Post on 03-Jun-2015
RadioterapiaRadioterapiaDa física à medicina: teoria e prática da especialidadeDa física à medicina: teoria e prática da especialidade
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas
http://rt.no.sapo.pt
ResumoResumo
Teoria• Radiações ionizantes
• Absorção e mecanismos de acção
• Radiobiologia
• Modalidades de tratamento com radiações
Prática• Dosimetria básica e calibração
• Planeamento e dosimetria clínica
• Administração dos tratamentos
• Novas técnicas
Radiações ionizantesRadiações ionizantes
DirectamenteDirectamente
partículas
electrões rápidos
IndirectamenteIndirectamente
radiação electromagnética
fotões X e gama
Moléculas do Moléculas do hospedeirohospedeiro
Absorção e mecanismos de acçãoAbsorção e mecanismos de acção
• Interacção físicaabsorção de energia, ionização, excitação
• Fase físico-químicaefeito directo (macromoléculas vitais);efeito indirecto (radicais livres de oxigénio)
• Alterações molecularesquebra de ligações, polimerização, despolimerização
• Lesão bioquímicasíntese de DNA e RNA, inibições enzimáticas
núcleo celular: DNA - alterações cromossómicasRNA - alterações funcionais
• Efeitos biológicoslesão do material genético, alterações metabólicas
10-18 - 10-3 segundos
minutos-
horas
segundos-
minutos
Lesão do material genético
fracção reprodutiva
paragem ou atraso de maturação
efeitos precoceshoras / dias / semanas
Efeito biológico das radiaçõesEfeito biológico das radiações
Alterações metabólicas
mutação celular
efeitos tardiosmeses / anos
morte celular
Sensibilidade tumoralSensibilidade tumoral
Hemolinfáticos (leucemias, linfomas, mielomas)
Seminomas e germinomas
Carcinomas indiferenciados (vias aerodigestivas superiores)
Sarcoma de Ewing
Basalioma cutâneo
Carcinoma espinocelular (pele e mucosas)
Adenocarcinomas
Sarcomas de partes moles
Condrossarcomas
Osteossarcomas
Melanoma
RadiossensibilidadeRadiossensibilidade
Factores de variação:
• ciclo celular (M; G2; G1-S)
• tipo de radiação (eletrões, fotões, partículas pesadas ...)
• oxigenação dos tecidos• drogas: radiossensibilizantes (imidazóis)
radioprotectoras (amifostina) (selectividade)
• hipertermia (41-43ºC)
• fraccionamento
FraccionamentoFraccionamento
Recuperação de dano subletal ou potencialmente letal (predominante em células normais)
Repopulação por células normais, que sobrevivem à irradiação ou que migram da periferia da zona irradiada
Recrutamento para o ciclo celular de células em repouso (tecidos sãos)
Redistribuição para fases mais sensíveis do ciclo celular (tumor)
Reoxigenação do componente hipóxico do tumor (- sensível)
RadiocurabilidadeRadiocurabilidade
Factores de variação:
• radiossensibilidade intrínseca do tumor
• volume do tumor• extensão local (osso, cartilagem ...)
• disseminação a distância
• tolerância dos tecidos sãos
• estado geral do hospedeiro
Índice terapêuticoÍndice terapêuticoRazão entre a dose de tolerância dos tecidos sãos e a dose tumoricida
90%
10%
Dose
Tumor (+) radiossensível
Tumor (-) radiossensível
Tecido normal
Morte celular (controlo tumoral vs. complicações)
Todos os tumores são radiossensíveis ...... mas ...
... só são radiocuráveis se a dose necessária para o seu controlo não for demasiado nociva para o hospedeiro.
Modalidades de radioterapiaModalidades de radioterapia
BraquiterapiaBraquiterapia - fontes radioactivas seladas
• intersticial - introduzidas nos tecidos; 192Ir, 198Au, 125I, 103Pa
• endocavitária - em cavidades naturais; 137Cs, 60Co
• endoluminal – no lumen das vias aereas/digestivas;
• endovascular – no interior de vasos sanguíneos;
• plesioterapia - em contacto com as lesões; 192Ir
TeleterapiaTeleterapia - radioterapia externa - radioterapia externa
• convencional - aceleradores lineares, bombas de Cobalto
• intraoperatória - isolada ou em complemento
• estereotáxica / radiocirurgia - SNC, MAV
• conformacional (3D-CRT)
• intensidade modulada (IMRT)
Radioterapia isoladaRadioterapia isolada
Taxas de sobrevida aos 5 anos (%)Taxas de sobrevida aos 5 anos (%)
Pele (não melanoma) ................................................... 90 - 95Lábio ............................................................................ 80 - 90Cavidade oral ............................................................... 60 - 90
Laringe (T1-2 N-) .......................................................... 70 - 90
(T3-4 N+) .......................................................... 20 - 30
Mama (T1-2 N-) ............................................................. 80 - 90
(T3-4 N+) ............................................................ 60 - 65Colo do útero (Est.I e II) ................................................ 70 - 90Corpo do útero (Est.I e II) .............................................. 60 - 80
Próstata (T1-2 N-) ........................................................... 75 - 80Canal anal ..................................................................... 50 - 70Doença de Hodgkin ...................................................... 80 - 90Linfoma folicular ......................................................... 70 - 80
Radioterapia combinadaRadioterapia combinada
Com cirurgiaCom cirurgia• RT pós-operatória
por necessidade (após cirurgia incompleta) *
por princípio (taxa elevada de recaídas locais) *
• RT pré-operatóriapor princípio (possibilitar uma cirurgia ‘limpa’)
por necessidade (preservação de órgão)
• RT intra-operatória *
Com quimioterapiaCom quimioterapia• Sequencial• Concomitante
Terapêutica combinada - ITerapêutica combinada - I
A ordem pela qual é efectuada a combinação Cirurgia/Radioterapia pode ter um impacto profundo no risco de desenvolver efeitos secundários precoces ou tardios.
Terapêutica combinada - IITerapêutica combinada - II
Alterações na técnica cirúrgica ou na cronologia dos tratamentos pode modificar o risco de ocorrência de efeitos secundários
Dosimetria básica e calibração - IDosimetria básica e calibração - I
Verificação de:Verificação de:
• doses em doses em profundidadeprofundidade e e
• homogeneidadehomogeneidade dos feixes dos feixes
• para todas as para todas as dimensõesdimensões de de campo possíveis campo possíveis
• para todas as para todas as energiasenergias e e
• para todos os para todos os feixes de feixes de tratamentotratamento disponíveis disponíveis
Dosimetria básica e calibração - IIDosimetria básica e calibração - II
Introdução dos Introdução dos valores medidos valores medidos no sistema de no sistema de planeamento e planeamento e dosimetriadosimetria
Integração de imagensIntegração de imagens
• Radiologia convencionalRadiologia convencional
• TACTAC
• RMNRMN
• PETPET
Aquisição de imagens do doente nas localizações de interesseAquisição de imagens do doente nas localizações de interesse
Planeamento e Dosimetria clínicaPlaneamento e Dosimetria clínica
• IntroduçãoIntrodução das imagens obtidas no das imagens obtidas no sistema de planeamento e dosimetriasistema de planeamento e dosimetria
• ElaboraçãoElaboração do plano de tratamento mais do plano de tratamento mais adequadoadequado
• ExecuçãoExecução da dosimetria da dosimetria
• TransferênciaTransferência de dados para o aparelho de dados para o aparelho de tratamentode tratamento
Dos
imet
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clín
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Administração de tratamentosAdministração de tratamentos
• PosicionamentoPosicionamento do doente na do doente na sala de tratamentosala de tratamento
• ConfiguraçãoConfiguração do equipamento do equipamento para administração do tratamentopara administração do tratamento
• AdministraçãoAdministração do tratamento: do tratamento:
• modo estáticomodo estático
• modo dinâmicomodo dinâmico
Intensidade modulada - IIntensidade modulada - I
AdaptaçãoAdaptação das das características dos características dos equipamentos às equipamentos às necessidades do necessidades do tratamentotratamento
Intensidade modulada - IIIntensidade modulada - II
ModulaçãoModulação dos feixes dos feixes de radiação de modo de radiação de modo a obter uma a obter uma configuração configuração adaptada às adaptada às heterogeneidades da heterogeneidades da zona a tratarzona a tratar