Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico

Plínio Vasconcelos Maia

www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014

Introdução

• Hemostasia– Processo bioquímico e celular com 3 funções:• interromper a perda de sangue a partir de uma lesão

vascular,• Manter fluidez sanguínea intravascular,• Reestabelecer fluxo dos vasos trombosados após a

lesão

Hemostasia

• Resultado do equilíbrio dinâmico entres os componentes que constituem os sistemas:– De coagulação– De anticoagulação– De fibrinólise

– Vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da via fibrinolítica e seus inibidores

Hemostasia

• 2 modelos:– 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff: hemostasia

divididade em via intrínseca, via extrínseca e via comum

– Roberts e Monroe – 1998: teoria da «superfície celular»

VII

VIIa

Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+

XII

XIIa

Cininogênio alto PMCalicreina, Ca2+

XIaXI

IXaIX

Macfarlane, Davie e Ratnoff1964

Via intrinseca Via Extrinseca

VII + FT

VIIa

Fator X

Fator Xa

XII

XIIa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina PLAQUETA

Macfarlane, Davie e Ratnoff1964

Via Comum

VII + FT

VIIa

Fator X

Fator Xa

XII

XIIa

Protrombina Trombina

Proteína C e Proteína S

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Ativação de FV e FVIII na superfície das

plaquetasativadas

Macfarlane, Davie e Ratnoff1964

Fator X

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

PDF

PLAQUETA

XII

XIIa

VII + FT

VIIa

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Ativação de FV e FVIII na superfície das

plaquetasativadas

Macfarlane, Davie e Ratnoff1964

Fator X

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

PDF

PLAQUETAPlasminogênio

Plasmina

tPA e uPA +

XII

XIIa

VII + FT

VIIa

Antitrombina

X

X

X

Macfarlane, Davie e Ratnoff1964

X

Macfarlane, Davie e Ratnoff

• Explica de forma adequada os exames laboratoriais comumente utilizados para avaliação da coagulação e uso de anticoagulantes– PTTa– INR

Via Intrínseca

• Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa)

XII Citrato

Coleta

Em laboratório:+ Cálcio (ClCa)

+ Ativador por Contato (fosfolipídeo com

partícula ativadora)

- +

Via Intrínseca

• Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa)

XII

XIIa

Citrato

Coleta Em laboratório:+ Cálcio

+ Ativador por Contato

- +

XIIa XIa IXa Fator Xa

Antitrombina

Heparina

+

-

X

X

X

X

X X

X

X

Antitrombina

Via Extrínseca

• Tempo de Protrombina e INR

Citrato

Coleta

Em laboratório:Centrifuga

Tromboplastina Calcica

-+

Varfarina:II (protrombina)

VIIIX e X VII

VIIa

Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+

Atividade de protrombina: valor em relação ao pool de plasma.INR: ajuste pra qualidade do fosfolipídeo.

XX

X

X

X

X

X

Varfarina

Roberts e Monroe – 1998

• Hemostasia in vivo: exposição do fator tecidual e ativação do fator VII– Fase de Iniciação– Fase de Amplificação– Fase de Propagação– Fase de Estabilização– Fase de Finalização

Fator Tecidual

• Proteína transmembrânica.• Células fora da vasculatura sanguínea• Não é expresso constitutivamente nas células

endoteliais: expressão após ativação• Receptor e cofator para FVII• Início da coagulação sanguínea in vivo– Exposição do FT na corrente sanguínea

• Responsável pela fase de ativação

Regulação da Coagulação

• Evitar ativação excessiva do sistema• Evitar formação inadequada de fibrina e

oclusão vascular

• Inibidor da via do fator tecidual• Proteína C• Proteína S• Antitrombina

Regulação da Coagulação

• Inibidor da via do fator tecidual

Fator X

Fator Xa

TFPI

VII

VIIa

Fator Tecidual (FIII)Tromboplastina, Ca2+

Regulação da Coagulação

• Inibidor da via do fator tecidual

Fator X

Fator Xa

TFPIVII

VIIa

Fator Tecidual (FIII)

Complexo quaternário: quebra fatores ativados. Controla fase de iniciação

Regulação da Coagulação

• Proteína C e co-fator Proteína S• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)• Via ativada pela Trombina

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Regulação da Coagulação

• Proteína C e co-fator Proteína S• Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem)• Via ativada pela Trombina

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Trombina fora da superfície celular, ou seja, livre no

plasma, participa, in vivo, do sistema de anticoagulação

X

XX

X

Proteina C e Proteina S quebram fatores livres no plasma. Coagulação é

“desenhada” para funcionar na superfície celular.

Lise de Fatores V e VII livres no plasma

Regulação da Coagulação

• Antitrombina (AT III)• Inibe os fatores:– Xa– IIa– IXa– XIa– XIIa

Fator X

Fator Xa

Antitrombina

Heparina

X

X

X

X

X X

X

X

Antitrombina

Plaquetas

• Circulam preferencialmente próximas à parede vascular.

• Não interagem com as células endoteliais– Oferece resistência natural à trombose.

Plaquetas e Fibrinogênio

Plaqueta

Endotélio

PlaquetaGPIIb/IIIa

Proteína C e Proteína S

GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Proteína C e Proteína S

VII VIIa FT

Plaquetas e Fibrinogênio

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Proteína C e Proteína S

VII VIIa FT

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO

Plaquetas e Fibrinogênio

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Proteína C e Proteína S

VII VIIa FT

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Mais TXA2 > ADPVASONCONSTRIÇÂO

Hemostasia PRIMARIA!!

Plaquetas e Fibrinogênio

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Ativação e degranulação

Proteína C e Proteína S

VII VIIa FT

X

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2.

Mais TXA2 > +ADPVASONCONSTRIÇÂO

Plaquetas e Fibrinogênio

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Ativação de FV e FVIII

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Ativação e degranulação

Proteína C e Proteína S Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Trombina

VII VIIa FT

X

Plaquetas e Fibrinogênio

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Ativação de FV e FVIII

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Ativação e degranulação

Proteína C e Proteína S Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Fibrina

Trombina

VII VIIa FT

X

Hemostasia secundária!!

Plaquetas e Fibrinogênio

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

Fibrinogênio

Plasminogênio

Plasmina

tPA e uPA +

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Quebra

Ativação e degranulação

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrina

FibrinaFibrina

Fibrina

Trombina

VII VIIa FT

X

Plaquetas e Fibrinogênio

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

Fibrinogênio

Plasminogênio

Plasmina

tPA e uPA +

Fator Xa

Protrombina Trombina

Fibrinogênio Fibrina

Quebra

Ativação e degranulação

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrina

FibrinaFibrina

Fibrina

Trombina

VII VIIa FT

X

Fibrinólise

Fibrinólise

Plasmina

tPA: produzido pelo endotélio. uPA: grande quantidade na próstata

Plasminogênio

tPA uPA

Fibrinólise

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA

Inativador do ativador do

plasminogênioPAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-

Fibrinólise

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA

Inativador do ativador do

plasminogênioPAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-

Inibidor da fibrinólise

ativado pela trmobina

TAFI

F Xa

Protrombina

Trombina

+

Proteína C e Proteína S +

Fibrinólise

Fibrina

PDF

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA +Inativador do

ativador do plasminogênio

PAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-

Inibidor da fibrinólise

ativado pela trmobina

TAFI

F Xa

Protrombina

Trombina

Fibrinogênio

+

Proteína C e Proteína S +

Fibrinólise

Fibrina

PDF

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA +Inativador do

ativador do plasminogênio

PAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-

Inibidor da fibrinólise

ativado pela trmobina

TAFI

F Xa

Protrombina

Trombina

Fibrinogênio

+

Proteína C e Proteína S +

Plasminogênio

LysPlasminogênio

DDímero

Fibrinólise

• Quando PDF excede taxa de eliminação hepática/renal e retículoendotelial.– PDF acumula no sangue– Inativa Fatores Va (CPT) e VIIIa (CT)– Interrompe função plaquetária– Impede ligação crusada que converte a rede de

fibrina em fibrina insolúvel.

Situações Clínicas

• Paciente em uso de AINES• Paciente em uso de Varfarina• Paciente em uso de Heparinas• Paciente com insuficiência hepática

• Paciente com sangramento cirúrgico aumentado

Paciente em uso de AINES

• Paciente em uso de AINES– COX-1: produção de TXA2– Irreversível com o AAS• 1-2 semanas

– 5 t1/2 de eliminação• 24-96 horas

– Transfundir PLQ

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

Outros antiplaquetários

Degranulação:ADP, serotonina,Fator ativador de plaqueta, TXA2

Endotélio lesado: FvW + Colágeno

FvW||

GPIb

Colágeno||

GPIa/IIa

PlaquetaGPIIb/IIIa

Fibrinogênio

AbciximabeEptifibatidaTirofibana

TiclopidinaClopidogrel

Paciente em uso de Varfarina

• Inibe fatores dependentes de Vit K: II (protrombina), VII, IX e X

• Eletivo:– Suspender varfarina– Trocar por HBPM por 7 dias

• Urgência– Administrar Vit K: melhora do INR <24horas– UPFC ou complexo de protrombina 25 a 50ui/Kg

Paciente em uso de Heparinas

• Heparina não fracionada– TTPa / Anti Xa / TCA– Plaquetopenia– T ½ de 1 a 2 horas– Anticoagulação por 4-6h

XIIa XIa IXa Fator Xa

Antitrombina

Heparina

+

Inibidorirreversível

Paciente em uso de Heparinas

• Heparina não fracionada– Eletivo• Suspender heparina venosa e repetir PTTa em 4h• Heparina SC

Paciente em uso de Heparinas

• Heparina não fracionada– Urgência• Sulfato de protamina: reverter 80% da heparina

estimada (1 a 1,3mg para 100Ui de heparina)– 18-20Ui/Kg x 80Kg: 1500Ui // x 0,8= 1200Ui– Protamina 10mg/ml: 100mg (2 ampolas)

• TCA

• Trombo: canal com protamina x canal sem protamina

Paciente em uso de Heparinas

• Heparina de baixo peso molecular– Atividade anti – Xa– Maior biodisponibilidade– Não há necessidade de monitoramento

– Eletivo• Dose profilática: suspender 12h antes do bloqueio• Dose terapêutica: suspender 24h antes do bloqueio

Paciente em uso de Heparinas

• Heparina de baixo peso molecular– Urgência• Protamina neutraliza 60-70% da atividade da HBPM

– Menor incidência de plaquetopenia• Não substitui HNF em paciente com plaquetopenia

induzida por HNF

Insuficiência Hepática

• Exceto fator VIII, tPA e Fator vWillebrand• Trombopoetina: crescimento plaquetário• Esplenomegalia: plaquetopenia• Diminuição dos fatores dependentes de Vit K• Disfibrinogenemia: alterações estruturais• Fibrinólise: aumento no D-dímero e PDF• Menores níveis dos PAI I: aumenta tPA

Tendência à Hemorragia

Insuficiência Hepática

• Aumento da T1/2 de fatores ativados

• \/ Fatores anticoagulantes: AT, Pc, Ps

• Diminuição de plasminogênio

Tendência à trombose

Insuficiência Hepática

• Trombopoetina: crescimento plaquetário

• Menores níveis dos PAI – 1.

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA

Inativador do ativador do

plasminogênioPAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-

Insuficiência Hepática

• Trombopoetina: crescimento plaquetário

• Menores níveis dos PAI – 1.

Plasmina

tPA uPA

Plasminogênio

tPA uPA

Inativador do ativador do

plasminogênioPAI – I e II

-

alfa2-antiplasmina

-Fibrina

GPIb

Fibrinogênio

Disfunção PLQ

Hipofibrinogenemia

Insuficiência Hepática

Capacidade reduzida em manter o frágil equilíbrio

hemostático.