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Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico
Plínio Vasconcelos Maia
www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014
Introdução
• Hemostasia– Processo bioquímico e celular com 3 funções:• interromper a perda de sangue a partir de uma lesão
vascular,• Manter fluidez sanguínea intravascular,• Reestabelecer fluxo dos vasos trombosados após a
lesão
Hemostasia
• Resultado do equilíbrio dinâmico entres os componentes que constituem os sistemas:– De coagulação– De anticoagulação– De fibrinólise
– Vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da via fibrinolítica e seus inibidores
Hemostasia
• 2 modelos:– 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff: hemostasia
divididade em via intrínseca, via extrínseca e via comum
– Roberts e Monroe – 1998: teoria da «superfície celular»
VII
VIIa
Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+
XII
XIIa
Cininogênio alto PMCalicreina, Ca2+
XIaXI
IXaIX
Macfarlane, Davie e Ratnoff1964
Via intrinseca Via Extrinseca
VII + FT
VIIa
Fator X
Fator Xa
XII
XIIa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina PLAQUETA
Macfarlane, Davie e Ratnoff1964
Via Comum
VII + FT
VIIa
Fator X
Fator Xa
XII
XIIa
Protrombina Trombina
Proteína C e Proteína S
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Ativação de FV e FVIII na superfície das
plaquetasativadas
Macfarlane, Davie e Ratnoff1964
Fator X
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
PLAQUETA
XII
XIIa
VII + FT
VIIa
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Ativação de FV e FVIII na superfície das
plaquetasativadas
Macfarlane, Davie e Ratnoff1964
Fator X
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
PLAQUETAPlasminogênio
Plasmina
tPA e uPA +
XII
XIIa
VII + FT
VIIa
Antitrombina
X
X
X
Macfarlane, Davie e Ratnoff1964
X
Macfarlane, Davie e Ratnoff
• Explica de forma adequada os exames laboratoriais comumente utilizados para avaliação da coagulação e uso de anticoagulantes– PTTa– INR
Via Intrínseca
• Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa)
XII Citrato
Coleta
Em laboratório:+ Cálcio (ClCa)
+ Ativador por Contato (fosfolipídeo com
partícula ativadora)
- +
Via Intrínseca
• Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa)
XII
XIIa
Citrato
Coleta Em laboratório:+ Cálcio
+ Ativador por Contato
- +
XIIa XIa IXa Fator Xa
Antitrombina
Heparina
+
-
X
X
X
X
X X
X
X
Antitrombina
Via Extrínseca
• Tempo de Protrombina e INR
Citrato
Coleta
Em laboratório:Centrifuga
Tromboplastina Calcica
-+
Varfarina:II (protrombina)
VIIIX e X VII
VIIa
Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+
Atividade de protrombina: valor em relação ao pool de plasma.INR: ajuste pra qualidade do fosfolipídeo.
XX
X
X
X
X
X
Varfarina
Roberts e Monroe – 1998
• Hemostasia in vivo: exposição do fator tecidual e ativação do fator VII– Fase de Iniciação– Fase de Amplificação– Fase de Propagação– Fase de Estabilização– Fase de Finalização
Fator Tecidual
• Proteína transmembrânica.• Células fora da vasculatura sanguínea• Não é expresso constitutivamente nas células
endoteliais: expressão após ativação• Receptor e cofator para FVII• Início da coagulação sanguínea in vivo– Exposição do FT na corrente sanguínea
• Responsável pela fase de ativação
Regulação da Coagulação
• Evitar ativação excessiva do sistema• Evitar formação inadequada de fibrina e
oclusão vascular
• Inibidor da via do fator tecidual• Proteína C• Proteína S• Antitrombina
Regulação da Coagulação
• Inibidor da via do fator tecidual
Fator X
Fator Xa
TFPI
VII
VIIa
Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+
Regulação da Coagulação
• Inibidor da via do fator tecidual
Fator X
Fator Xa
TFPIVII
VIIa
Fator Tecidual (FIII)
Complexo quaternário: quebra fatores ativados. Controla fase de iniciação
Regulação da Coagulação
• Proteína C e co-fator Proteína S• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)• Via ativada pela Trombina
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Regulação da Coagulação
• Proteína C e co-fator Proteína S• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)• Via ativada pela Trombina
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Trombina fora da superfície celular, ou seja, livre no
plasma, participa, in vivo, do sistema de anticoagulação
X
XX
X
Proteina C e Proteina S quebram fatores livres no plasma. Coagulação é
“desenhada” para funcionar na superfície celular.
Lise de Fatores V e VII livres no plasma
Regulação da Coagulação
• Antitrombina (AT III)• Inibe os fatores:– Xa– IIa– IXa– XIa– XIIa
Fator X
Fator Xa
Antitrombina
Heparina
X
X
X
X
X X
X
X
Antitrombina
Plaquetas
• Circulam preferencialmente próximas à parede vascular.
• Não interagem com as células endoteliais– Oferece resistência natural à trombose.
Plaquetas e Fibrinogênio
Plaqueta
Endotélio
PlaquetaGPIIb/IIIa
Proteína C e Proteína S
GPIIb/IIIa
Plaquetas e Fibrinogênio
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Proteína C e Proteína S
VII VIIa FT
Plaquetas e Fibrinogênio
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Proteína C e Proteína S
VII VIIa FT
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO
Plaquetas e Fibrinogênio
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Proteína C e Proteína S
VII VIIa FT
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO
Hemostasia PRIMARIA!!
Plaquetas e Fibrinogênio
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Ativação e degranulação
Proteína C e Proteína S
VII VIIa FT
X
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.
Mais TXA2 > +ADPVASONCONSTRIÇÂO
Plaquetas e Fibrinogênio
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Ativação de FV e FVIII
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Ativação e degranulação
Proteína C e Proteína S Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Trombina
VII VIIa FT
X
Plaquetas e Fibrinogênio
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Ativação de FV e FVIII
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Ativação e degranulação
Proteína C e Proteína S Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Fibrina
Trombina
VII VIIa FT
X
Hemostasia secundária!!
Plaquetas e Fibrinogênio
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
Fibrinogênio
Plasminogênio
Plasmina
tPA e uPA +
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Quebra
Ativação e degranulação
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrina
FibrinaFibrina
Fibrina
Trombina
VII VIIa FT
X
Plaquetas e Fibrinogênio
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
Fibrinogênio
Plasminogênio
Plasmina
tPA e uPA +
Fator Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Quebra
Ativação e degranulação
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrina
FibrinaFibrina
Fibrina
Trombina
VII VIIa FT
X
Fibrinólise
Fibrinólise
Plasmina
tPA: produzido pelo endotélio. uPA: grande quantidade na próstata
Plasminogênio
tPA uPA
Fibrinólise
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA
Inativador do ativador do
plasminogênioPAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-
Fibrinólise
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA
Inativador do ativador do
plasminogênioPAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-
Inibidor da fibrinólise
ativado pela trmobina
TAFI
F Xa
Protrombina
Trombina
+
Proteína C e Proteína S +
Fibrinólise
Fibrina
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA +Inativador do
ativador do plasminogênio
PAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-
Inibidor da fibrinólise
ativado pela trmobina
TAFI
F Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
+
Proteína C e Proteína S +
Fibrinólise
Fibrina
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA +Inativador do
ativador do plasminogênio
PAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-
Inibidor da fibrinólise
ativado pela trmobina
TAFI
F Xa
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
+
Proteína C e Proteína S +
Plasminogênio
LysPlasminogênio
DDímero
Fibrinólise
• Quando PDF excede taxa de eliminação hepática/renal e retículoendotelial.– PDF acumula no sangue– Inativa Fatores Va (CPT) e VIIIa (CT)– Interrompe função plaquetária– Impede ligação crusada que converte a rede de
fibrina em fibrina insolúvel.
Situações Clínicas
• Paciente em uso de AINES• Paciente em uso de Varfarina• Paciente em uso de Heparinas• Paciente com insuficiência hepática
• Paciente com sangramento cirúrgico aumentado
Paciente em uso de AINES
• Paciente em uso de AINES– COX-1: produção de TXA2– Irreversível com o AAS• 1-2 semanas
– 5 t1/2 de eliminação• 24-96 horas
– Transfundir PLQ
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
Outros antiplaquetários
Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2
Endotélio lesado: FvW + Colágeno
FvW||
GPIb
Colágeno||
GPIa/IIa
PlaquetaGPIIb/IIIa
Fibrinogênio
AbciximabeEptifibatidaTirofibana
TiclopidinaClopidogrel
Paciente em uso de Varfarina
• Inibe fatores dependentes de Vit K: II (protrombina), VII, IX e X
• Eletivo:– Suspender varfarina– Trocar por HBPM por 7 dias
• Urgência– Administrar Vit K: melhora do INR <24horas– UPFC ou complexo de protrombina 25 a 50ui/Kg
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada– TTPa / Anti Xa / TCA– Plaquetopenia– T ½ de 1 a 2 horas– Anticoagulação por 4-6h
XIIa XIa IXa Fator Xa
Antitrombina
Heparina
+
Inibidorirreversível
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada– Eletivo• Suspender heparina venosa e repetir PTTa em 4h• Heparina SC
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina não fracionada– Urgência• Sulfato de protamina: reverter 80% da heparina
estimada (1 a 1,3mg para 100Ui de heparina)– 18-20Ui/Kg x 80Kg: 1500Ui // x 0,8= 1200Ui– Protamina 10mg/ml: 100mg (2 ampolas)
• TCA
• Trombo: canal com protamina x canal sem protamina
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina de baixo peso molecular– Atividade anti – Xa– Maior biodisponibilidade– Não há necessidade de monitoramento
– Eletivo• Dose profilática: suspender 12h antes do bloqueio• Dose terapêutica: suspender 24h antes do bloqueio
Paciente em uso de Heparinas
• Heparina de baixo peso molecular– Urgência• Protamina neutraliza 60-70% da atividade da HBPM
– Menor incidência de plaquetopenia• Não substitui HNF em paciente com plaquetopenia
induzida por HNF
Insuficiência Hepática
• Exceto fator VIII, tPA e Fator vWillebrand• Trombopoetina: crescimento plaquetário• Esplenomegalia: plaquetopenia• Diminuição dos fatores dependentes de Vit K• Disfibrinogenemia: alterações estruturais• Fibrinólise: aumento no D-dímero e PDF• Menores níveis dos PAI I: aumenta tPA
Tendência à Hemorragia
Insuficiência Hepática
• Aumento da T1/2 de fatores ativados
• \/ Fatores anticoagulantes: AT, Pc, Ps
• Diminuição de plasminogênio
Tendência à trombose
Insuficiência Hepática
• Trombopoetina: crescimento plaquetário
• Menores níveis dos PAI – 1.
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA
Inativador do ativador do
plasminogênioPAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-
Insuficiência Hepática
• Trombopoetina: crescimento plaquetário
• Menores níveis dos PAI – 1.
Plasmina
tPA uPA
Plasminogênio
tPA uPA
Inativador do ativador do
plasminogênioPAI – I e II
-
alfa2-antiplasmina
-Fibrina
GPIb
Fibrinogênio
Disfunção PLQ
Hipofibrinogenemia
Insuficiência Hepática
Capacidade reduzida em manter o frágil equilíbrio
hemostático.