Livia Jacarandá de Faria – UTI Pediátrica do Hospital de Base de

Brasília/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 18 de outubro de 2013

Nutrição do Recém-Nascido

Nutrição do RN “ Todos os neonatologistas sabem como alimentar os prematuros. O efeito disto é que 100% dos pré termos de muito baixo peso tem retardo de crescimento quando recebem alta hospitalar” Richard Cooke

Nutrição do RNStress: Glicogênio reduzido no

prematuro, RCIU e anóxia Gasto da reserva em 2 a 3hs Balanço nitrogenado negativo

pouco revertido por fonte exógena

Nutrição do RNObjetivos: Supressão do catabolismo Quanto menor o rn,mais precoce

deve ser – limitação de reservas, imaturidade

Aproximar o crescimento pós natal do intraútero ?

Nutrição do RNO aporte calórico e protéico fornecido na primeira semana de vida aos RNs de MMBP são fortemente associados ao neurodesenvolvimento aos 18 meses de vida(Stephens et al)

Nutrição do RNI- Metabolismo Hidroeletrolítico

Conteúdo de água – 78 a 90% Nascimento – desvio de água do intra para o extracelular

Necessidade hídrica variável com idade e peso de nascimento

Nutrição do RN

Feferbaum,2005

Peso de nascimento Necessidade hídrica

D 1 e 2 D3 D15-30

750-1000 105 140 150

1001-1250 100 130 140

1251-1500 90 120 130

1501-2000 80 110 130

Nutrição do RNFatores que influenciam perda

hídrica Prematuridade extrema – 100 a

300% Calor radiante – 50 a 100% Fototerapia – 30 a 50% Taquipnéia- 20 a 30% Hipertermia- 30 a 50%

Nutrição do RN• Redução de perdas:

Incubadora umidificada – 50 a 100%

Envoltório plástico - 30 a 50% Ventilação mecânica- 20 a 30%

Nutrição do RNNa RN termo- balanço positivo de Na necessidade diária- 1 a

2mEq/Kg RN pré termo- menor reabsorção necessidade- 3 a

4mEq/Kg/d Ambos têm dificuldade em excretar

sobrecarga

Nutrição do RNK Insensibilidade do túbulo distal à

aldosterona pode levar a retenção nos primeiros dias de vida em prematuros

Imaturidade anatômica 2 a 3mEq/Kg/dia

Nutrição do RN Ca e P Prematuros apresentam

necessidades aumentadas: falta de estoques,uso de diuréticos e outras drogas calciúricas

Ca – 120 a 230mg/kg/dia P – 60 a 140 mg/kg/dia

Nutrição do RNLeite Materno: Ca – 28 a 33mg/dl(45-60mg/Kg/d) P - 13 a 15mg/dl(22 a 30mg/kg/d) Boa biodisponibilidade Não atende necessidade do

prematuro

Nutrição do RNII- Função do TGI Esvaziamento gástrico e trânsito

intestinal lentificados Translocação facilitada Atividade da lactase de 30% em

relação ao RNT

Nutrição do RN Jejum prolongado atrofia de

mucosa, facilitação à translocação Enteral precoce melhora da

tolerância à glicose,encurtamento do tempo de progressão da dieta e do tempo de internação,sem aumento do risco de enterocolite

Nutrição do RNLeite HumanoI - Proteinas IgA secretora Lactoferrina Fatores de crescimento(EGF,IGF-1) Nucleotideos Taurina

Nutrição do RN Citocinas,prostaglandinas Colecistocinina Enzimas Lácteas Fatores estimuladores de

proliferação de granulócitos e macrófagos

Catalase,glutation peroxidase

Nutrição do RNRelação proteina do soro/caseína= 80:20Resulta em formação de complexos mais suaves com menor tempo de esvaziamento Taurina – aminoácido condicionalmente essencial necessário à conjugação de sais biliares bem como atua como neurotransmissor

Nutrição do RNLactoferrina: Modula inflamação,diferenciação

celular,possui atividade antimicrobiana através do mecanismo de sequestro de Fe

Nutrição do RNII – Carboidratos: 70% Lactose – 5,3g/dL no

colostro e 7g/dL no maduro Absorção de 90% - restante

reduz a constipação e promove crescimento de flora não patogênica

Oligossacarídeos – substratos para flora não patogênica

Nutrição do RNIII – Lipídios: 3 a 4g/dL no maduro e 1,8 a 2,9g/dL

no colostro.45 a 55% do VCT Presença de dois tipos de lipase Principais Ags são de 12 a 18C Colesterol – alta proporção induz

maturação enzimática e importante para mielinização, produção de Vit D

Nutrição do RNNo LM pasteurizado há perda da atividade de um dos tipos de lipase,com queda de 30% da absorçãoUso da lipase estimulada por sais biliares recombinante tem sido estudadoDeve ser assegurado aporte ótimo de ω3 à mãe

Nutrição do RNIV – OLIGOELEMENTOS:Selênio Forte correlação com atividade da glutation peroxidase . Sugere-se que sua deficiência possa estar associada a risco de doença pulmonar crônica e retinopatia da prematuridadeRecomendação:2mcg/Kg/dia,podendo chegar a 5 a 7mcg/Kg/dia no PT

Nutrição do RN Zinco:Fundamental no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios bem como diferenciação celular e função hormonal.Cofator de mais de 300 metaloenzimas, participa da síntese de colágeno,função imuneÉ o único oligoelemento que deve ser fornecido desde o início da NPT

Nutrição do RN Zinco:

Atenção especial deve ser dada a RNs com perdas volumosas de secreções intestinais Em fase de anabolismo o requerimento é aumentado para síntese tecidual Recomendação PT:400mcg/kg/dia termo:250mcg/kg/dia

Nutrição do RNCobre: Cofator de enzimas como superóxido dismutase Atividade antioxidante,neurotransmissor, produção de melanina Perdas aumentadas em estomas,diarréia Excreção biliar

Nutrição do RNCobre:Sugere-se a suspensão em níveis de bilirrubina D > 2mg/dlDeficiência:leucopenia,neutropenia, anemia microcítica,hipopigmentação da peleNecessidade(após 2 a 4sem de NPT):20mcg/kg/dia

Nutrição do RNManganês:Cofator enzimáticoExcreção biliarNecessidade: 1mcg/Kg/diaSuspender se BilD> 2mg/dl

Nutrição do RNCromo:Deficiência associa-se a resistência a insulina e neuropatia periféricaInício indicado com 2 a 4 semanas de NPTDose – 0,2mcg/Kg/dia

Nutrição do RNFerro:Excesso – efeito pró oxidanteDeficiência – anemiaInício da suplementação entre 4 e 6 semanas2 a 3mg/kg/dia(PN < 1500gr)2mg/kg/dia(PN 1500 a 2500gr)

Nutrição do RNV – Vitaminas Hidrossolúveis – dependente da

dieta materna Lipossolúveis – depósitos prévios Vit A – baixos depósitos e

reduzida absorção no PT – 1500 a 2800UI/dia

Nutrição do RN Vit D – baixa

concentração,recomendada suplementação:400- 800UI/dia

Prematuro – 800 a 1000UI/dia Vit K – 4 a 25mcg/diaVit E – 3 a 14UI/dia

Nutrição do RN ENTERAL LH pré termo(14dias) : maior concentração de

calorias,lipideos (DHA), proteina,Na e IgA ; menor concentração de lactose,Ca e P

Sempre preferência para o da própria mãe

Nutrição do RNEnteral mínima: Precoce estímulo a peptídeos

endógenos, maturação da musculatura do TGI, melhor oxigenação;manutenção da IgA

LM- fonte de lactobacilos

Nutrição do RNProbióticos: Tentativa de manter TGI livre da

flora patogênica e supercrescimento bacteriano

Indefinição quanto a espécies ótimas

Nutrição do RNAditivos(enriquecimento do LH):

Uso sugerido em RN com PN< 1500gr e/ou IG<32sem

Objetivos: melhor crescimento, especialmente do PC, adequação da mineralização óssea

Início com volume de dieta de 100ml/kg/dia

Nutrição do RN * Sugestão de Progressão: ¼ da dose 2 a 3 dias- ½ da dose 2 a 3 dias- 2/3 da dose 2 a 3 dias- dose total Máximo – 5g/100ml FM85® Melhor ganho ponderal e

mineralização

Nutrição do RN Calorias: FM85 – 85 Osmolaridade: FM85- 363

Nutrição do RN NPT: Suporte nutricional precoce Prevenção do choque metabólico Aporte: 40Kcal/kg/d – mínimo 60 a 80Kcal/Kg/d- basal 90- 120Kcal/Kg/d-

crescimento

Nutrição do RN I- Aminoácidos: Uso precoce( primeira prescrição)-

estímulo à secreção de insulina,melhor prognóstico e crescimento

Objetiva assemelhar aminograma ao de RNs alimentados com LH

Pré termo- cisteína,taurina e tirosina essenciais

Nutrição do RNIniciar com 1,5g/Kg/dia com

aumentos de 0,5 a 1g/kg/d até 3- 4 g/kg/d

Não houve indução a toxicidadeFase inicial pouco valor relação

N/cal não protéicasPrevenção do catabolismo –

2,5g/kg/dCrescimento – 2,7 a 3,5g/kg/d

Nutrição do RN Glutamina- trofismo

intestinal,ativação do sistema imune.Não tem se traduzido com redução de mortalidade

Condicionalmente essenciais - taurina, tirosina, histidina, ácido aspártico e ácido glutâmico

Nutrição do RN Para atingir-se anabolismo:

1/200,com oferta de 2 a 4g/Kg/d de aa’s até 72hs

Não houve aumento de acidose ou níveis de uréia

Nutrição do RN As soluções apropriadas promovem

balanço nitrogenado e ganho ponderal semelhantes, com aminograma compatível a RNPT alimentado com LH

Observada menor incidência de colestase

Quanto mais precoce a enteral,menos colestase

Nutrição do RN II-Lipídeos ω3, ω6 e ω9 Preferência por solução a 20% Início precoce – 0,5 a 1g/Kg/dia

até 3 Prevenção da deficiência de

ácidos graxos essenciais Taxa máxima de 0,18g/kg/h

Nutrição do RN Possível benefício das soluções ω3, com efeito antiinflamatório,observando-se redução do stress oxidativo e consequentemente da colestase e retinopatia da prematuridade

Nutrição do RN

Hipertrigliceridemia- comprometimento do SRE, deslocamento da bilirrubina

Risco- peroxidação ( exposição direta à luz),hipertensão pulmonar, imunossupressão

Pré termo- redução do clearance de lipídeos

Máx de TGL – 250mg/dl

Nutrição do RNConsiderar suplementação com carnitina em uso de NPT exclusiva por 2 a 3 semanas

Nutrição do RN Heparina: Liberação de lipases lipoprotéicas

endotelial e hepática,com estímulo da lipólise.Não há melhora na prática e pode aumentar instabilidade.

Usar se volume < 2ml/h

Nutrição do RN III- Hidratos de carbono Principal fonte- glicose TIG- 5 a 7 Monitorização estrita da

glicemia

Nutrição do RNIV- Eletrólitos: Solubilidade do Ca e P-

dependente do pH, aa’s e temperatura

Preferir soluções de fósforo orgânico

Relação Ca:P – 2 a 1,5 revelou melhor mineralização

Maior estabilidade: 1,7 a 1,3

Nutrição do RN GlucCa 10% - 1ml= 0,47mEq Ca 1ml = 9,4mg Ca Fosfato ácido de K – 1ml = 2mEq 1ml = 42mg 1ml =

1,1mmol

Nutrição do RN Sais orgânicos 100% compatíveis

com Ca: Glicerofosfato dissódico: 1ml = 0,33mmol P = 31mg P 1ml = 2mEq Na

Nutrição do RN Cuidados com Doença Metabólica

Óssea: Sugere-se administração de altas

doses de Ca e P Alumínio é contaminante das

soluções de NPT,podendo acumular-se em áreas de mineralização

Nutrição do RNMonitorização da NPT: Início- controle diário de

eletrólitos,ur e creatinina Estável- eletrólitos 2 a 3x/semana TGL,FAL,TGO,TGP,bils e plaquetas- 1x/semana Acesso central se Osm>600mOsm/L

Nutrição do RN Complicações: Infecção Candida,Malassezia furfur Via exclusiva,manipulação

cuidadosa Translocação bacteriana

Nutrição do RN Metabólicas: hiperglicemia hipoglicemia osteopenia hipercapnia esteatose

Nutrição do RNColestase: Jejum(redução do peristaltismo,

falta de hormônios intestinais,supercrescimento bacteriano)

Stress oxidativo NPT – deficiência de taurina

(conjugação, atividade da colesterol 7 α hidroxilase)

Nutrição do RN Desmame: Iniciar quando RN tolera

>50ml/kg/d VE Suspender quando dieta >100 a

120ml/kg com pelo menos 50% da necessidade calórica

Desmame lento da TIG

Nutrição do RNTaxa de Crescimento Pós Natal Lenta – baixo nível de cognição Rápida –obesidade e baixo nível

cognitivo.

Nutrição do RNProgramação Metabólica “ Estímulo ou agravo em fases

críticas do desenvolvimento levando a efeitos futuros na morfologia ou fisiologia de um órgão”

Barker et al : aumento de 10 vezes na resistência a insulina aos 50 anos

Nutrição do RNAdultos que nascidos prematuros apresentam risco maior de hipertensão e resistência a insulina; esse risco é acrescido do risco de dislipidemia e obesidade em adultos nascidos com retardo de crescimento

Nutrição do RNAleitamento – efeito

protetor(insulina, leptina, T3,T4) Crianças alimentadas com LM

apresentaram na idade adulta melhor perfil lipídico e sensibilidade a insulina, além de QI mais alto

Nutrição doRNExcesso calórico – resistência a

insulina?Promover crescimento mais lento

com controle por IMC?PC?

Nutrição do RNRESUMINDO... Padronizar condutas Iniciar suporte nutricional nas

primeiras 24hs Nutrição enteral é padrão ouro Enteral mínima precoce Controle aporte hídrico- PCA

Nutrição do RN Ganho de peso de 20 a 30g/dia,mas

importante avaliar PC e IMC? Composição corporal Preferir lipídeo a 20% Fósforo orgânico Controle da adequação protéica – ur

até 40 a 45 sem acidose Controle com gl,Na,DU,diurese

Nutrição do RNRespeitar máximo de cátions

divalentes – Ca + Mg = 16mEq/L Preferência para acesso exclusivo Hipomotilidade comum- manter

trófica Resíduo não deve interferir na

administração da dieta

Nutrição do RN Se TGL> 250mg/dL, considerar

suspensão por 24hs e retornar com 1g/Kg/d

Controle de P,FAL e albumina a partir de 15 dias no PT < 1500 g –repetir a cada 15dias

PENSAR NO FUTURO...

Nutrição do RN

BibliografiaLapillone A,Griffin IJ. Feeding preterm infants today

for later metabolic and cardiovascular outcomes.Jpediatr 2013;162:S7-16

Bhatia J,Griffin I,Anderson D.Selected macro/micronutrient needs of the routine preterm infant.Jpediatr 2013;162:S48-55

Sathyaprasad CB,Miller M.Role of trace elements in parenteral nutrition support of the surgical neonate.Jpediatr surgery 2012;47:760-771

Nehra D,Fallon EM,Carlson JS.Provision of a Soy-based intravenous lipid emulsion at 1g/kg/d does not prevent cholestasis in neonates.Jpen 2013;37(4):498-505

Senterre T,Rigo J.L’alimentation parentérale du prématuré :comment la prescrire pour otimiser la croissance et le développement.ArchPediatr2013 3418.8

NehraD,CarlsonJS,FallonEM.A.S.P.E.N Clinical Guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for metabolic bone disease.Jpen.2013 May,17

ShoumanB,Abdel-Hady H,Badr R.Dose of intravenous lipids and rate of bacterial clearance in preterm infants with blood stream infections.EurJPediatr.2012;171:811-816

Agostini C,BuoncoreG,Carnielli VP,De Curtis M. Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European society for paediatric gastroenterology,hepatology and nutrition commitee on nutrition.JPGN,2010. 50(1): 85-91

Nota do Editor do site Dr. Paulo R. MargottoCONSULTEM TAMBÉM!

OBJETIVOS A alimentação adequada do recém-nascido tem como finalidade

promover um crescimento semelhante ao intra-uterino, tendo como resultado um crescimento e neurodesenvolvimento normais. A despeito da melhora contínua na assistência, o crescimento do recém-nascido (RN) de muito baixo peso ocorre consideravelmente abaixo da taxa intra-uterina. A causa deste déficit de crescimento é a nutrição inadequada e parece ser responsável por déficits cognitivos no desenvolvimento em longo prazo, já que ocorre num período em que o desenvolvimento do sistema nervoso é particularmente sensível à privação nutricional,

De fato, o retardo de crescimento pós-natal é um problema universal e surge devido à baixa ingesta calórica e protéica, o crescimento neonatal deficiente dos RN pré-termo está diretamente relacionado a um deficiente crescimento e neurodesenvolvimento nas idades de 1 a 3 e aos 7 anos. Não está muito claro, no entanto, se o atraso no desenvolvimento pós-natal destes bebês é causa ou conseqüência deste fato, ou seja, eles não são bem alimentados porque são pequenos e clinicamente comprometidos ou são pequenos e doentes porque não são bem alimentados?

Nutrição enteralAutor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto, Emmanuelle S. Coutinho, Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida

    

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013

Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

    

Monitorização do suporte nutricional (nutrição enteral / nutrição parenteral) (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 28/9/2012)Autor(es): Paulo R. Margotto

    

MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS! Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-

nascido (RN) pré-termo tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta é a meta, porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante acentuados em termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional. Qual é o principal motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam o início da nutrição enteral (foram citados 24!).

-distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não tenha alguma distensão abdominal

-aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral

-uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição -Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível

de uréia, hiperglicemia, medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque precisa de cirurgia não vamos deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador (como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo intestino e sua utilização para o metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam amontanhando-se (nunca termina!).

Estratégias para a alimentação do pré-termo: intravenoso e oral. Quando e como?Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto