Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835 BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA...

Judy L. Aschner and Ronald L. Poland

Pediatrics 2008; 122; 831-835

BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL

Sodium bicarbonato: basically useless therapy

Apresentação: Liana de Medeiros MachadoR3 UTI Pediátrica

Coordenação: Márcia PimentelHospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de outubro de 2011

Esta revisão analisa a história do uso de bicarbonato de sódio em neonatologia e as evidências que refutam a prática clínica de administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose metabólica em UTIN.

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

Bicarbonato de sódio - utilizado na clínica médica desde o final dos anos 1950.

As provas que sustentam o seu uso, em qualquer contexto clínico, estão longe de serem conclusivas.

BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR

Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha o desempenho do miocárdio e reduz a PA, freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em resposta às catecolaminas.

Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

Hipótese refutada pelos desfechos clínicos e estudos em animais.

Existem indícios de que é prejudicial à função miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na reanimação.

BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR

FALTA DE EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E O POTENCIAL DE PREJUÍZO DURANTE PARADA CARDÍACA

1990 - Kette et al mostraram que o bicarbonato de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica arterial, conduz a uma diminuição no pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação.

1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta negativamente a RCP por promover uma redução na pressão de perfusão coronariana.

1998 - Levy MM. analisou 30 artigos em um artigo de revisão envolvendo animais, e mostrou que em 12 deles a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação piorou o desempenho do miocárdio.

Outros estudos mostraram não haver diferença.

Nenhum estudo demonstrou benefício.

1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de bicarbonato de sódio na RCP em adultos.

Administração de bicarbonato durante a PCR causa hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metabólica.

Dezenove não demonstraram nenhum benefício ou diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério do bicarbonato de sódio administrado durante RCP.

Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado.

55 recém-nascidos com asfixia necessitaram de ventilação assistida.

Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de sódio sobre as taxas de mortalidade.

Até o momento, não existem estudos, em qualquer grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência após parada cardíaca.

BASES BIOQUÍMICAS PARA OS EFEITOS NOCIVOS DURANTE A PCR

1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de sódio leva a formação de dióxido de carbono.

Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade equimolar de dióxido de carbono é produzida.

Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo pulmonar são baixos.

Inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma situação na qual o CO2 não pode ser eliminado:

pH= pK¹ + log [HCO3/CO2] (Henderson-Hasselbach)

Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.

A administração de bicarbonato de sódio em um paciente com deficiência na ventilação causa uma piora na acidose, com acúmulo de CO² e deslocamento da equação de Henderson-Hasselbach para a esquerda.

O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por toda a membrana celular para que haja um equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular.

O CO2 entra na célula, levando à uma acidose intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço extracelular, levando a alcalose metabólica.

DESTINO DO CO2 APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO

Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato sobre o organismo, uma vez que a acidose intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de sódio não se reflete neste exame.

CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP

Dados mostram que adultos e recém nascidos não suportam a administração de tampões durante a parada cardíaca.

Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio após administração de bicarbonato durante RCP foram relatados em vários estudos.

Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo sobre as taxas de sobrevivência com o uso de bicarbonato.

American Heart Association (2005) orienta não utilizar terapia com tampões durante paradas cardíacas.

Diretrizes da American Heart Association advertem que a gasometria arterial durante monitorização cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da hipoxemia tecidual.

Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o ressuscitação cardíaca.

CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP

IMPORTÂNCIA Achado comum em UTI’s Neonatais Infusão de Bicarbonato

Beneficio vs. Risco O Tratamento é PIOR que o distúrbio? Efeitos Adversos?

FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

CONCEITOS Acidose

Processo levado pela alta concentração de íons H+

Acidemia Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30)

Acidose Metabólica Acidemia + Redução do Bicarbonato PaCO2 Normal ou Baixa

MECANISMOSCO2 + H2O H2CO3 HCO3

- + H+

Perda de Bicarbonato via

renal ou GI

H+ Absorvido > H+ Excretado

Metabolismo Anormal

Sistemas Tampão

PERDA DE BICARBONATO

Acidose Tubular Renal

Diarréia

Ânion Gap Normal Hipercloremia comum Hipocalemia pode ocorrer

DESEQUILIBRIO OFERTA/EXCREÇÃO DE H+

Acidose Metabólica Tardia

Imaturidade Renal em excretar os acidos associado a dieta ácida pH 5.5 Redução do Crescimento

Nutrição Parenteral

Ânion Gap aumentado (Acúmulo de Íons Inorgânicos)

METABOLISMO ANORMAL

Estados Catabólicos Severos Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia

Acidose Lática Defeito da Mitocôndria ( D. Leigh ou envenenamento por

cianeto) Falta de Oxigênio

Hipoxemia Débito cardíaco comprometido (Choque, ICC, Sepsis, Hipovolemia,

Anemia) Intoxicação por CO Meta-hemoglobinemia Drogas

Perda crônica de Bicarbonato Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou

Bicarbonato de Sódio Diluido

Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio

MANEJO

OUTRAS CAUSAS

Má Perfusão Tecidual Situações de Hipoxia Erros Inatos Mau Funcionamento Cardíaco Hipóxia intra-parto Após parada cardíaca

MANEJO

TRATAR CAUSA BASE

RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO

50’s

Não Havia Terapia Intravenosaprematuros críticamente doentes uma frequencia elevada de:Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, Acidose Metabólica

LINHA DO TEMPO

50’s

UsherGlicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia

GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE

LINHA DO TEMPO

50’sUsherGlicose 10% + HCO3 - 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3hDOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963

VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS

19631967

LINHA DO TEMPO

50’s

Ostrea and Odell“Não há benefícios e AUMENTA O RISCO.”

196319671973

50’s1963196719731977

CorbetENSAIO CLINICO RANDOMIZADO

HCO3 - Vs. Água + GlicoseINFUSÃO DE BICARBONATO NÃO

É MAIS EFETIVAO pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ

LINHA DO TEMPO

50’s1963196719731977Steichen and KleimanESTUDO CLINICO EM ANIMAIS

HCO3- Vs. Água + GlicoseINFUSÃO DE BICARBONATO NÃO

É MAIS EFETIVA!Acidose Rebote!

A correta oxigenação resolve o problema.

LINHA DO TEMPO

50’s1963196719731977

Revisão Sistemática Cochcrane2 Pequenos Ensaios

Corbet vs. HCO3- /AlbuminaREVISÃO INCONCLUSIVA!

LINHA DO TEMPO

50’s1963196719731977

“NÃO EXISTE UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE

BICARBONATO DE SÓDIO EM CRIANÇAS COM DESCONFORTO

RESPIRATÓRIO E ACIDOSE METABÓLICA.”

2005 ???

LINHA DO TEMPO

EVIDÊNCIAS PARA DANO

Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve ser usado Há sim evidências de clínicas que o HCO3- deve ser usado com cautela principalmente em RN prematuroscom cautela principalmente em RN prematuros

1963 – Usher mostrou que tentativas de correções vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a mortalidade e hemorragias intracranianas em RN pré-termo.

Diversos outros estudos corroboraram para aumentar essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida infusão de bicarbonato hiperosmolar.

Taxa e osmolarilade da infusão eram os Taxa e osmolarilade da infusão eram os fatores chave para complicações. Então o fatores chave para complicações. Então o uso de bicarbonato devia ser lento e em uso de bicarbonato devia ser lento e em

baixas [ ] (soluções diluídas). baixas [ ] (soluções diluídas).

EVIDÊNCIAS PARA DANO

ESTUDO RECENTE Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em

bolus rápido versus infusão lenta em 30 minutos sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN pré-termo, usado espectrofotometria infra-vermelha.

Autor encontrou maior volume de sangue cerebral em infusões rápidas.

Efeito deletério de aumento do pH celular.

CONCLUSÃO SOBRE USO DE BICARBONATO DE SÓDIO PARA TRATAR ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL

Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3, dados não suportam uma rede de benefícios em RN com acidose metabólica

Uma razoável, mas não provada exceção, é de reposição de base em perdas renais ou gastrointestinais

Possíveis efeitos adversos: flutuação nos níveis sanguíneos cerebrais, hemorragia intracraniana, diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, acidose intracelular incontrolável, agravos à injúria miocárdica e deterioração da função cardíaca

Temos de lembrar que recomendações publicadas acerca de dose, diluição, gotejamento são bastante arbitrárias.

Clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica

Focar seus esforços na compreensão e tratamento de acidoses iniciais.

Consultem também:Manuseio do pH e PaCO2 na UTIAutor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

“A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma

segurança cada vez maior”.“Aqueles que não conseguem relembrar o

passado estão condenados a repeti-lo”.

Dras Márcia Pimentel, Liana, Liliane, Paulo R. Margotto, Débora e Isabel

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