Post on 12-Oct-2020
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIAComité nacional de Estudios Fetoneonatales (C.E.F.E.N.)
4 ° CONGRESO ARGENTINO DE NEONATOLOGIA10 ° Jornadas Interdisciplinarias de Seguimiento de Alto Riesgo
4 ° Jornada de Perinatología4 ° Jornada de Enfermería Neonatal
22, 23 y 24 de mayor de 2019Panamericano Hotel & Resort - EXE Hotel Colon
Mesa Redonda: Internación ConjuntaTema: Hiperbilirrubinemia. Un problema resuelto?
Constanza P. Soto ContiHospital Materno Infantil R Sardá
cleosc@yahoo.com
Sin conflicto de interés
¿Por qué es un problema?
Magnitud del problema
Signo clínico más frecuente en el recién nacido
60 - 70 % RN de Término
100 % RN Pretérmino
(Maisels, 2000)
Gasto en la valoración de la HiBi
En los EEUU anualmente 25 millones de dólares
Newman,1990
Magnitud del problema
Motivo más frecuente de readmisión neonatal
ICTERICIABritton, 1994Lee, 1995Maisels, 1999
3°-7° día, en el hogar.
Tiene íntima relación con la EG, patologías asociadas, tipo de alimentación, raza y áreas geográficas
La falta de políticas sanitarias, seguimiento y tratamientos anárquicos aumentan el riesgo de HiBi severa.
Es la causa de daño cerebral (kernicterus ) más fácilmente tratable y prevenible.
Report of the Kernicterus Workshop. Vancouver, Canada. May 2010
El nivel de BiS que puede causar daño es desconocido.
Barrington , 2007
Magnitud del problema
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINEMICA
Sin tratamiento:
1 a 3 de cada 100.000 RN sanos desarrollarían kernicterus
2,0 al 3,0% de los RN alcanzarán niveles de BiS superiores a 20 mg/dL. Newman, 1993
Suecia: 1,8%Mikäel, 2015
Sardá 1,56%Aspres, 2017
REGISTRO DE KERNICTERUS
• 125 casos en EEUU de RN entre 1979 - 2002 y dados de alta como “RN sanos”
• 69% varones
• Casi todos amamantados
• 97% egresados con menos de 72 hs de vida luego del nacimiento (57.5% <48hr)
• 40% <38semanas
• HiBi severa después de un alta temprana
Bhutani et al, J Perinatol 2004;24:650
Daño por bilirrubina:
BIND: Manifestaciones sutiles, desórdenes extrapiramidales y de
procesamiento central
Sin consecuencias Manifestaciones sutiles Encefalopatía hiperbilirrubinémica agudaKernicterus
Desórdenes del espectro del Kernicterus (KSD)
KSD sutil: antecedente de neurotoxicidad por bilirrubina+
retraso madurativo sutil o leve
Potenciales Evocados Auditivos Resonancia Magnética nuclear
Signos clínicos de Encefalopatía Aguda
Clasificación dentro del espectro según: Alteración motora y/o auditiva Leve, moderado o severo
Clasificación propuesta para clasificar el KSD. Guía para determinar su severidad
Current Pediatric Reviews 2017; 13 (3): 199-209
Kernicterus
Contexto Histórico
Antigua Luminoterapia: Ikhnaton &Nefertiti 1000 AC
Primeros artefactos de LMT
Contexto Histórico
• Década del 50´: Hsia y col establecen como punto de corte un valor de 20 mg/dL para realizar exanguinotransfusión
• 1983: “Vigintifobia” Watchko y Oski
• 1994: Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Academia Americana de Pediatría (AAP): exanguinotransfusión con valores de ≥25 mg/dL luego del fracaso con LMT o con ≥30 mg/dL.
• 2004: GPC de la AAP: consenso de expertos
2004: GPC de la AAP
• Sin dolor• Lectura inmediata• Menor costo económico
Bilirrubinometríatranscutánea
- Nacimiento: Factor Rh, grupo. Prueba de Coombs directa- Internación Conjunta – Consultorios Externos
Tamizaje: Bilirrubina Transcutánea – BiSTratamiento oportuno – LMT intensivaConsenso con la familiaSeguimiento ambulatorio
AAP: INDICACIONES DE LUMINOTERAPIA
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
AAP: INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
40% Bi severa
13% Bi severa
2,3% Bi severa
0% Bi severa
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
NOMOGRAMA DE BHUTANI
La valoración del riesgo individual de cada RN y suseguimiento puede prevenir desastres.
Los profesionales deberían manejar el riesgo de la HiBi del mismo modo que manejan el riesgo de otras
patologías.
Med J 2015; 22(3): 158-63.
METABOLISMO• Vida media GR: 90 días - Hemolisis
• Glucuroniltransferasa: disminuida
• Flora bacteriana: urobilinógenos-estercobilinógenos
• Meconio: alto contenido bilirrubina
• Betaglucuronidasa
• En prematuros: dificultades en la unión con la albúmina
• Vulnerabilidad del Sistema Nervioso según horas de vida
Metabolismo
(Gordon, 1999)
Ingreso a la neurona:Albúmina
pHCambios estructurales de
la molécula
INDICACIÓN DE LUMINOTERAPIA - AAP
PREMATUREZ: KERNICTERUS CON VALORES DE BILIRRUBINA BAJOS
SNC vulnerable: infección, inflamación
Albumina: hipoalbuminemia
alteración en la unión
Identificar el riesgo de la exposición del SNCcon la cuantificación de la bilirrubina libre
Watchko J. Pediatrics 2016; 138(4)
AcidosisSepsisHipoxiaÁcidos grasos libres Drogas: ibuprofeno, ceftriaxona
Bi Albúmina
Es necesaria mayor evidencia acerca de los niveles óptimos de aportes de ácidos grasos y de las características de la mezcla lipídica en pacientes con hipoalbuminemia y/o niveles de bilirrubina en aumento
J Pediatr 2017 May;184:6-7
Bi Libre
Albúmina~AGL
Apneas a repetición >20 segundos de duración
Crisis de cianosis
Impregnación de los quimio-receptores de los reflejos laringeos y pulmonares
Requiere alto índice de sospecha
Bilirrubina Total
+
EG <35 semanasPeso al nacer <1000gApgar <3 a los 5 minutosPaO2 <40 mmHg durante 2 horaspH arterial <7.15 durante más de 1 horaHipotermia: <35°C durante más de 4 horasAlbúmina sérica <2.5 g/dLSepsisDeterioro clínico
MANEJO ACTUAL
Maisels MJ et al. J of Perinatol, 2012
B/AEmpleo de medición de Unión Albúmina~BilirrubinaLMT ante valores de Bilirrubina Sérica Total en los rangos de la recomendación
NUEVOS ENFOQUESDIAGNÓSTICOS Y TERAPEUTICOS
En prematuros debería ser lo más breve posible pero de máxima eficacia durante el período de exposición.
En la actualidad no es posible medir los niveles de Bi libre, por lo que parecería recomendable tratar aquellos recién
nacidos prematuros con bajos niveles de albúmina y/o con niveles de BiS total en umbrales operacionales que
requieren tratamiento definidos por expertos.
Maisels MJ et al. J of Perinatol, 2012
TRATAMIENTO: LUMINOTERAPIA
Cambiar la posición del recién nacido NO incrementa la eficacia de la LMT
Donneborg ML et al. Acta Paediatr 2010; 99: 1131-4
Agresiva BiS ≥5 mg/dl en la 1ª semana de vida y ≥7 en la 2ª semana (88±48 hs de LMT)
vs
Convencional BiS ≥8 mg/dl en RN de 500 a 750g o 10 mg/dl en RN de 751 a 1000g (35±31 hs de LMT)
Outcomes: Muerte o daño neurológico a los 18-22 meses de edad corregida
Hallazgo inesperado: aumento del 5% en la mortalidad de los RN con pesos de nacimiento entre 501 a 750 g expuestos a LMT agresiva (RR 1.05 IC 0.90-1.22)
LMT agresiva: disminución significativa del impacto en el neurodesarrollo, en la pérdida de la audición y en el daño neurológico.
Eur J Pediatr 2007; 167(1): 37-4
Pediatr Res 2009; 66: 66-9.
Estrés oxidativo
Daño en el ADN de linfocitos periféricos
Drug Chemical Toxicol 2013; 36: 88-92
Aumento del flujo sanguíneo cerebral y mesentérico
Aumento de las interleukinas y citoquinas proinflamatorias
Arch Dermatolog 2002;138(11):1473-9
LUMINOTERAPIA: POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS
¿CON QUÉ VALORES SUSPENDEMOS LMT ? REINGRESOS:
- valores de 13-14 mg/dL (AAP 2004).
INTERNADOS:
- valor de 2.9 mg/dL por debajo de nivel de bi y
horas de vida que indicaron LMT (NICE 2010).
- AAP 2004 no se expide.
- 2 valores en descenso ???
≥ 25 mg / dL
EMERGENCIA
¿Con qué niveles de bilirrubina sérica debemosconsiderar a la ictericia una emergencia médica?
ExTr SIN DEMORA
ANTE SIGNOS DE
ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA
Metabolismo
(Gordon, 1999)
Trends Mol Med 2016;22 (9): 758-768
Catabolismo de los GR: Hemo
Biliverdina
Bilirrubina
Hemoxigenasa
Biliverdin Reductasa
Citocromo P450
The Yellow Players
Reduce el estrés oxidativo
Hipertensión arterial
Inmunomodulación
Modulación de funciones plaquetarias y hemostasia
Antiinflamatorio
The Yellow Players
Antioxidante - Oxidante
BiS LMT
Diferentes beneficios y riesgos en la población de prematuros más pequeños y enfermos
BiSAntioxidante (Stocker y col, 1987)
• Capta especies de oxígeno y nitrógeno reactivos Regula la actividad de la NADPH oxidasa adhesión de neutrófilos y las cascadas inflamatorias.
Oxidante • Estimula receptores de glutamato• Libera citoquinas pro-inflamatorias (por
astrocitos y microglía) • Aumenta la actividad de la citocromo C
oxidasa (induce la liberación de ATP y disrupción de glutatión reductasa en neuronas inmaduras)
BiSBiS
LMT
Oxidante• Daño de membranas celulares• Aumento de eritrocitos micronucleados
(marcadores de daño en el ADN) proporcional al tiempo de exposición (Zúñiga-González y cols)
• Reducción de los beneficios antioxidantes y citoprotectores asociados a ciertos niveles de BiS
Antioxidante• Previene la neurotoxicidad por BiS
LMT
LMT
LMT
BiS
A AO O
Falta mucha evidencia científica para resolver el “problema”. Mientras tanto… usemos la que existe.
Muchas gracias!