Post on 27-May-2015
Litíase Urinária
Prof. Dr. Victor Paschoalin
• Doença mais frequente no trato urinário
• Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias)
• Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%
Epidemiologia
Hereditariedade
• Caráter familiar– Alteração poligênica de penetrância variável– Rara entre negros e índios
Idade e Sexo• Prevalência aumenta com a idade até 70 anos
– Homem > Mulher (3:1)– Brancos > Negros– Pico máximo entre 30-50 anos
Fatores Extrínsecos• Geografia
– Regiões montanhosas e tropicais
• Clima– Meses quentes
• Dieta– Proteína animal; desnutrição
• Ingestão hídrica– Baixa ingestão hídrica
• Ocupação– Ambientes quentes (5 vezes mais)– Condição sócio-econômica / nível educacional
Etiologia
Cálculos de Ácido Úrico
• 8% dos cálculos em países industrializados
• 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota
• Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico
• Diarréia crônica, ileostomia, desidratação
• Urina muito ácida– Precipitação Acido úrico
Cálculos de Cistina
• Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino-ácidos)
– Característica autossômica recessiva
– 15% de todos os cálculos
– Pouco solúveis na urina
Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita)
• Presença estruvita– Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo
amônia e alcalinizando a urina– Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease,
hidrolisa a uréia• CO2 e amônia
– Proteus, Pseudomonas, Klebsiella– Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário)– Cálculo coraliforme
Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio• Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio• São os mais freqüentes• Hipercalciúria idiopática• Hipercalciúria reabsortiva
– Hiperparatireóide primário
• Hipercalciúria absortiva – Aumento da absorção intestinal de cálcio
• Forma mais freqüente
• Hipercalciúria renal – Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
Patologia
• Decorrente da obstrução e da infecção urinária
• Tamanho e localização do cálculo
Quadro Clínico Sintomas
• Cálculos pequenos– Geralmente assintomáticos
• Obstrução– Dor lombar
• Distensão parênquima, cápsula
• Cólicas– Hiperperistaltismo, espasmo
musculatura lisa
• Cálculos pequenos
• Náuseas e vômitos
Distensão abdominal Íleo paralítico
Hematúria macro/microscópica Febre, calafrios
Infecção associada Coraliformes Ureter depende localização
Quadro Clínico – Sinais
• Ansioso e inquieto– Dif. paciente com irritação peritoneal
• Sinal de Giordano– Percussão do punho lombar
• Testículo homolateral “hipersensível”
• Geralmente, distensão abdominal
Exames Subsidiários
• Urina–pH > 7,6 (sugere infecção)
–Leucocitúria, hematúria, cristalúria
Rx Simples do Abdômen
• 90% radiopacos• 10% radiotransparentes, muito pequenos
(-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas• A radiodensidade varia com a composição• Diagnóstico diferencial
– Gg mesentéricos calcificados– Flebolitos– Cálculos biliares– Calcificações de cartilagens costais– Comprimidos no trato intestinal
Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo
Composição Radiopacidade
Fosfato de cálcio Muito radiopaco
Oxalato de cálcio radiopaco
Fosfato amoníaco Moderadamente magnesiano radiopaco
Cistina Levemente radiopaco
Ácido úrico radiotransparente
Ultra-sonografia
• Avaliar tamanho
• Localização
• Presença de dilatação da via excretora
• Espessura parênquima
• Pacientes com alergia ao contraste iodado
• Na gestação
Urografia Excretora
• Não solicitada na fase de urgência• Diagnóstico de cálculo, localização, grau de
dilatação• Função renal preservada (nefrotoxicidade)• Retardo na excreção do contraste• JUP (estreitamento fisiológico)• Gestantes: Urografia simplificada• Cálculos radiotransparentes• CT Helicoidal ou espiral
Tratamento
• Clínico–Aspectos gerais imediatos
–Aspectos específicos de acordo tipo cálculo
• Cirúrgico
Tratamento Clínico
Medidas Gerais• Tratamento a cólica renal
– Combate a dor• Analgésicos• Antiinflamatórios não-hormonais• Antiespasmódicos• Opiáceos
– Hidrataçãonão hiper maior distensão aumento da dor
– Conservador• Cálculos assintomáticos nos cálices• Cálculos ureterais < 5 mm• Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco
Tratamento Cirúrgico da Urolitíase
• Dor
• Infecção
• Obstrução– LECO
– Endourologia
– Cirurgia Aberta
– Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência
NefrolitíaseTratamento cirúrgico
Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LECO)
Técnicas Minimamente Invasivas:
Cirurgia renal percutânea
Cirurgia transureteroscópica
Cirurgia Aberta
ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO
Cálculo
Anatomia trato urinário
Condições clínicas paciente
Disponibilidade de materiais
Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade
LECO Indicações
80 a 85% cálculos urinários Composição
Número
Tamanho
Localização
Características procedimento: Tipo máquinas/técnica aplicação
COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários
Oxalato cálcio mono-hidratado Fosfato cálcio di-hidratado Cistina
Fragmentam mais facilidade
Maior resistência fragmentação
Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC helicoidal
Maior resistência fragmentação
1000 UHounsfield
Cálculos densidade
Maior massa calcáreaMenores taxas sucesso(procedimentos auxiliares)
CÁLCULOS RENAIS Taxa Sucesso LECO
Resultados Piores
Cálculos renais divertículos calicinais
Rins ferradura
Rins ectópicos
Cálices inferiores
LECO
Cálculos ureterais
Porção proximal Porção média Porção inferior 0%
20%
40%
60%
80%
100% 82%
73% 71%
LECO Contra-indicações
Gestação
Coagulopatias não compensadas
ITU
Hipertensão arterial não-controlada
Obstrução distal ao cálculo
LECO Complicações
Hematúria macroscópica curta duração
Rua de cálculos
Prejuízos transitórios da função renal
Eventos sépticos
Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares
Lesões órgãos vizinhos
Longo prazo: Hipertensão arterial e Diabetes
Nefrolitotripsia Percutânea - NPC
• 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin
• 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal
• Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura
NPCIndicações
• Falha da LECO• Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação)• Divertículos calicinais• Rins ectópicos, ferradura• Cálculos coraliformes ou >20mm• Cálculos calicinais inferiores
NPCIndicações
• Múltiplas punções• Material flexível
Após NPC → LECO nos cálculos residuais
Extrair maior massa calcárea possível
NPCComplicações
• Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos
• Sangramento • Perfuração do sistema coletor• Lesão orgãos adjacentes• Estenoses via excretora• Sepse• Raramente óbito
NPCContra-indicação
• Discrasia sanguínea
Ureteroscopia - URS
1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr
1º Flexível Marshall
1977 Goldmann: Fulguração tumor ureter distal
1980 Perez-Castro 1º Ureteroscópio longo
URS Indicações
Ureteroscópios rígidos e flexíveis
Litotridores: Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico,
laser
Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos
URS Complicações
Fase acesso ureter
Fase de instrumentação
Durante retirada cálculo e endoscópio
URS
Complicações Menores - 6%
Perfurações
Falsos trajetos
Retropulsão de cálculos
Extrusão de fragmentos
Sintomas irritativos duplo J
Migração duplo J
ITU
Obstrução por coágulos
URS Complicações Maiores - 4%
Sepse
Avulsão ureteral
Embolia pulmonar
Perda da unidade renal
Óbito
Tardia: Estenose ureteral
Cirurgia Aberta
• Pielolitotomia• Nefrolitotomia ampliada• Nefrolitotomia anatrófica• Ureterolitotomia• Cistolitotomia• Uretrolitotomia