL LATIDO / VOL DIASTO X 100=

CAPACITANCIA =VOL./P

S.V.

VS

RVS

PRESION DIASTOLICA, PRESION DE PULSO , INDICES DE RESISTENCIA VENOSA SISTEMICA

PACIENTE SEPTICO TA: 100 / 40FC: 110 lpm

Extremidades calientes con llenado capilar 2 seg

GASTO CARDIACO ALTO Y RVS BAJA

PRESION DE PULSO ALTA INDICA VOLUMEN SISTOLICO ALTO

(GC : VL X FC)LLENADO CAPILAR RAPIDO INDICA VACIAMENTO DEL LECHO CAPILAR

ASOCIADO A BAJA RESISTENCIA

PACIENTE HIPOTENSOTA: 85/60

FC: 110 lpmExtremidades frías con

llenado capilar retardado

GASTO CARDIACO BAJO Y RVS ALTA

PRESION DE PULSO INDICA VOLUMEN SISTOLICO BAJOALTA RESISTENCIA CAPILAR

JUSTIFICACION• La reanimación temprana

agresiva, limita o revierte la daño tisular y falla de órganos.

• Algunas variables cambian mínimamente en fases tempranas de shock.

• El papel de la monitoria invasiva en el paciente críticamente enfermo es controversial.

FRANK - STARLING

• Respuesta a “fluid challenge” debe ser 15%.

• No efectivo en falla ventricular izq, TEP, tono arterial marcadamente disminuido.

• En NO respondedor predispone a SRDA, sepsis, aumenta las presiones en vía aérea, Cor pulmonale.

MEDICIONES

MACRO - CIRCULACION

• Presión arterial sistémica• Frecuencia cardiaca• Presión venosa central• Presión de cuña pulmonar• Gasto cardiaco

*Cateter Swan Ganz

MICRO - CIRCULACION

• Gasto urinario• Lactato sérico• Base exceso• Niveles de Co2 tisular• Saturación venosa mixta y

Co2

*Catéter Swan Ganz

• El volumen telediastólico no puede ser medido de forma continua.

• Se puede estimar la presiones de llenado del V.I. con PCAP.

• Presión de llenado de V.D. con PVC.

*Catéter Swan Ganz

• La presión en aurícula izq. se correlaciona pobremente con presión al final de la diástole, en la fase presistólica del V.I.

• No tiene en cuenta la presión pericárdica.• Compliance diastólica: relación presión distensión

V.I. / vol. telediastólico.• Los cambios dinámicos de la compliance ventricular,

la contracción miocardica y presión pericardica dan una cantidad ilimitadas de curvas de F.S.

ECOCARDIOGRAFIA• Alto de grado de experticia• Valoración ventricular

global• Doppler• Realizado por NO

cardiólogos• Resultados variables

dependiente de operador

Curr Opin Crit Care 12:249–254. 2006

ANTES DESPUES

DIAMETRO VENA CAVA SUPERIOR

VOLUMEN LATIDO VENTRICULO

DERECHO

ECO DOPPLER ESOFAGICO

ECO DOPPLER ESOFAGICO

• Tiempo de eyección de ventrículo izquierdo corregido (LVETc)

• Aceleración (Acc) y velocidad pico (PV) del flujo aórtico

• Resistencia vascular sistémica total (TSVR)

ECO DOPPLER ESOFAGICO

• Mide la velocidad de flujo en la aorta descendente por un transductor doppler.

• Pacientes en ventilación mecánica.• Gasto cardiaco basado en el diámetro de la

aorta, la distribución del volumen y la velocidad de flujo.

• Once estudios que validan las mediciones. Incluyendo un metaanálisis.

ANALISIS DEL CONTORNO DE PULSO

• A mayor volumen latido, mayor volumen en el árbol arterial y mayor presión de pulso

• Inversamente proporcional al compliance arterial

• Aplica un algoritmo a la curva de presión arterial y reporta dinámicamente la hemodinamia.

PiCCO - LiDCO

• Necesitan técnica de calibración.

• PiCCO – termodilución transpulmonar.

• Vol. Llenado cardiaco, vol. volemia intratorácica, vol. agua extravascular.

• PiCCO es dependiente de la morfología de la onda.

ANALISIS DEL CONTORNO DE PULSO

• Buena similitud con otras técnicas de medición de GC

• También realizan mediciones con ventilación con presión positiva

• Vasodilatadores o vasocontrictores puros modifican levemente el GC.

PLETISMOGRAFIA

• Usando un voltaje bajo, se mide la impedancia del tórax.

• Los fluidos conducen electricidad, a mayor gasto menor impedancia.

• Lecturas erróneas, en falla cardiaca, edema pulmonar, efusión pleural.

• Existen nuevos dispositivos diseñados para disminuir el error.

“FLUID CHALLENGE”

PARAMETROS DINAMICOS

• Cambios cíclicos en la precarga de V.D. durante ventilación mecánica.

• Grandes cambios en el volumen latido de V.I.

• Curva de Frank- Starling - Respondedor

*CAMBIOS EN EL VOLUMEN CORRIENTE

*EN PRESION INTRATORACICA

EFECTO DE VENTILACION MECANICA EN V.I.

1. AUMENTA LA PRESION TRANSMURAL.

2. POSTCARGA DE V. D.3. COMPLIANCE DIASTOLICA DE V.I.

VENTILACION MECANICA

VOLUMEN LATIDO DE VENTRICULO DERECHO

DECRECE PORQUE DISMINUYE LA PRECARGA

POSTCARGA VENTRICULAR DERECHA AUMENTA

VOLUMEN LATIDO DE VENTRICULO IZQUIERDO

AUMENTA PORQUE AUMENTA LA PRECARGA

POSTCARGA VENTRICULAR IZQUIERDA DECRECE

EN RESUMEN

• En pacientes hipovolémicos, es sistema venoso es más colapsable, las variaciones respiratorias en el volumen latido son mayores.

• Principal componente es la disminución del volumen latido de ventrículo izquierdo ocurre durante la fase espiratoria, el cual ocurre después de la diminución del volumen latido derecho en la fase inspiratoria.

Delta pp = 100 X (110 – 80 ) / ( 110 + 80 ) / 2 Delta pp = 100 X ( 20 ) / 95

Delta pp = 100 X 0.21 Delta pp = 21 %

11080

MARCADORES DE MICROCIRCULACION

TONOMETRIA GASTRICA• “ canario del cuerpo”• logística y prácticamente

difícil

CAPNOGRAFIA SUBLINGUAL•PCO2 gástrico y sublingual se incrementan predeciblemente en estados de shock y hemorragia.

•Podría ser herramienta útil en estratificación de riesgo y como endpoint de reanimación.

•Experiencia clínica aun limitada.

MARCADORES DE MICROCIRCULACION

LACTATO

• Condiciones anaeróbicas.• Desequilibrio DO2/V02.• No esta limitado a estados

de shock.• Relación piruvato / lactato.

LACTATO

• En el paciente critico se eleva por altos niveles de epinefrina.

• Producido en su mayor parte por musculo esquelético.

• Remoción hepática alterada.

LACTATO

• Los niveles de lactato son un indicador mas de severidad que una medida del metabolismo anaerobio.

• Niveles de lactato por encima de 4mEq/L están asociados con alto riesgo de muerte.

• No debe ser usado como endpoint de reanimación.

MARCADORES DE MICROCIRCULACION

• SmvO2 y PmvCo2 tienen poca sensibilidad para mostrar disoxia tisular

• Base Exceso BE se usa como indicador de acidosis en pacientes de trauma.

• Puede estar inalterado en hipoperfusión temprana.

• Se necesita largo tiempo para la corrección del BE.

• Es indicador de acidosis pero no de disoxia tisular.