Post on 16-Apr-2015
Manejo Clínico da Neutropenia Febril
PROTOCOLOS CLÍNICOS
Jefferson A. P. Pinheiro
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRASSupervisor da Residência Médica em Infectologia
Pediátricawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de fevereiro de 2012
• Febre:
• T ax ≥ 38 °C por 1 h ou dois episódios com intervalo de 12h;
• Neutropenia
• Neutrófilos totais (NT) ≤ 500 cel/mm3
• NT < 1000 cel/ mm3 com tendência à queda nas próximas 48h.
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutrófilos X Neutropenia
• Diminuição da produção
• Aumento da utilização
• Aumento da destruição
• Anormalidades da função fagocítica
Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S54-63.
• Neutropenia congênita:
• Neutropenia cíclica• Síndromes genéticas (diminuição de
produção, leucócitos incompetentes)
• Neutropenia adquirida:
• Aplasia medular• Neutropenia auto-imune• Induzidas por neoplasias• Induzidas por drogas
(quimioterápicos)• Devido a infecções• Devido a desnutrição
CAUSAS DE NEUTROPENIA
FEBRIL
Neutropenia febril em pacientes oncológicos
• Quimioterapias mais agressivas• Sobrevida em cinco anos: 56% (1974)
– 75% (2000)
• Quebra de “barreiras” - mucosite
• Alterações qualitativas e quantitativas da imunidade
• Fatores associados• Desnutrição• Alterações da flora normal• Uso prolongado de antibióticos• HospitalizaçõesAdaptado: Freire SML. Neutropenia febril: definições e manejos . 2011.
• As infecções constituem a principal causa de mortalidade em crianças com
câncer
• Diagnóstico difícil pela ausência de resposta inflamatória
• Dos pacientes com neutropenia febril 60% estão desenvolvendo novas infecções
• Bacteremia : infecção mais frequente (20 % dos casos)
• Agentes etiológicos : 85 – 90% infecções bacterianas
# É CONSIDERADO EMERGÊNCIA MÉDICA DEVIDO AO RISCO DE DISSEMINAÇÃO E
CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO , DEVENDO SER INSTITUÍDA ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA E PRECOCE DENTRO DE 1h APÓS AS PRIMEIRAS EVIDÊNCIAS DE INFECÇÃO
Importância da Abordagem
Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH, Clinicalpresentation in granulocytopenic patients. Arch
Intern Med 1975; 135: 715–19.
•Episódios febris durante neutropenia:• 20% associados a bacteremia• 20% sem bacteremia porém microbiologicamente
documentada• 20% com sinais claros de infecção sítio-específica porém sem
agente etiológico isolado• 20% etiologia não infecciosa• 20% infecção é altamente provável porém nunca confirmada
Incidência de infecção em LMA durante terapia indutória
PCR sérica ≥ 90 mg/L
Hipotensão arterial
Recaída de leucemia
Plaquetas < 50.000/mm3
< 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre
Variáveis associadas ao risco de infecção
bacteriana
Comitê de Infectologia do Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), Chile;
2005.
Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico
Importante lembrar:- sinais inflamatórios clássicos (calor,
edema, eritema e supuração) podem estar diminuídos!
- apenas dor discreta a moderada pode indicar infecção (infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)
Abordagem Diagnóstica
Exames complementares: - Hemograma completo - Ureia e creatinina / TGO e TGP / bilirrubinas totais e frações- Eletrólitos
- Rx de torax
- Culturas (hemoculturas / urocultura / culturas de vigilância )
Importante lembrar:- 10 a 40% apenas das infecções são documentadas
Abordagem Diagnóstica
Escolha do Antimicrobiano Perfil microbiológico local
Condições individuais do paciente- Doença de base- Fase do tratamento- Quimioterápicos utilizados- Tempo e duração da neutropenia- Uso de cateter de longa permanência ou outros dispositivos- Achados do exame físico- Presença de disfunção orgânica
Sítios mais comuns:- pulmões- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles
# ESQUEMA EMPÍRICO DE AMPLO ESPECTRO
Influência do ambiente na incidência de infecções em
neutropênicos febris
Importância do início precoce da antibioticoterapia
Influência da antibioticoterapia apropriada
Escolha do Antimicrobiano
Monoterapia ou combinação de antimicrobianos?Cefepime / meropenem / piperacilina+tazobactanAminoglicosídeos??
Quando devo associar vancomicina?Suspeita clínica de infecção de cateterInfecção de pele e partes molesMucosite severaColonização por S. aureus resistente a oxacilina; colonização por pneumococo resistente à penicilina e cefalosporinas e enterococo resistente a ampicilinaHemocultura revelando crescimento de gram + ainda não identificadoHipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
Escolha do Antimicrobiano
Quando devo modificar o esquema inicial?Persistência da febre após 72h
Piora na condição clínica
Isolamento de agente específico
Desenvolvimento de infecções localizadas
Outras drogas utilizadasAntifungicos – Anfotericina B , caspofungina, fluconazol
Antivirais – aciclovir, oseltamivir, ribavirina
OBRIGADO!