Manejo Nutricional na Manejo Nutricional na

Doença Renal Doença Renal

DiabéticaDiabéticaLilian CuppariLilian Cuppari

Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloFundação Oswaldo RamosFundação Oswaldo Ramos

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica

Fortaleza-CE

Doença renal crônica Doença renal crônica

Doença Renal Diabética

> 50 milhões de pessoas no mundo

Diabetes Diabetes

~45% dos pacientes com DRC

Risco de morbi-mortalidade

DRC + DMDRC + DM

Componente essencial

DiabetesDoença renal

crônica

Diabetes + DRC

Doença Renal Diabética

Terapia nutricional Terapia nutricional Terapia nutricional Terapia nutricional

Tratamento

Controle glicêmico

Controle da pressão arterial

Objetivos do tratamentoObjetivos do tratamento

Redução do risco cardiovascular

Retardo da progressão da DRC

Controle de distúrbios nutricionais

Controle de distúrbios metabólicos

carboidratoscarboidratos

sódiosódio

lipídioslipídios

proteínasproteínas

fósforo, potássiofósforo, potássio

energiaenergia

Doença Renal Diabética

Descontrole glicêmicoDescontrole glicêmico

Kovesdy CP et al, AJKD 2008

Doença Renal Diabética

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Constante ao longo do dia

QuantidadeQuantidade

Contagem de carboidratos

TipoTipo

Índice glicêmico

~ 60% do valor energético total~ 60% do valor energético total

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Constante ao longo do dia

Pirâmide

Alimentar

Philippi,ST, 2006

Relação

insulina:carboidrato

1U insulina ~ 15 g de carboidrato

Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Contagem de carboidratos

Benefícios: Benefícios:

Maior flexibilidade na alimentação

Melhor controle da glicemia pós-prandial

Dificuldades:Dificuldades:

Monitorização frequente da glicemia

Bomba de infusão ou aplicações frequentes

Nível de compreensão e motivação

Ganho de peso

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Contagem de carboidratos

O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão)

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Tipo de carboidratoÍndice GlicêmicoÍndice Glicêmico

IG=85

IG=36

Fatores que afetam o índice glicêmicoFatores que afetam o índice glicêmico

Velocidade de ingestão

Componentes do alimento e da refeição

Métodos de cozimento e processamento

Grau de amadurecimento

Quantidade de fibra

Tempo de esvaziamento gástrico

Hidrólise e absorção intestinal

DM vs não DM

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

162 pacientes DM2

carboidrato

índice glicêmico

carboidrato

índice glicêmico

carboidrato

AG Mono

Efeito do IG sobre a HbA1c em longo prazo

Wolever TMS et al AJCN, 2008

The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD)

0 3 6 9 12

meses

Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA1c em longo prazo

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

% d

e m

ud

an

ça H

bA

1c

Wolever TMS et al AJCN, 2008

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

RDA = 14 g/1000 kcal

FibraFibra

2000 kcal/dia 28 g de fibras/dia

Fibra (g/porção)

2,5 a 3,4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã

3,0 a 3,3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico

1,1 a 1,7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba

1,1 a 2,2 Pão integral, aveia, granola

SacaroseSacarose

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

Sacarose (açúcar)

1 c. de chá = 15 g CHO

1 c. de sopa de arroz

Frutose Frutose edulcorante (adoçante)

frutas e hortaliças

Edulcorantes Edulcorantes

Acesulfame K

Aspartame

Sucralose

CarboidratosCarboidratos

Terapia Nutricional na DRD

contém potássio

Sacarina contém sódio

recomendados na DRD

Stevia

Ciclamato não aprovado pelo FDAcontém sódio

NCEP e ADA, SBD

. Saturados < 7%

. Trans < 1%

LipídiosLipídios

Terapia Nutricional na DRD

AG saturados e trans

LDL fator de risco CV

Omega-3Ácidos graxos monoinsaturados

KDOQI

25% a 35% do valor energético total25% a 35% do valor energético total

Ácidos graxos Principais fontes

SaturadosSaturados Carnes, laticínios, gordura do coco

TransTrans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina

MonoinsaturadoMonoinsaturadoss

Óleo de oliva, canola, oleaginosas

Polinsaturados Polinsaturados

ômega-3ômega-3

Óleo de soja, milho, girassolÓleo de canola, gordura de peixes, amêndoa

LipídiosLipídios

Terapia Nutricional na DRD

Proteínas Proteínas

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

% In

diví

duos

EAREAR0,66 g/kg/dia

Ingestão g/kg/dia

RDARDA0,8

g/kg/dia

Recomendação de ProteínaRecomendação de Proteína (adultos > 19 anos)(adultos > 19 anos)

DRI, 2002

Estados UnidosEstados Unidos Europa 1,3 g /kg/diaEuropa 1,3 g /kg/dia

Ingestão protéicaIngestão protéica

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

1,04 g/kg/dia1,04 g/kg/dia

~1,1 g/kg/dia~1,1 g/kg/diaBrasilBrasil

Dieta com elevado teor protéicoDieta com elevado teor protéico

Albuminúria

Progressão mais rápida

Hiperfiltração

Hipertensão glomerular

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúriamicroalbuminúria

Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúriamicroalbuminúria

III NHANES 12.422 indivíduos com função renal normal

Quintis % VET Proteína (g/dia)

1 < 11,7 56,91,0

2 11,7 a 14,0 77,01,0

3 14,0 a 16,2 87,01,6

4 16,2 a 19,0 94,41,5

5 > 19 110,92,1

Wrone, EM. et al, AJKD, 2003

+ -

+3,31*

(1,39 – 7,84)

1,12(0,66 – 1,92)

-1,19

(0,31- 4,60)

0,74(0,45-1,23)

HipertensãoHipertensão

DiabetesDiabetes

Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%)

quintil de ingestão protéica

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996

DM1 - Risco de progressão

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

44% <

0,5 a 0,85 g/kg/dia

82 pacientes com DM1 nefropatia progressiva

1,02g/kg/dia

0,89g/kg/dia

Kidney Int 2002

P=0,042

Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte

1,02 g/kg/dia

0,89 g/kg/dia

Kidney Int 2002

Redução protéica

atingida

(0,2 g/kg/dia por 1 ano)

Redução protéica

atingida

(0,2 g/kg/dia por 1 ano)

bicarbonato sérico p<0,001bicarbonato sérico p<0,001

fósforo sérico p<0,02fósforo sérico p<0,02

uréia sérica p<0,001uréia sérica p<0,001

bicarbonato sérico p<0,07bicarbonato sérico p<0,07

fósforo sérico p<0,09fósforo sérico p<0,09

uréia sérica p<0,001uréia sérica p<0,001

DRC moderada(TFG = 22-55 mL/min)

DRC avançada(TFG = 13-24 mL/min)

Estudo multicêntrico - MDRD

Mitch WE & Remuzzi G, JASN ,2004

Estágios 1 a 4

KDOQI e ADA

Estágio 4 0,6 g/kg/dia

Pacientes clinicamente estáveis

ProteínasProteínas

Terapia Nutricional na DRD

0,8 g/kg/dia

AJKD,2007

50% AVB

Energia Energia

Massa Magra (kg)

GER

(k

cal/dia

)

20 40 60 80500

1000

1500

2000

2500

0011

0

0

1

1

0

1

000

0

10

0

01

00

1

10

1

1011001

1

0

0

1

0

11

0

11

10

0

111

10

1

0

1

000

1

1

100

01

1

0

1

10

1

0

0

11

0

00

11

1

0

10

11

1

0

1

O

SaudávelSaudável

PacientesPacientes (-103 kcal)

P=0,02

Avesani CM et al, NDT, 2004

Gasto energético de repouso DRC

EnergiaEnergia

Terapia Nutricional na DRD

Gasto energético de repousoDRD vs DRC

500

1000

1500

2000

2500

20 40 60 80

Massa magra (kg)

GE

R (

kcal

/dia

)

com DM com DM

(n=24)(n=24)

sem DM sem DM

(n=24)(n=24)

DM= +182 kcal (13 %)

EnergiaEnergia

Terapia Nutricional na DRD

Avesani CM et al, NDT, 2001

Recomendação de Energia

30 – 35 kcal/kg/dia

Obesos

~25 kcal/kg/dia

EnergiaEnergia

Terapia Nutricional na DRD

Não obesos

QualidadeQualidade

Cereais integrais

Leguminosas

Frutas e hortaliças

Derivados do leite com redução de gordura

Peixe e cortes magros de frango

Pouca carne bovina/suína ou embutidos

Óleo de canola e/ou oliva

Terapia Nutricional na DRD

Será que é possível montar esse quebra-cabeça?

Sexo feminino

DM2, estágio 4 DRC

Peso atual – 70 kg

Altura – 159 cm

IMC – 27,7 kg/m2

Peso ajustado - 58 kg

HbA1c – 8,0%

Terapia Nutricional na DRD

Exemplo pacienteExemplo paciente

Café da Manhã

Leite 1%CaféPão integralMargarinaMamão

1 copo (75 ml)

2 fatias2 col. chá½ un.

Lanche Manhã

Maçã 1 un.

Almoço

ArrozFeijãoPeixeMandiocaHortaliçasÓleo olivaÓleo canolaAbacaxi

2 col. gde2 col.sopa½ filé2 pedaços1 pires1 col. sob.1 col. sob.1 fatia

Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar

Terapia Nutricional na DRD

Lanche Tarde

Pão integralGeléiaCafé ou chá

2 fatias1 col.sobr.

Jantar

ArrozFrangoBatataHortaliçasÓleo de olivaÓleo de canolaBanana maçã

2 col. gde½ filé1 un.1 pires1 col. sob.1 col. sob.1 un.

Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar

Terapia Nutricional na DRD

Recomendado Alcançado

Energia (kcal/kg/dia) 30 a 35 ~ 25 (obesos)

26

Proteína (g/kg/dia)

(% VET) 0,6 a 0,8 (50% AVB)

~ 10 a 12%0,83 (52%)

12,4%

Carboidratos (% VET) ~ 60% 60,3%

Lipídios (%VET) ~ 30% (<7% sat.) 27% (5%)

Sódio (g/dia) < 2,3 (6 g NaCl) 0,9

Potássio (mEq/dia) ~ 62 58

Fósforo (mg/dia) 800 a 1000 787

Fibras (g/dia) 21 22

Exemplo de Plano AlimentarExemplo de Plano Alimentar

Terapia Nutricional na DRD

AdesãoAdesão

Estratégias para melhorar a adesãoEstratégias para melhorar a adesão

• Enfocar aspectos críticos• Enfocar aspectos críticos

• Individualizar• Individualizar

• Usar linguagem corporal• Usar linguagem corporal

• Interagir • Interagir

• Enfocar em etapas a serem alcançadas• Enfocar em etapas a serem alcançadas

• Envolver a equipe • Envolver a equipe

• Empregar material e técnicas educacionais• Empregar material e técnicas educacionais

Estratégias para melhorar a adesãoEstratégias para melhorar a adesão

•Acompanhamento frequente •Acompanhamento frequente

Muito obrigada

pela atenção!

Muito obrigada

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