Medicamentos Inibidores do ApetitePainel Técnico Internacional

ANVISA – 14/06/2011

Ricardo MeirellesNotório Saber PUC-Rio

Professor Associado de Endocrinologia – PUC-RioPresidente da Comissão de Comunicação Social da SBEM

Diretor do Instituto Estadua de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - RJEx-Presidente da SBEM – biênio 2009/2010

• Obesidade é uma doença crônica, de alta prevalência e alta morbidade– Vigitel 2010 (MS):

• Obesidade: 15% da população• Sobrepeso: 48,1% da população

Complicações• Dislipidemias• Diabetes mellitus 2• Hipertensão arterial• Gota• Aterosclerose• Coronariopatias• Apneia do sono• Câncer• Ovários policísticos

• Doenças osteoarticulares• Varizes• Disfunção sexual• Complicações

gestacionais, obstétricas e de fertilidade

• Complicações cirúrgicas e anestésicas

• Complicações psicológicas

• Perda de 5-10% do peso:– ↓ Trigliceridemia– ↓ Glicemia jejum– ↓ Insulinemia– ↓ Pressão Arterial– ↑ HDL colesterol

• Para cada ↓ de 1 kg há diminuição de 16% no risco de desenvolver Diabetes Mellitus.

Ilanne-Parikka P, et al. Diabetes Care 2008;31:805.

Conduta em doenças crônicasDOENÇA CRÔNICA 1ª. MEDIDA 2ª. MEDIDAHAS MUDANÇA DE ESTILO DE

VIDAMEDICAÇÃO

DM2 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA

MEDICAÇÃO

HIPERURICEMIA MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA

MEDICAÇÃO

OBESIDADE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA

? (?)

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a

tomada de decisão do médico.

Obesidade e Sobrepeso: Tratamento Farmacológico

• Coordenadora: Rosana Bento Radominski (presidente da ABESO)

• Márcio Mancini (Presidente do Departamento de Obesidade da SBEM)

• Alexander Koglin Benchimol• Alfredo Halpern• Amélio de Godoy-Matos• Bruno Gelonese• Cíntia Cercato

• Cláudia Cozer• Daniela Natrielli Sepulcre• Giuseppe Repetto• Henrique de Lacerda Suplicy• João Eduardo Nunes Salles• Josivan Gomes de Lima• Leila Maria Batista de

Araújo• Mario Kehdi Carra• Walmir Coutinho

Sociedades participantes• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia -

SBEM• Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da

Síndrome Metabólica - ABESO• Sociedade Brasileira de Clínica Médica• Sociedade Brasileira de Medicina da Família e

Comunidade• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral• Associação Brasileira de Nutrologia

Graus de recomendação e força de evidência do Projeto Diretrizes AMB-CFM

• A: Estudos experimentais e ou/observacionais de melhor consistência;

• B: Estudos experimentais e ou observacionais de menor consistência;

• C: Relato de casos;• D: Opinião desprovida de avaliação crítica,

baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Fundamentos do tratamento

• O tratamento da obesidade fundamenta-se nas intervenções para modificação do estilo de vida, na orientação dietoterápica, no aumento da atividade física e em mudanças comportamentais (13-15).

Boa resposta terapêutica• A perda de peso de 1% do peso corporal por mês,

atingindo pelo menos 5% em 3 a 6 meses8,9.• A literatura respalda que a diminuição de 5 a 10%

de peso reduz de forma significativa os fatores de risco para diabetes e doenças cardiovasculares7,12-14(B).

O uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando:

• Houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes: – com IMC igual ou superior a 30 kg/m²,– com IMC igual ou superior a 25 kg/m² associado a outros

fatores de risco, como a hipertensão arterial, DM tipo 2, hiperlipidemia, apneia do sono, osteoartrose, gota, entre outras,

– ou com circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm (homens) e 88 cm (mulheres).

Os resultados do estudo SCOUT poderiam ser extrapolados para a população de obesos com

indicação de fazer uso destes inibidores?• Não• Fator de risco ≠ Doença cardiovascular

James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

Considerando-se os trabalhos técnico-científicos publicados qual ou quais as melhores evidências para a relação risco-benefício para o uso da sibutramina? Esta relação é favorável para qual ou para quais grupos de pessoas com sobrepeso e obesidade?

• Weight loss with sibutramine treatment is associated with– Improved insulin sensitivity. – Fall in glycosylated haemoglobin levels in type 2 diabetic patients.– Favourable effects on lipids (high density lipoprotein (HDL) cholesterol,

triglycerides, total:HDL cholesterol ratio). – Lowers serum uric acid concentrations. – Reduces serum leptin and resistin levels and increases adiponectin levels.– Beneficial effect on hyper androgenaemia in obese women with polycystic

ovary syndrome. – Preliminary findings also suggest that weight loss following treatment with

sibutramine is useful in patients with non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD).

Filippatos TD, et al. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin 2005;21:457.

Pacientes com diabetes ou intolerância à glicose

Dislipidêmicos

Hiperuricêmicos

Mulheres com ovários policísticos

Pacientes com hepatite não alcoólica

Obesos que não conseguem aderir aos programas de emagrecimento

• Recomendação: A sibutramina é eficaz no tratamento da obesidade, do sobrepeso46(A) e dos componentes da síndrome metabólica, desde que haja perda de peso50(A), e deve ser utilizada em conjunto com aconselhamento nutricional e incentivo à prática de atividade física.

Sibutramina

Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity (Sibutramine x Placebo; 44 to 54 weeks).

Li Z, et al. Ann Intern Med 2005;142:532.

Sibutramina: eficácia“… há estudos na literatura que

corroboram a eficácia da utilização dasibutramina para tratamento daobesidade a longo prazo.”

(11 estudos analisados)

Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite, 2010 - página 71

Há estudos clínicos válidos que evidenciem que o uso da sibutramina eleva a morbimortalidade por eventos

cardiovasculares?

• Não há estudos clínicos que demonstrem aumento de morbimortalidade com sibutramina

• O SCOUT mostra aumento de morbidade apenas nos pacientes com doença cardiovascular pré-existente

• Nem no SCOUT houve aumento de mortalidade, mesmo no grupo de doentes cardiovasculares

James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

Even though sibutramine increased BP when given to hypertensive patients,1-3 it did not compromise BP control when hypertension was well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors,2 calcium channel blockers,1

or beta blockers.3

Tziomalos K, et al. Vasc Health Risk Manag 2009;5:441

1. McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, et al. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000;160:2185-91.2. McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002;16:5-11.3. Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP, Rowe ED, Mendel CM, Levy B, et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking agents: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002;16:13-9.

Sibutramina - segurançaEstudo SCOUT (médias: 66 a de idade e de 33,7kg/m2

IMC)

• > 10.000 pacientes, até 6 anos:– Doença cardiovascular (IAM, AVC, DAP); – Diabetes– Diabetes + DCV

• Manutenção da medicação em não respondedores

• Eventos CV não fatais 11,4% x 10%

Eventos CV:6,5% x 6,5%

↓ PA

Considerando-se que pacientes com antecedentes de angina pectoris em muitos casos não apresentam alterações eletrocardiográficas ou na sua

freqüência cardíaca a posteriori, é seguro prescrever medicamentos inibidores de apetite baseando-se apenas nestes critérios e na história clínica

para avaliação prévia do risco cardiovascular considerando que o paciente, por ser na maioria das vezes o principal interessado em fazer uso de anorexígenos, pode omitir esta necessária e importante informação?

• A relação médico-paciente se faz com base em confiança recíproca.

• O paciente que omite informações se torna responsável por essa omissão.

Existe comprovação científica de que a sibutramina possa induzir hipertensão da artéria pulmonar?

• Não há relatos de hipertensão pulmonar com uso de sibutramina

(Nisoli E, Carruba MO. A benefit-risk assessment of sibutramine in the management of obesity. Drug Saf 2003;26:1027-48)

O efeito emagrecedor da sibutramina se mantém mesmo após a suspensão do seu uso, considerando que, dadas as questões de

segurança, a utilização deste medicamento deve ser de no máximo 2 anos?

James WPT, et al. N Engl J Med 2010;363:905

Sibutramina

A sibutramina está associada à depressão e mania, incluindo ideação e tentativa de suicídio? É possível a identificação de

alterações psíquicas que contra-indiquem o uso da Sibutramina na prática clínica?

Florentin M et al. Obes Ver 2008:387-387

• O uso de sibutramina não está associada à depressão• Existem raros relatos de piora da condição psiquiátrica em

pacientes com HX prévia• A medicação não deve ser utilizada por pacientes com Hx de

doença psiquiátrica ou em uso de medicações antipsicóticas

EMA´s Committee for Medicinal Products for Human Use

A maioria dos pacientes no estudo SCOUT não usaria habitualmente a sibutramina, já que a medicação é contraindicada para pacientes com doença cardiovascular.

Entretanto o Comitê considerou que um aumento de risco também pode ser aplicado a pacientes para os quais a sibutramina poderia ser prescrita porque pacientes obesos ou com sobrepeso provavelmente têm maior risco de doença cardiovascular.

A suspensão permanecerá até que a companhia possa fornecer dados que sejam suficientes para permitir identificação de um grupo de pacientes para o qual os benefícios da sibutramina superem claramente os seus riscos.

• Segura e bem tolerada 46,52-55(A)• Desprovida de de potencial de abuso e

dependência59(B)• Devem ser respeitadas as contraindicações

cardiovasculares já bem estabelecidas 57(A)• Não há evidências de contraindicação da

sibutramina para diabéticos tipo 2 sem quadro clínico de doença coronariana e/ou diabético tipo 2 sem doença cardiovascular 57(A)

Sibutramina

Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite

COMENTÁRIOS:• O título do artigo citado é: Sibutramine-associated adverse

effects: a practical guide for its safe use. • Na página 382 está escrito: “ sibutramine has not been

associated with hepatotoxicity in clinical trials” .

• Pág 72 último parágrafo:“Florentin, Liberopoulos e Elisaf(2008) descrevem efeitos cardiovasculares da sibutramina e diversos outros, tais como efeitos psiquiátricos e hepatotoxicidade”.

Medicamentos e efeitos adversos

• Aspirina = sangramento gastrointestinal, hipoglicemia

• Metformina = neuropatia, anemia, acidose

• Cortisona = HAS, DM, alterações psiquiátricas

• Glitazonas = insuficiência cardíaca, osteoporose

• Antidepressivos = inúmeros (inclusive suicídio)

População > 15 anos (2010):144.823.504 habitantesObesos (15%):21.723.526 habitantes

Nº Prescrições Sibutramina: 1.995.790Nº Pacientes tratados (Nº prescrições/6): 332.632 % pacientes tratados: 1,5 % de 21.723.526 obesos

A sibutramina e o orlistate são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento

crônico da obesidade e do sobrepeso.

• Recomenda-se, fortemente, que o tratamento farmacológico da obesidade e do sobrepeso, em qualquer faixa etária, seja feito por médicos com experiência no manejo da doença e com conhecimento dos mecanismos e efeitos adversos dos medicamentos.

• Para sucesso no tratamento da obesidade e do sobrepeso, independente do medicamento escolhido, é obrigatória a manutenção das medidas não farmacológicas, com a orientação dietoterápica, incentivo à pratica de atividade física e às mudanças no estilo de vida.

Considerações finais• Obesidade é uma doença crônica, com prevalência

crescente e consequências desastrosas• Não é razoável extrapolar resultados obtidos em uma

população de cardiopatas para pacientes sem doençacardiovascular

• Em lugar de retirar do mercado, é preciso fiscalizar a prescrição incorreta, abusiva e antiética

• A retirada do mercado estimulará o mercado negro de medicamentos, a prescrição fora da indicação de bula e cirurgias bariátricas desnecessárias

Considerações finais• Muitos pacientes que estão conseguindo manter

o peso voltarão a engordar• Na hipótese de surgir um novo agente

antiobesidade, chegará ao mercado com preçoproibitivo para a maioria dos pacientes

• A Endocrinologia brasileira está apreensiva com as graves consequências da retirada dessesmedicamentos para os pacientes que os vêmutilizando com sucesso