Post on 04-Jan-2016
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LEIOMIOMATOSE UTERINA
DEFINIÇÃO
Leiomioma é o termo genérico que designa neoplasias benignas da musculatura lisa
Pode ocorrer em todos os órgãos, inclusive o útero
São compostos de músculo liso e fibroso
SINONÍMIAFibromaFibroleiomiomaTumor fibróideEscleromaMioma
INCIDÊNCIA Neoplasia mais comum do útero Maior incidência entre 35 a 40 anos 20 a 30% das mulheres diagnosticam-se clinicamente os
miomas 40 a 50% são assintomáticos em mulheres acima de 40 anos Mais comum em negras Menos comum em multíparas IMC aumentado tem risco 2 a 3 vezes maior Ingestão de carne vermelha aumenta 2x o risco e elevado
consumo de vegetais diminui 50% o risco Redução de 20-50% em tabagista
ETIOPATOGENIAA etiologia e fatores envolvidos na iniciação do
crescimento do mioma ainda não são totalmente esclarecidos
Resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides,fatores de crescimento(EGF,IGF,PDGF,KGF),citocinas e mutações somáticas
E e P são fatores promotores estimulando o crescimento do mioma
Se desenvolve não apenas pela hipertrofia e hiperplasia de cels miometriais, mas tb pelo aumento da matrix extracelular(colágeno, proteoglicanos e fibronectinas)
PATOLOGIASão circunscritos,bem delimitados,
possuem pseudocápsula que facilita sua enucleação
Podem sofrer processos degenerativos , assintomáticos ou sintomáticos
2/3 dos miomas sofrem degeneração benigna e assintomática ,que modifica a consistência do mioma de firme para amolecida ou pétrea atrófica,hialina, cística,lipomatosa,mixomatosa e carnosa
0,07 a 0,5% dos miomas evoluem para leiomiossarcoma
Geralmente massa única ,sem localização preferencial
Incidência aumenta a partir de 40 anos de idade
CLASSIFICAÇÃOQuanto ao tamanho
Quanto a localização
QUANTO AO TAMANHOPequeno: não ultrapassa o púbisMédio: fica entre os limites superiores
da pequena bacia e ponto médio da linha umbilico-púbica
Grande: quando ultrapassa o ponto médio da linha umbilico-púbica
QUANTO A LOCALIZAÇÃORegião do útero: cervical,ístmico e corporalParede uterina: subseroso(sob a superfície do
útero),intramural(está na intimidade do miométrio e submucoso (logo abaixo do endométrio)
Séssil ou pediculado Intraligamentar:localiza-se no ligamento largoParasita: quando a irrigação a partir do útero
cessa, desprendendo-se deste , passando a ser vascularizados mais comumente por vasos do epiploon ou de alça intestinal
QUADRO CLÍNICO
Relaciona-se com número, tamanho, localização,interferência sobre a cavidade endometrial,presença ou ausência de processos degenerativos,se pediculados ou não
AssintomáticosManifestações clínicas locais Manifestações clínicas gerais
ASSINTOMÁTICOConduta intervencionista:Crescimento rápido devido possibilidade de
ser leiomiossarcomaMiomas muito volumososInfertilidade
Conduta expectante
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LOCAISExcesso menstrualTumor pélvicoDor pélvicaInfertilidadeCorrimentoCompressão do trato intestinal,
urinário e venoso
EXCESSO MENSTRUAL30 a 60% dos casosIndução de anormalidades vasculares
nas adjacências do tumor inclusive do endométrio
Aumento da superfície endometrial Alteração estrutural do miométrio
TUMOR PÉLVICOMaioria das pacientes apresentam 5 a 6
miomasCada mioma deriva de uma mutação em
uma cel progenitoraMioma isolado tem menos chance de
recidiva que miomas múltiplosHormônios têm papel significativo no
crescimento do miomaTu com volume compatível com gestação de
12 sem ou + pode causar diretamente aumento do hipogastro
DOR PÉLVICA30 a 50% dos casosAumento a atividade muscular uterinaDor em peso no hipogastro com
irradiação para região lombossacra e MMII
Parturição do mioma submucoso pode causar cólica e sangramento
Degeneração vermelha ou torção do mioma subseroso pediculado pode causar dor aguda
INFERTILIDADEMiomas submucosos ou intramurais que
distorcem a região ístmica e/ou cavidade uterinaObstrução das tubas uterinas impedindo o
transporte dos espermatozóides pela trompa ou implantação inadequada do ovo
Miomas submucosos podem causar abortamento
Pctes inférteis com sintomas relacionados ao mioma ou com nódulo maior que 5 cm têm indicação cirúrgica,independente da deformidade endometrial
CORRIMENTOGlândulas endometriais se
apresentam alongadas,dilatadas, distorcidas ocasionando aumento da secreção endometrial corrimento mucoso
COMPRESSÃO DO TRATO INTESTINAL,URINÁRIO E VENOSOIntestinal compressão retal,
tenesmo,constipaçãoUrinário polaciúria, retenção
urinária, urgência,obstrução ureteral levando à uretero-hidronefrose
Venoso hemorróidas,aumento da estase venosa,edema de MMII em conseqüência da compressão das veias pélvicas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAISAnemia ferropriva e suas manifestações clínicas
como fadiga, astenia,dispnéia, descoramentoFebre pode significar necrose do
mioma,particularmente se associado com dor pélvica
Miomas volumosos>500mlpode estar associado com ascite e derrame pleural
Febre , perda de peso,sudorese noturna ,aumento rápido do volume abdominal pode ser indício de tu maligno cuja topografia nem sempre é uterina
DIAGNÓSTICOAnamneseExame físicoExames complementares
EXAME FÍSICONormalÚtero aumentado de tamanho com
massas duras e irregulares ,móveis de tamanhos variados
EXAMES COMPLEMENTARES
HemogramaCA 125Ultrassom pélvicoHisterossonografiaHisterossalpingografiaHisteroscopiaUrografia excretoraEnema opacoTomografia computadorizadaRenossância nuclear magnética pélvica
ULTRASSOM PÉLVICOPode ser realizada por via vaginal ou
abdominalÉ o método de escolha para avaliação
da pelveInócuo, informa o número,o tamanho,
a localização,interferência com a cavidade endometrial, presença de degenerações
HISTEROSSONOGRAFIARealizada na fase lútea, permite
diferenciar bem o endométrio delineando a cavidade uterina e as camadas miometriais
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
Realizada na fase lútea para evitar contrações uterinas exacerbadas ou peristálticas que promovem falsas obstruções tubáreas
Fornece informações sobre defeitos de enchimento da cavidade uterina por mioma submucoso,pólipos e sinéquias uterinas
Pós operatório tardio para avaliar a permeabilidade tubárea pós miomectomia
HISTEROSCOPIAConfirma a presença de mioma
submucosoDiagnóstico diferencial de pólipos e
espessamento endometrial
UROGRAFIA EXCRETORAEvidencia uretero-hidronefrose
decorrente do efeito obstutrivo, por compressão extrínseca ureteral,uni ou bilateral
ENEMA OPACOPode demonstrar a compressão
intestinal extrínseca pelos miomas
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAValor questionável no diagnóstico do
miomaCritérios inespecíficos para diferenciar
doença maligna de benígna
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA PÉLVICAÉ eficiente nos úteros volumososDiagnóstico diferencial entre mioma e
massas pélvicas sólidas anexiaisIndicada no planejamento cirúrgico e
via de abordagem cirúrgica
TRATAMENTO
ExpectanteMedicamentosoCirúrgico
EXPECTANTEJovem, com miomas pequenos e/ou
assintomáticos,que desejam engravidar
Na peri-menopausa,assintomática ou oligoassintomática,com tumores não compressivos
Na pós menopausa, com miomas assintomáticos com tamanho estável ou em regressão
TTO MEDICAMENTOSOAnti-inflamatórios não hormonaisProgestágenosDanazolGestrinonaAnálogos de GnRHAnticoncepcional oralAnti-progestágenos
ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONALVisa o alívio da dor pélvica e redução
do fluxo menstrualSão prescritos durante o período
menstrual , em doses habituais por tempo limitado
PROGESTÁGENOSSão utilizados devido as facilidades
posológicas,custo relativamente baixo e boa tolerabilidade
Mecanismo de ação ainda não está bem estabelecido
Altas doses bloqueia a liberação hipofisária de gonadotrofinas e bloqueia a produção de estrógeno pelos ovários
Progestágenos reduz a espessura do endométrio diminuindo o sangramento
Não reduz o tamanho do mioma porém estabiliza sua evolução
DANAZOLAntigonadotrópico,elimina a sensibilidade
hipofisária ao GnRH, diminui LH e FSH diminuindo estrógeno e progesterona hipoestrogenismo hipogonadotrófico pseudomenopausa
Reduz 50% do volume tumoral,retornando ao tamanho original após 6 meses de suspensão do tto
Custo elevadoEfeitos colaterais relevantes opção
pouco
viável
GESTRINONAAtividade antigonadotrófica,
antiprogesterona e antiestrogênicaAmenorréia e redução do volume uterino
após 8 semanas de ttoEfeitos androgênicos que revertem após a
suspensão da droga
ANÁLOGOS DE GnRHApós a administração do análago ocorre
intensa liberação de LH e FSH exposição prolongada supressão de LH e FSH supressão da estereidogênese ovariana (ooforectomia química) induzem a atrofia dos tec com receptores de E e P e reduzem a vascularização facilitando a remoção do mioma
Redução de 50% do volume uterino e amenorréia
Tto com duração máxima de 6 meses devido aos efeitos colaterais importantes
Síndrome climatérica
Indicação primordial no preparo de pctes para o tto cirúrgico,principalmente qdo indicada a técnica conservadora
ANTICONCEPCIONAL ORAL
ACO de bx dose freqüentemente resultam em hipoestrogenismo relativo sem afetar o tamanho dos miomas
Utilizados em miomas não complicados, como tto temporário
ANTI-PROGESTÁGENOMifepristone (RU486)Redução do volume dos miomas sem
causar redução da massa ósseaMedicação não disponível no
mercado brasileiro
TRATAMENTO CIRÚRGICO Hemorragia uterina anormal Resposta inadequada ao tto clínico Hemorragia não controlada com anemia e suas
consequências Dor crônica e/ou recidivante como dismenorréia intensa ,
dispareunia Dor aguda, como torção de mioma pediculado,mioma
submucoso com prolapso,ou na degeneração aguda Sinais e sintomas urinários por compressão da bexiga e
ureteres aumento da frequência miccional, hidronefrose Aumento rápido do volume do útero Infertilidade Compressão intestinal extrínseca Miomatose com útero de volume > gravidez de 3 meses
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HisterectomiaMiomectomiaEmbolização das artérias uterinas
HISTERECTOMIAAbdominal (total ou subtotal)VaginalLaparoscópica
MIOMECTOMIAAbdominalLaparoscópicaHisteroscópica
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINASMétodo de escolha para hemorragias
pélvicas de etiologia variadasTrata os miomas simultaneamente ,não
provoca aderências,retorno precoce ao trabalho
Risco de insuficiência ovarianaIntroduz catéter na art femural até atingir as
artérias uterinas que são embolizadas com PVA(polivinyl alcohol)