MENSURAÇÃO DE DOR NEONATAL DURANTE APLICAÇÃO DO

TESTE DO PEZINHO NO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE

BRASÍLIA Naiara Viudes Garcia Martins1, Carlos Alberto Moreno Zaconeta2, Tatiane Melo de

Oliveira3

1MD Residente em Pediatria no Hospital Materno Infantil de Brasília, Brasília - DF2MD, MSc Neonatologista no Hospital Materno Infantil de Brasília, Brasília - DF

3MD Intensivista Pediátrica e Neonatal no Hospital Materno Infantil de Brasília, Brasília – DF

Brasília, 01 de dezembro de 2015www.paulomargotto.com.br

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -

HMIB/SES/DF

Introdução• Dor: “uma sensação e uma experiência emocional desagradável associada a um verdadeiro

potencial de lesão tecidual, sobretudo do Sistema Nervoso Central”

• International Association for the Study of Pain.

Percepção da dormultifatorial

duração

qualidade

intensidadeimagem

simbólica

localização

• A avaliação e o dimensionamento da dor:

• capacidade do auto relato do paciente,

• observação comportamental (escalas uni ou multidimensionais de dor),

• medidas fisiológicas.

• RN a termo e prematuro:

• Insensíveis à dor?

• Sistema Nervoso Central Imaturo?

• Incapacidade de interpretar, memorizar ou relatar?

• Dificuldade em mensuração

•Oportunidade para estudos científicos

Stevens et al, 2007Chang et al, 2015

Mensuração de dor neonatal:

•Indicador comportamental

•Indicador fisiológico

•Indicador biocomportamental

• O Sistema de Codificação da Atividade Facial (Neonatal Facial Activity

Coding - NFCS)

• escala comportamental, unidimensional

• sensível, específica e validada

• prematuros com idade gestacional (IG) > 25 semanas e RN a termo.

• mensuração de processos dolorosos agudos e crônicos

Grunau et al, 1987

• Antes da alta hospitalar todos os RN’s serão submetidos a no

mínimo um procedimento doloroso:

• Teste do pezinho

• Programa Nacional de Triagem Neonatal

• Protocolo de normas de coleta do Ministério da Saúde:

• Antes da alta hospitalar

• Momento mais adequado com 48 horas de vida

• Punção cutânea na lateral da região plantar do calcanhar

• Não recomenda o uso rotineiro de medidas não

farmacológicas/farmacológicas para dor

Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal, Ministério da Saúde, 2ª edição, 2004.

Objetivo

Mensurar dor em recém-nascidos submetidos ao teste do pezinho

no protocolo atual de coleta do Hospital Materno Infantil de

Brasília com aplicação da escala unidimensional, NFCS.

Metodologia

• Estudo observacional, de coorte, analítico

• Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)

• Alojamento Conjunto

• período de julho a agosto de 2015

• Tamanho da amostra:

Banco de dados da Secretaria de Saúde

Nascidos vivos no HMIB = 4795

Janeiro a agosto de 2014

Número necessário = 43 sujeitos

Cálculo amostral- Intervalo de confiança: 95%- Erro amostral: 15%

MetodologiaSelecionados 46 sujeitos

por conveniência

Número final = 44 sujeitos

Critérios de inclusão:

•RN a termo com idade gestacional (IG) entre 37 a 41 semanas;

•escore do boletim de APGAR maior ou igual a 5;

•submetidos à coleta do teste do pezinho.

Critérios de exclusão:

• Uso de sedoanalgesia;

• Patologias neurológicas que

alterem a percepção dolorosa.

• Malformações congênitas.

• Filhos de mães que tenham

feito uso de opióides.

• Dados demográficos da população estudada:

• obtidos do prontuário eletrônico (base de dados TrakCare®):

• data do nascimento, horas de vida, peso ao nascer, idade gestacional, sexo, tipo de parto, número de consultas pré-

natal e APGAR no 1º e 5º minuto;

• local de punção;

• uso ou não de medidas não farmacológicas para o controle da dor.

• Coleta do teste do pezinho:

• Conforme protocolo da unidade

• Realizada pela equipe de enfermagem

• Sem interferências do pesquisador

• Registradas filmagens durante o procedimento com vídeo-câmera

• Aplicação da escala NFCS

• Dois observadores independentes e treinados antes do início do trabalho

• Pontuação do escore da escala:

“antes” “depois”“durante”

punção

Nota: Extraído do “Rotina da UTI Neonatal do Hospital São Paulo – Avaliação e tratamento da dor no período neonatal, por Rita de Cássia

Xavier Balda & Ruth Guinsburg

Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain 1987; 28: 395-410

Figura 01: Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (Neonatal Facial Activity Coding System – NFCS)

• Resultados obtidos:

• Análise estatística com o software SPSS Package Version 17.0

• teste de confiabilidade inter-observador (kappa);

• medidas descritivas

• teste t pareado de student

• medidas comparativas entre os grupos “durante-antes”, “durante-depois”, “depois-antes”

• ANOVA

Aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa – FEPECS/SES-DF CAAE: 45892015.9.0000.5553

TCLE obtido de todos os responsáveis pelos recém-nascidos antes do procedimento

Resultados e DiscussãoTabela 01: Dados demográficos e clínicos dos sujeitos submetidos à teste de coleta do pezinho no HMIB

aumento do valor absoluto dos escores durante a punção

- resposta comportamental frente ao estímulo nocivo aplicado

redução no escore após estímulo doloroso

- característica da escala NFCS: sensibilidade na detecção de dor aguda e/ou crônica- Dor? Ansiedade? Tristeza?

Teste t simples de amostras pareadas

(correlação não paramétrica):

“durante-antes” (t = 5,456; p = 0,000)

“durante-depois” (t = -3,091; p = 0,003)

“depois-antes” (t = 2,213; p = 0,032)

Guinsburg R, et al, 1999

Teste de confiabilidade inter-observadores (kappa):

Teste t com amostras independentes:

NFCS antes (F = 0,277; p = 0,601)NFCS durante (F = 16,712; p = 0,000)NFCS depois (F = 1,175; p = 0,284).

Shah et al., 1997 Carbajal R et al, 2008Gaíva MAM., 2000Zaconeta APRS 2005

Tabela 05: Teste t de amostra simples entre dois grupos: RN submetidos às medidas não farmacológicas e RN não

submetidos às medidas não farmacológicas

• Sucção não nutritiva inibe a hiperatividade e modula o desconforto do RN por meio da liberação de serotonina;

• Solução adocicada com glicose ativa vias opioides endógenas com liberação de endorfinas:• Reduz indicadores fisiológicos e em 20% os escores de dor;

• Principalmente se combinada com outras medidas:- Sucção não nutritiva ou contato pele a pele.

• Contenção manual limita a amplitude de movimento:• Proporciona descanso• Promove organização comportamental

n = 12 n = 32

• Todas as coletas do teste do pezinho foram punções venosas na região dorsal das mãos:

• O limiar da dor no calcâneo é menor, se comparado com extremidades superiores

• fibras inibitórias descendentes: inicialmente na porção cervical da coluna dorsal e mais

tardiamente até a porção lombar.

• Local de punção HMIB

• Redução dos escores da NFCS

• Orientação não preconizada no Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do

programa nacional de triagem neonatal do Ministério da Saúde.

Guinsburg R., 1999Margotto P., acesso web 2015Shrestha M et al, 2012

Conclusão• Mensurar dor é uma tarefa difícil

• Utilização de indicadores

• Estabelecimento de protocolos

• Objetivo do estudo• Mensuração de dor neonatal durante a coleta do teste do pezinho

• Escores da escala NFCS

• Uso de medidas não farmacológicas para tratamento da dor • Reduziram os escores da escala NFCS

• Coleta do teste do pezinho em extremidades superiores

• Sugerimos que essas medidas possam fazer parte da rotina de procedimentos orientado pelo

Ministério da Saúde

Limitações do estudo

• Amostra de conveniência validada no HMIB

• Não foi avaliada diferença do local de punção

• Não foi individualizada cada tipo medida não farmacológica

OBRIGADA !!!

Muito obrigada..

Muito obrigada..

Muito obrigada..