J. Pinto de Sousa

CANCRO DO ESTÔMAGO

Hospital S. JoãoFaculdade de Medicina

Serviço Cirurgia BDir.:

Prof. Doutor Cardoso de Oliveira

Tumores malignos do estômago

Carcinoma 95%Linfoma não Hodgkin 4%Sarcoma 1%

Carcinoma gástrico: 1984-1996

Sobrevida global

1201101009080706050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

26,3 %20,9 %

meses

CARCINOMA GÁSTRICO

Nº de doentes

0

10

20

30

40

50

83 85 87 89 91 93 95 97 99

Carcinoma do estômago

Nº de doentes

0

10

20

30

40

50

83 85 87 89 91 93 95 97 99

Ca gástrico Ca cárdia

CARCINOMA GÁSTRICOLocalização do carcinoma 1986 - 1995

0

20

40

60

80

100

86-90 91-95

1/3 sup.1/3 médio1/3 inf.Outras

n = 314

p = 0,055

Localização do

carcinoma

Padrão de expressão

das mucinas

MUC5AC

Antro

Cárdia

MUC2

MUC2

Carcinomasmucinosos

MUC5ACCarcinomasdifusos

CARCINOMA GÁSTRICOCARCINOMA GÁSTRICO

Tipo intestinal Tipo difuso

•A Infecção é frequente ( 80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos ) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade.

•Associado com úlcera duodenal (95%) e gástrica (70%), carcinoma e linfoma MALT gástricos.

•Classificado como carcinogéneo da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro.

•Associação com dispepsia - controversa.

H. pylori: epidemiologia

Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico

Infecção por H. pylori

Proliferação epitelial

Erros na mitose

Mutações

Cancro do estômago

Inflamação aguda e crónica

Mutagéneos relacionados com a inflamação

Reparação do DNA

Mutagénios na dieta

Antioxidantes na dieta

Masculino Feminino

Carcinoma gástrico: 1984-1996

Sexo

n = 407

61,4 %28,6 %

Carcinoma gástrico: 1984-1996

Idade

406N =

idade do doente

100

80

60

40

20

0

420469629436541454463

95,0

90,0

85,0

80,0

75,0

70,0

65,0

60,0

55,0

50,0

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

80

60

40

20

0

Mediana: 65 anos

Média±DP: 62±14,2 anos

Carcinoma gástrico

Sintomatologia

EmagrecimentoAnorexiaAnemiaHematemesesNáuseas e vómitosDor

Carcinoma gástrico

Queixas

EmagrecimentoDor abdominalNáuseasAnorexiaDisfagiaMelenasSaciedade precoceDor tipo ulcerosoEdema dos membros

inferiores

Carcinoma gástrico:

Diagnóstico

Carcinoma gástrico:

Diagnóstico

Carcinoma gástrico:

Diagnóstico

Endoscópico

Carcinoma gástrico

Disseminação neoplásica

Progressão na parede gástricaProgressão linfáticaProgressão hematogéneaSementeira peritoneal

Sistema TNM

Carcinoma avançado

“Early cancer”

Progressão na parede gástrica

Progressão na parede gástrica

ECOENDOSCOPIA

TAC

ECOENDO

Metastização ganglionar

Metastização hepática

Metastização hepática

Metastização hepática

Células de carcinoma gástrico livres no peritoneu

Carcinomatose peritoneal

Carcinoma gástrico: 1984-1996

Sobrevida (tipo de cirurgia)

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

Ressecção

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

N/ ressecção

Carcinoma gástrico

Objectivos do tratamento cirúrgico:

Remover o tumor com margens de segurança

Remover as cadeias de drenagem linfática

0

,2

,4

,6

,8

1

% Sobrevida

0 10 20 30 40 50 60

Meses

Fundo/corpo

Antro

Cárdia

Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma

p=0,006

Drenagem linfática

Drenagem linfática

Grupos ganglionares no carcinoma do estômago

N1 – gânglios perigástricos ao longo da grande e pequena curvatura

N2 – gânglios adjacentes ao tronco celíaco e aos seus ramos: (gástrica esquerda, hepática comum e esplénica)

N3 – gânglios no ligamento hepatoduodenal, na região retropancreática, no plexo celíaco e na artéria mesentérica superior

N4 – gânglios na região para-aórtica

Carcinoma gástrico

Indicações para ressecção paliativa:

ObstruçãoHemorragiaDor intratável

Carcinoma gástrico

Contra-indicações para ressecção paliativa:

Ascite neoplásica“Bloomer’s shelf”Metástases supraclaviculares

esquerdasMetástases ósseasMetástases hepáticas

Gastric carcinoma:

Surgical team experience - mortality

yes no

30 days mortality

3.3 %

yes no

60 days mortality

4.7 %9 pts 13 pts

Carcinoma gástrico ressecável

Sobrevida global

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

38,3 %

Mediana: 31 meses

CANCRO DO ESTÔMAGO

Idade Sexo Tamanho do carcinomaForma macroscópicaClassificação de LaurénClassificação de MingClassificação de Carneiro e col.

DesmoplasiaInvasão venosaGrau de penetração na paredeMetastização ganglionarEstadio (TNM)Marcadores moleculares

CANCRO DO ESTÔMAGO

Gastric carcinoma: tumour-related factors

Wall depth invasion

T1 T2 T3 T4

17.1%

50.8%

26.5%

Months

60483624120C

um S

urvi

val

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

5.6%

T2

T1

T3

T4

p<0.001

C a r c in o m a p r e c o c e d o e s t ô m a g o ( n = 3 7 )

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

T1 mT1 sm

N0 N1 N2 N3

N (TNM)

Carcinoma gástrico ressecável

40,0 %

2,7 %

26,4 %

30,9 %

Sobrevida [N (TNM)]

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

Carcinoma gástrico ressecável

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

N0

N1

N2

N3

Sobrevida [N (TNM 97)]

Carcinoma gástrico ressecável

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

N0

N1

N2

N3

Estadiamento

Cirurgião Patologista

15

IA IB II

I I IA I I IB IV

Estadio (TNM)

Carcinoma gástrico ressecável

7,3 %

20,0 %

12,3 %

24,5 %21,4 %

11,3 %

Sobrevida [estadio (TNM)]

Carcinoma gástrico ressecável

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

IIIA

II

IB

IA

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

IIIBIV

    Localização  

Parâmetros Cárdia Fundo/corpo Antro

       

Idade p=0,005 ns ns

Sexo ns ns ns

Forma macroscópica p=0,048 p=0,0005 ns

Classificação de Laurén ns ns ns

Classificação de Carneiro et col. p=0,003 ns ns

Classificação de Ming p=0,0001 p=0,02 p=0,048

Desmoplasia p=0,02 p=0,04 p=0,02

Tamanho do tumor ns p=0,048 ns

Penetração do tumor na parede ns ns p<0,0001

Invasão venosa p=0,02 p=0,02 p<0,0001

Metastização ganglionar p=0,03 ns p<0,0001

pTNM “antigo” ns p=0,01 p<0,0001

pTNM “actual” p=0,03 p=0,0005 p<0,0001

Análise univariada da sobrevida nas três localizações do carcinoma

GASTRIC CARCINOMA: Cox regression (stepwise)

“93TNM” stage p=0.001 p=0.002 p<0.001

Venous invasion p=0.001 p=0.001 p<0.001

Age p=0.005

Parameters Cardia Fundus/body Antrum

Tumor size p=0.001

Factores de prognóstico

Tipo de ressecção (R0)

Estadio (TNM)

Nº de gânglios invadidos

Relação: gânglios invadidos / ressecados

R0

N - VIGILÂNCIA

N + VIGILÂNCIA

Carcinoma gástrico ressecado

QUIMIOTERAPIA R1 e R2

“Follow-up” no carcinoma gástrico

Avaliação clínicaMarcadores tumorais Endoscopia T.A.C.

Situações pré-neoplásicas

Gastrite atróficaMetaplasia intestinalPólipos gástricosEstômago operadoAnemia perniciosaÚlcera gástrica

Como melhorar o estado actual ?

Investir na prevenção primária

Diagnosticar cada vez mais precocemente

Melhorar o tratamento cirúrgico

Melhorar tratamentos adjuvantes

Investigar tratamentos neo-adjuvantes

J. Pinto de Sousa

CANCRO DO ESTÔMAGO

Hospital S. JoãoFaculdade de Medicina

Serviço Cirurgia 4Dir.:

Prof. Dr. Valdemar Cardoso