Post on 31-May-2015
MASAS MEDIASTINALES
MEDIASTINO
Bariety y Coury Clasificación anatomopatológica .
Según ella, el mediastino queda dividido en seis regiones por medio de tres planos
horizontales y tres verticales
Plano Horizontal
Plano Vertical
SU
PER
IOR Desde la
parte superior del arco
aórtico al orificio
cérvico-torácico
MED
IO Desde la parte
superior del arco
aórtico al borde
inferior de la carina traqueal
INFER
IOR
Desde dicha
carina al diafragma
AN
TEIO
R Entre el esternón yArriba: la carina del
árbol traquebron
quial Abajo: Cara posterior del pericardio
MED
IO Corresponde a la
tráquea, bronquios
hilios pulmonar
es y los elemento
s gangliona
res que los
acompañan.
PO
STER
IOR Toda la
región situada entre la
cara posterior
de la tráquea y
el plano vertebral
Las masas mediastínicas son las anomalías más frecuentes dentro del mediastino
Tumor carcinoide de mediastino y restos tímicos
Mediastino Anterior
TimoTiroides / ParatiroidesArco aórtico y ramas principalesVenas innominadasTejido celuloadiposoGrupos ganglionares anteriores
Tumores TímicosTumor de Células GerminalesMasas TiroideasMasas ParatiroideasTumores MesenquimáticosLinfomasHernia de Morgagni
Mediastino Medio
Corazón y pericardioAorta ascendenteCayado aórtico con sus ramasTráqueaBronquios principalesHilio pulmonarVenas cavas superior e inferiorNervios: vago y frénicoCadenas linfáticas traqueobrónquicas
Adenopatía BenignaLinfomasMetástasis GanglionaresQuistes BroncogénicosQuiste PleuropericárdicoMasas VascularesHernia de Bochdalek
Mediastino Posterior
Esófago Aorta descendenteConducto torácicoVenas ácigos y hemiácigosPaquete vasculonervioso intercostalCadena nerviosa simpáticaNervio vagoGanglios linfáticos
Adenopatía BenignaLinfomasMetástasis GanglionaresQuistes BroncogénicosQuiste PleuropericárdicoMasas VascularesHernia de Bochdalek
TUMORES
NO GANGLIONARES
Disembriomas homoplasticos
Disembriomas Heteroplasticos
Tumores Neurogenicos
De origen conjuntivo o
mesenq
Tumores de timo
Tumores de origen tiroideo y
paratiroideo
Tumores parasitarios
Otros
FORMACIONES GANGLIONARES
Tumores Ganglionares
Adenopatias del Sistema
Hipertrofias Ganglionares
FALSOS TUMORES
De origen Vascular y cardiaco
De origen broncopulmonar
y pleural
De origen esofagico
De origen parietal o diafragmatico
NO
GA
NG
LIO
NA
RES
Disembriomas homoplasticos
De origen respiratorio De origen celómico De origen meningoraquideo
De origen digestivo De origen vascular y hematopoyético
Disembriomas Heteroplastico
s Quistes Dermoides Teratomas
Tumores Neurogenicos
Gangliosimpaticos Neuronicos Paraganglionares
De origen conjuntivo o
mesenquimatoso
Lipomas Fibromas Xantomas Condromas Miomas Mixomas
Tumores de timo
Timoma
Tumores de origen tiroideo y paratiroideo
Tumores parasitarios
Quiste hidatídico
Otros No diferenciados
Quistes broncogenicosAdenomas Bronquiales
Quistes pleuropericardicos y serosos
Meningoceles
Quistes paraesofagicos Linfangiomas
QuisticosHemangiomas quisitocos
SIN
TO
MA
SS. Respiratoria
Disnea
Tos
Voz
Hemoptisis
S. Dolorosa
Dolores Retroesternales
Neuralgia Intercostal
Neuralgia Frénica
S. Digestiva
Gastralgias Vomitos Hipo
Frenalgia Regurgitaciones Hematemesis
S. Cefálica
Cefalea Vertigo Zumbido de oidos
Epistaxis Estasis cerebral por compresion de la vena cava superior
EXAMEN FÍSICO
• Datos escasos o nulos.
• El examen radiológico, la TC, la RM y los síndromes de compresión aportan los mayores elementos de diagnóstico.
• Los tumores mediastínicos voluminosos pueden exteriorizarse en forma de prominencias localizadas
• No debe omitirse la palpación cuidadosa del cuello y de las fosas supraclaviculares, asiento frecuente de tumefacciones ganglionares en las neoplasias malignas del mediastino.
• Debe también palparse la fosita supraesternal. Con esta maniobra pueden apreciarse:
Permite investigar puntos o zonas dolorosas.
Timoma
Bocio retroesternal
Pulsaciones de Aneurisma
Inspección
Modificación de tegumentos
Abovedamientos localizados
Pulsaciones anormales
Palpación
• La sonoridad del esternón está modificada.• Se evidencia submatidez o matidez en casos
de:
• Modificaciones de la sonoridad de la columna vertebral.• Submatidez desde la 2ª a la 5ª vértebra dorsal
Percusión
Mediastino Anterior
Aneurisma de la aorta.
Bocio endotorácicoTimoma
Mediastino Posterior
• La auscultación de la región mediastínica puede revelar signos dependientes de:
Auscultación
Compresión de la tráquea.
Compresión de bronquios
Compresión de pulmones
Condensaciones mediastínicas en relación de contigüidad con estos órganos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Se deben especialmente a la compresión que ejercen durante su crecimiento sobre los órganos y formaciones contenidas en el mediastino.
Dolor o pesadez retroesternal
Compresión de:• vía respiratoria tos• esófago disfagia• estructuras vasculares Sd. de la
vena cava
Suelen ser asintomáticosMuchas veces constituye un hallazgo radiográfico
Mediastino Anterior
Mediastino Medio
Mediastino Posterior
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Síndrome MediastinalSS que resultan de la compresión de uno a varios órganos del mediastino, provocado por el aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza, de los órganos que lo integran
Síndrome Mediastínico SuperiorSíndrome Mediastínico Medio
Síndrome Mediastínico PosteriorSíndrome Mediastínico Inferior
SÍNDROME MEDIASTÍNICO SUPERIOR
Síndrome de la vena cava superior
Síndromes arteriales
Síndromes respiratorios (tráquea)
Síndromes neurológicos
Síndrome del conducto torácico
Síndrome esofágico.
DEFINICIÓN
Es un conjunto de síntomas
causados por el deterioro del flujo
sanguíneo a través de la vena cava superior que está ocasionado por compresión
Carcinoma de células grandes
de pulmón.
Adenocarcinoma de pulmón
Carcinoma de células escamosas de pulmón
Carcinoma Broncogénico
de Células Pequeñas
(causa más común)
Casi el 95% de los casos de
SVCS se deben a cáncer:
Una causa no maligna de
SVCS en pacientes con cáncer es la
trombosis que está asociada con catéteres intracavales o alambres de marcapasos
ETIOLOGIA
Linfoma no Hodgkin
Síndrome de la vena cava superior
Los síntomas más frecuentemente presentes en los diversos estudios estadísticos son:
1. Disnea 63% 2. Congestión, tensión facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensión en los brazos 18% 5. Dolor torácico 15% 6. Disfagia 9%
Los signos físicos más frecuentes son: 1. Distensión de las venas del cuello 66% 2. Distensión de venas del tórax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Plétora facial 19% 6. Edema de brazos 14%
En la mayoría de los casos el diagnóstico del SVCS es clínico.
• Abotargamiento facial
• Tumefacción del cuello
• Borramiento de los huecosEdema en esclavina: Duro, elástico, sin
fóvea y muy acentuado
Cianosis facial, en cuello y en miembros
superioresCirculación venosa colateral tóraco-
braquial con turgencia de las venas yugulares
TRIADA CLÁSICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Insuficiencia cardiaca. • Taponamiento cardiaco. • Neumotórax a tensión.
1. Ensanchamiento mediastínico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia, nódulos calcificados paratraqueales y una masa en mediastino anterior. La radiografía será normal en un 16% de los pacientes con esta patología.
Por su elevada calidad de imagen sin utilizar maniobras invasivas, permite elegir distintos planos de corte y de valorar los flujos venosos
Con la utilización de contraste
Para ello haremos uso de las pruebas:
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:
RM
TAC
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad.
Si se sospecha el carcinoma pulmonar
muestras de esputo para la realización de citologías
obtenerse una muestra de la localización
tumoral clínica más accesible
Toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, biopsia de adenopatía accesible, broncoscopia con
lavados, cepillado y biopsia si posible o punción aspiración con aguja fina en tumores pulmonares
periféricos guiada por TAC.
Mediastinoscopia. Toracotomía
1) Toma de Signos Vitales: FC, FR, PA y Tº.2) Anamnesis y exploración física. 3) Gasometría arterial o pulsomtria 4) Hemograma, bioquímica, coagulación y dímero D y dejar vía canalizada para medicación. 5) Radiografía de tórax. 6) ECG. 7) Si hubiese derrame pleural importante: toracocentesis -análisis citológico. 8) TAC, angioTAC.9) Iniciar tratamiento médico de soporte.
1. Medidas posturales con elevación de la cabecera de la cama a fin de mejorar el retorno venoso de cabeza y cuello y mejorar la función respiratoria. 2. Oxigenoterapia según saturación de oxígeno en gasometría arterial o pulsioximetría. 3. Diuréticos: En principio se utilizarán diuréticos del asa tipo furosemida (20 mg/ 6-8 h) con la finalidad de disminuir los edemas 4. Corticoides: Aunque no existen estudios que clarifiquen la dosis adecuada y el tipo de corticoide recomendado, parece claro el beneficio de su uso sobre la base de la acción oncolítica del corticoide sobre algunos tipos histológicos como los linfomas, así como su acción antinflamatoria que disminuyen el volumen tumoral y el edema peritumoral liberando parcialmente el flujo de la VCS. 5. La anticoagulación no está indicada para el SVCS en general. 6. Finalmente analgesia siguiendo las normas generales que se expresan en guía de manejo de dolor.
El SVCS será tratado en cada caso con el esquema
terapéutico habitualmente usado para ese tipo histológico y con la extensión con la que se
presente.El carcinoma microcítico de
pulmón y el linfoma recibirán tratamiento inicialmente con
quimioterapia, según los esquemas utilizados,
posteriormente, o concomitantemente de acuerdo a los estándares terapéuticos,
radioterapia, todo esto frente al carcinoma no microcítico de pulmón y otros tumores sólidos que recibirán tratamiento con radioterapia exclusivamente.
El carácter radical o paliativo del tratamiento, y por tanto, sus dosis y otros parámetros se decidirán en
base a extensión de la enfermedad, estado general del paciente y perspectivas de supervivencia y no sobre
la base del SVCS.
Actitud Urgente Tratamiento de Soporte Tratamiento Etiológico
TRATAMIENTO
OBSTRUCCIÓN DE LA VENA
CAVA SUPERIOR POR ENCIMA DE
LA VENA ÁCIGOS.
OBSTRUCCIÓN A NIVEL DE LA
DESEMBOCADURA DE LA ÁCIGOS
OBSTRUCCIÓN POR DEBAJO DE
LA DESEMBOCADU
RA DE LA ÁCIGOS
• Permaneciendo permeable esta vena• Las venas superficiales no se dilatan
mucho porque la circulación se hace por anastomosis entre las venas intercostales.
• La circulación colateral superficial es muy escasa. Porque la sangre de la vena cava superior fluye hacia la ácigos y por medio de esta vena, que invierte la dirección de su corriente, se establece la derivación hacia la vena cava inferior
• Obliterada• La circulación colateral superficial
alcanza un desarrollo importante como consecuencia de la supresión de la vía anastomótica profunda.
Síndrome de compresión
arterial
COMPRESIÓN DE ARTERIA
PULMONAR
COMPRESIÓN AÓRTICA
Produce:• Frémitos• Soplo sistólico pulmonar• Crecimiento de cono de salida del
ventrículo derecho
Produce:• Soplo sistólico aórtico• Frémito irradiado a vasos del cuello• Alteraciones periféricas del pulso que
varían según el sitio de la compresión.
Tiraje supraestern
al, intercostal
y epigástrico
Tos seca
Disnea inspirator
ia
Síndrome de compresión de
vías respiratorias
FRÉNICOSíntomas
por irritación o por parálisis diafragmáti
caAneurisma de aortaBocio endotorácicoTumores broncogénicos
RECURRENTE
LARÍNGEO
Síntomas por
irritación (espasmo glótico) o
por parálisis de una cuerda
vocal (voz bitonal, disfonía)
GANGLIOS Y NERVIOS SIMPÁTICOS
Síndrome de Claude Bernard-Horner
EnoftalmiaPtosis
palpebralMiosis
Síndrome de compresión nerviosa.
Disfagia Infiltración o compresión extrínseca del esófago
Ocasionado por Ganglios linfáticos aumentados de tamaño Pueden ser debidos a:
Tuberculosis Histoplasmosis Supuración pulmonar
Síndrome esofágico
LinfomasQuistes de duplicación esofágica
MASAS MEDIASTINO MEDIO
Mediastino Anterior
TimoTiroides / ParatiroidesArco aórtico y ramas principalesVenas innominadasTejido celuloadiposoGrupos ganglionares anteriores
Tumores TímicosTumor de Células GerminalesMasas TiroideasMasas ParatiroideasTumores MesenquimáticosLinfomasHernia de Morgagni
Mediastino Medio
Corazón y pericardioAorta ascendenteCayado aórtico con sus ramasTráqueaBronquios principalesHilio pulmonarVenas cavas superior e inferiorNervios: vago y frénicoCadenas linfáticas traqueobrónquicas
Adenopatía BenignaLinfomasMetástasis GanglionaresQuistes BroncogénicosQuiste PleuropericárdicoMasas VascularesHernia de Bochdalek
Mediastino Posterior
Esófago Aorta descendenteConducto torácicoVen ácigos y hemiácigosPaquete vasculonervioso intercostalCadena nerviosa simpáticaNervio vagoGanglios linfáticos
Adenopatía BenignaLinfomasMetástasis GanglionaresQuistes BroncogénicosQuiste PleuropericárdicoMasas VascularesHernia de Bochdalek
TUMORES DEL CORAZON
QUISTES Y DIVERTICULOS PERICARDICOS
TUBERCULOMA
CARCINOMA PRIMITIVO O SECUNDARIO (M)
ENF. DE HODGKINS (B)
LINFOSARCOMAS (M)
QUISTES BRONCOGENICOS (B)
• Esbozos bronquiales.• Uniloculares• Esféricas• Contienen un
líquido.• Se localizan cerca
de la tráquea y bronquios
QUISTES BRONCOGENICOS
Neoplasia frecuente del mediastino.
Se acompaña de ganglios en cuello y axilas.
Sensible a los Rx. Expectoración, fiebre
baja, disnea, dolor retro esternal, síndrome de vena cava superior, hepato y esplenomegalia, leucocitosis
LINFOSARCOMA
Proceso neoplásico hiperplásico que afecta al sistema retículo endotelial y tiende a generalizarse.
El sitio primitivo no es el mediastino sino los ganglios cervicales o los axilares.
Síndrome de vena cava superior, dolores intensos por invasión a médula ósea, etc.
A los Rx hay ensanchamiento o agrandamiento de los nódulos mediastinales.
ENFERMEDAD DE HONGKINS
En pacientes con sospecha de masas mediastinicas por Tuberculosis, se deberán valorar los síntomas propios de esta enfermedad, estudios radiológicos minuciosos localizando lesiones pulmonares, contactos positivos, tuberculina y esputo por BK.
TUBERCULOMA
BENIGNOS: Fibroma. Lipomas, Rabdomiomas, Miomas, etc.
MALIGNOS: Linfosarcomas, Fibrosarcomas, Leiomiosarcomas, Mixosarcomas, etc.
TUMORES DEL CORAZON
• Pueden darse los siguientes síndromes:
SÍNDROME MEDIASTÍNICO MEDIO
Síndromes arteriales y venososSíndromes respiratorios Síndromes neurológicos
No es específica para una etiología determinada. Debido a la aglomeración de estructuras en un espacio reducido, una misma alteración puede producir diferentes síndromes.
Las arterias se dejan comprimir menos fácilmente que las venas debido a la mayor resistencia y elasticidad de sus paredes.
Síndromes Arteriales y Venosos
Compresión de la arteria pulmonar:
• Signos de estenosis del vaso:
Frémito Soplo sistólico en la base • Cianosis de tipo periférica.
• Frémito • Soplo • Pulsos radiales
diferentes.
Compresión del tronco braquiocefálico o de la subclavia:
Compresión de las venas pulmonares:• Hidrotórax • Estasis de la circulación pulmonar.
Compresión de la tráquea • Disnea inspiratoria• Tiraje• Tos ronca ladrante (tos de
compresión) • Cianosis
Síndromes Respiratorios
Compresión de los bronquios
Tiraje
Murmullo vesicular disminuido o abolido
Disminución de la expansión
En el caso de oclusión total, atelectasia del lado afectado.
Síndromes Neurológicos
Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con más frecuencia el
izquierdo debido a su mayor recorrido mediastínico
Compresión del recurrente izquierdo
Parálisis de la cuerda vocal izquierda
Tos y voz bitonal.
Compresión de los dos nervios recurrentes
Tos ronca, Afonía , Disnea Espasmo de la glotis por
irritación
Hemiparesia del diafragma HipoDolores neurálgicos
Compresión del
nervio frénico
Tos coqueluchoideEstados asmatiformes intermitentesDisfagia intermitenteBradicardia en caso de irritaciónTaquicardia. También puede provocar vómitos y gastralgias
Compresión del
nervio vago
Primer lugar a establecer si la afección es realmente mediastínica.
segundo lugar si se trata de una masa ganglionar o tumor y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa.
El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos de los síndromes.
DIAGNOSTICO
DX.
POR
IMAGEN
•Rx.•TAC•RMN•ECO.
DX.
DE LABORATORIO
•De rutina•Marcadores tumorales
DX.
CITOESQUELE
TICO
•Biopsia
•CIRUGIATRATAMIENTO
MEDISTINO POSTERIOR
TUMORES DEL TEJIDO NERVIOSO
Son los tumores mas frecuentes del MP y para algunos los mas frecuentes en
general.
Se originan de los nervios intercostales o de los ganglios simpaticos toracicos.
Se consideran tumores benignos pero mas del 30 % muestran malignidad
PRINCIPALES TUMORES NERVIOSOSNEURILEMOMA
S•Se derivan de las células de la vaina de Schawn
NEUROFIBROMAS.
• Son más complejos, pero generalmente, benignos, además de las células de, Schwan, están formados por cilindro ejes y tejido conectivo
GANGLlONEUROMAS
• Formados por células ganglionares multipolares entremezcladas en un estroma de tejido neurofibromatoso, más frecuentes en niños.
NEUROBLASTOMA
•Formados por células primitivas pequeñas redondas con numerosos núcleos
PARANGLIOMAS •Que incluyen el rara tumor hipersecretor llamado Feocromocitoma.
TUMORES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Se forman en cartílagos costales, costillas o en una vértebra Más frecuentes en adultos.
De aspecto circunscrito y nodular, no invasivo si no se han malignizado.
Fibromas
Condromas
Condrosarcom
as.
Condromiosarcoma
s
Condromixosarcomas
MENINGOCELE TORAXLCO
• Son tumores raros, generalmente aparecen en mujeres de edad media. La radiografía de la columna muestra agrandamiento de varios agujeros intervertebrales.
QUISTES ESOFÁGICOS, GASTRICOS Y ENTERICOS
Son anomalías del desarrollo embrionario de los esbozos del tubo digestivo, situados en el mediastino posterior.
Son quistes uniloculares que se localizan cerca del esófago, a veces en la periferie del pulmón o sobre el diafragma
Revestidos de epitelio gastrointestinal, se adhieren a las estructuras mediastinales y suelen dar disnea, tos, cianosis, disfagia, regurgitaciones y hasta hematemesis o hemoptisis.
SINTOMAS GENERALES
• En la mayoría de los casos, los tumores del mediastino suelen originan pocas molestias o pasar desapercibidos, hasta que se descubren por lo general accidentalmente al efectuar una Rx del tórax.
• Los sintomas y signos provocados por ellos, son muy variables y dependen del tamaño, lugar y tipo del tumor.
SINTOMATOLOGÍA LOCAL
• Se halla en relación con la situación, el tamaño, el crecimiento y la consistencia de la lesión.
Manifestaciones
circulatorias
Manifestaciones
digestivas
Manifestaciones
respiratorias
Manifestaciones
parietales
Manifestaciones
neurológicas
Manifestaciones
dolorosas
• Los tumores benignos suelen alcanzar gran tamaño sin provocarlo, provocan un dolor opresivo, crónico intermitente.
• Si el dolor es reciente y progresivo de tipo retroesternal o posterior profundo, o tiene carácter de neuralgia intercostal puede sospecharse de malignidad.
DOLOR
• Producen compresión de la VCS con la consiguiente dificultad de retorno de la sangre venosa de la cabeza, cuello y extremidades superiores
• Dando ingurgitaci6n yugular, cianosis facial, edema palpebral y posteriormente del resto de la cara y cuello.
SINDROME DE VENA
CAVA SUPERIOR
• Se deben a parálisis compresiva de las cuerdas vocales, por compresion de nervios laringeos recurrentes.
RONQUERA
• Se debe a compresión o invasión tumoral del esófago.DISFAGIA
• Aparece, si están comprimidos o invadidos la tráquea o los bronquios.
TOS
• Se deben a compresión o iniltraci6n de la tráquea o bronquios.
• La hemoptisis sugiere proceso maligno generalmente carcinoma broncogénico con metástasis al mediastino que dan la imagen de tumor de mediastino
ESTRIDOR DISNEA y
HEMOPTISIS
DIAGNOSTICO
• El diagnóstico debe ir orientado en: Primer lugar, a establecer si la afección es realmente
mediastínica En segundo lugar, si se trata de una masa ganglionar o
tumor.Y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa.
• El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos síndromes clínicos. La ubicación del tumor es un dato de gran interés porque orienta al diagnóstico, pero no cabe dudas que los estudios complementarios tienen un papel fundamental
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Rx PA y
Lateral.
TAC
RMTEP
US
OTRAS PRUEBAS DE DX
Diagnóstico de laboratorio• Hemograma, eritrosedimentación, bioquímica,
proteinograma, determinación de enzimas.• Los marcadores tumorales pueden ayudar a hacer o
confirmar el diagnóstico, como: anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotrofina coriónica.
Diagnóstico citohistológico• Se pueden realizar biopsias de médula ósea, de
ganglios periféricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiración transbronquial o transesofágica
TRATAMIENTO
• El tratamiento de los tumores y masas mediastinales es siempre quirúrgico, de no existir contraindicación formal y en los casos comprobados de carcinoma de pulmón de células pequeñas, linfomas no hodgkinianos, algunos tumores germinales y metastásicos que son altamente quimio y radiosensibles y potencialmente curables, así como masas inflamatorias que responden a tratamiento médico. Si bien es claro que el tratamiento debe ser individualizado, las indicaciones de un tratamiento quirúrgico es basado en las siguientes razones: baja mortalidad operatoria, tendencia de las lesiones benignas aún asintomáticas, a aumentar de tamaño, y la única posibilidad de cura en algunas lesiones malignas precozmente diagnosticadas.