Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo?

Dr. Juan Sanchis Forés

Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés

Conflictos de interés

• No conflictos de interés

Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés

Síndromes coronarios agudos: Guías de práctica clínica

SCASEST IAMEST

ICP primaria Estrategia invasiva rutinaria (24-48h)

También en el paciente mayor ¿También en el paciente mayor?

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Manejo invasivo en el SCASEST: Evidencias (FRISC II - ICTUS - RITA-3)

Cardiovascular death / AMI

FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, JACC 2010

(1999)

(2005)

(2002)

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SCASEST: Beneficios del manejo invasivo

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SCASEST: Beneficios del manejo invasivo

Szummer, Eur Heart J 2018

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Paciente mayor (>75 años) : FRISC II - ICTUS - RITA-3

FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, Heart 2012

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Estudios aleatorizados en el paciente mayor (>80 años): After Eighty trial

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Tegn Lancet 2016

3 años

Infrarrepresentación de los síndromes geriátricos

(comorbilidades o fragilidad)

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Tegn Lancet 2016

Coronariografía Revascularización

0

20

40

60

80

100

120

100

49

0 0

Invasiva Conservadora

After Eighty trial

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Tegn Lancet 2016

Death, myocardial infarction, urgent

revascularization or stroke

Síndromes geriátricos infrarrepresentados

Estrategia ultraconservadora

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Tegn Lancet 2016

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Calidad de vida

Tegn, Age and Aeging 2018

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SCASEST en el paciente mayor (>80 años): Registro

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SCASEST en el paciente >80 años: Registro

Kaura, Lancet 2020

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Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad

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Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad

Sanchis, Mayo Clinic Proceed 2017

Pacientes >65 años con SCASEST: Mortalidad a 5 años

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Paciente mayor con comorbilidades: MOSCA trial

MOSCA trial: coMOrbilidades en el Síndrome Coronario Agudo

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial

Sanchis, Eur J Intern Med 2016

• IAMSEST: Dolor torácico + ECG sin ST + Troponina

• Edad ≥70 años

• Comorbilidad significativa: Al menos 2

• Insuficiencia renal: FG <45 ml/min/m2

• Ictus con déficit residual: Rankin >1

• Arteriopatía periférica documentada

• Demencia: Pfeiffer ≥3

• Insuficiencia respiratoria crónica: FEV <50% u oxigenoterapia

• Anemia: Hb <11 g/dl

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial

Sanchis, Eur J Intern Med 2016

Estrategia invasiva:

Coronariografía rutinaria

Estrategia conservadora:

Coronariografía sólo si mala evolución clínica

Aleatorización

Coronariografía

Revascularización

0

20

40

60

80

100

120

Invasiva Conservadora

100

62

24

11

%

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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial

Sanchis, Eur J Intern Med 2016

HR = 0.769, 95% CI 0.476 to 1.243, p = 0.29

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Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización

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Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización

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Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización

Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)

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Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización

All-cause mortality.

Effects of revascularization according to comorbidity

Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)

*

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora

n=270

Núñez, Int J Cardiol 2017

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora

Llaó EuroIntervention 2018

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL

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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL

Estrategia invasiva Estrategia conservadora

IAMSEST + Edad ≥70 años + Fragilidad

Objetivo principal: Número de días vivo fuera del hospital durante el primer año

Objetivo co-principal: Muerte cardiovascular, reinfarto de miocardio o revascularización post-alta

durante el primer año

Tamaño muestra: 178 pacientes (89 por brazo)

Aleatorización

Sanchis, Rev Esp Cardiol 2019

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Conclusiones

• Faltan ensayos clínicos sin sesgos de selección en pacientes mayores con

SCASEST. Dificultad de reclutamiento

• El manejo invasivo probablemente mejora el pronóstico del paciente mayor

con SCASEST (After Eighty + Registros) sin considerar los síndromes

geriátricos

• En el paciente con síndromes geriátricos (comorbilidades o fragilidad) la

información es escasa. A falta de evidencias sólidas, es fundamental una

cuidadosa evaluación clínica para la toma de decisiones en estos enfermos

Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés

Paciente mayor con SCASEST: ¿manejo invasivo?

Manejo invasivo:

Beneficio sobre el SCASEST

Factores pronósticos no

relacionados con el SCASEST