Post on 18-Jan-2022
Curso Interativo
Insucesso(s) da Ablação por CateterRepetir Ablação ou Controle da FC?
Andrei Lewandowski andrei.arritmias@gmail.com
HSC/Cardioprime-Blumenau H. SOS Cardio-Florianópolis ICSC – SES São José
• Homem de 56 anos
• FA paroxística recorrente sintomática ha 4 anos
• Refratário a propafenona e sotalol
• ECOTT: FE 61%, AE 40 mm
• CHA2DS2Vasc = 0
• HASBLED = 0
Caso Clínico
a) Impregnar com amiodarona
b) Amiodarona e anticoagulação com NOAC
c) Amiodarona e AAS
d) Associar propafenona e betabloqueador
e) Ablação por cateter
Conduta:
a) Impregnar com amiodarona
b) Amiodarona e anticoagulação com NOAC
c) Amiodarona e AAS
d) Associar propafenona e betabloqueador
e) Ablação por cateter
Conduta:
AEAAE
AE
VPSDVPSE
VPID
VPIE
AP
PA
Mapeamento de voltagem
Submetido a ablação por cateter de RF em 23/05/2015
VPSD
VPID
VPIE
VPSE
Testes:Adenosina = sem reconexãoIsoproterenol = sem ectopias
Linhas de RF
AP
PA
• Mantido com sotalol e NOAC• Palpitações e extra-sistolia atrial frequente no 2o dia
após ablação• Episódios de FANS de curta duração após 1 semana• FA paroxística sustentada no 10º dia
Seguimento clínico:
a) Indicar nova ablação imediata devido aos sintomasb) Impregnar com amiodarona e manter anticoagulação com
NOAC por tempo indefinidoc) Manter antiarrítmico por ≥ 30 dias e a anticoagulação com
NOAC por ≥ 60 dias; indicar nova ablação por cateter após ≥ 30 dias se persistirem os sintomas após retirada do antiarrítmico
d) Impregnar com amiodarona e interromper anticoagulação com NOAC após 60 dias; em caso de recorrência dos sintomas indicar marcapasso + ablação do nó AV
e) Suspender anticoagulação com NOAC após ≥ 30 dias, suspender antiarrítmicos e controlar FC com betabloqueador
Conduta:
a) Indicar nova ablação imediata devido aos sintomasb) Impregnar com amiodarona e manter anticoagulação com
NOAC por tempo indefinidoc) Manter antiarrítmico por ≥ 30 dias e a anticoagulação com
NOAC por ≥ 60 dias; indicar nova ablação por cateter após ≥ 30 dias se persistirem os sintomas após retirada do antiarrítmico
d) Impregnar com amiodarona e interromper anticoagulação com NOAC após 60 dias; em caso de recorrência dos sintomas indicar marcapasso + ablação do nó AV
e) Suspender anticoagulação com NOAC após ≥ 30 dias, suspender antiarrítmicos e controlar FC com betabloqueador
Conduta:
AP
PA
AP PA
PropagationMap
LAT Map
CS 3-4 Pacing
Redo- 23/10/15 – Left PV Disconnected
Previous AnteriorRFA
Previous PosteriorRFA
Single Roof GAP LAT Map
Circular Catheterat RIPV
RFA
Avoid the“Direct”Approach
Final Lesion Set:
Roof RFA causes RIPV Disconnection
2016 AF ESC Guidelines
a catheter ablation should target PVI. IA for paroxysmal AF, IIaB for persistent and long-standing persistent AF.b AF surgery may be PVI (e.g. in paroxysmal AF) or maze surgery (e.g. in therapy-refractory or persistent and long-standing persistent AF). c Hybrid therapy involves combination of antiarrhythmic drugs, catheter ablation, and/or AF surgery.
European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
Progression of AF After a Failed Initial Ablation Procedure in PatientsWith PAF: A Randomized Comparison of Drug Therapy vs Reablation
Pokushalov E et al Circ ArrhythmElectrophysiol. 2013;6:754-760
23%
ILR (Reveal XT, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) was implanted on the day ofthe primary ablation procedure.
PV Isolated?
Non-PV Trigger?
Inducible Atrial Flutter?
Anatomical Non-PV Ablation?
Isolate PV
Ablate Non-PV Trigger
Ablate Atrial Flutter
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
A practical Approach to the Redo Procedure
Van der Zee, AS and d’Avila, A The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 1 (2010), 44–52
Type of arrhythmia Frequency (%) atrepeat ablation
Reconnected PV > 95%
Pulmonary vein trigger 54-77%
Stable, regular arrhythmia other than AF 18.7-50%
New trigger 14-18%
Left atrial flutter 6.7%
Right atrial flutter (CTI) 6.7%
How Durable is PVI?PV Reconnections (Based on “Re-dos”)
# Pts# (%) Redo
Pts
Durable PVI
% PVs% Durable
All PV - I
Weerasooriya – JACC 2011 100 51 (51%) 0 %
Ouyang – Circ 2010 161 66 (41%) 31 % 6 %
Medi - JCE, 2010 100 22 (22%) 19 % 0 %
Sy, H.Rhythm, 2010 99 22 (22%) 19 %
Tzou et al, Circ EP, 2010 123 15 (12%) 4 % 0 %
Sawhney et al, AJC, 2009 71 31 (44%) 0 %
Bhargava, H.Rhythm, 2009 728 121 (17%) 0 %
Gaita et al, Circ-Arry, 2008 204 99 (49%) ≤13 %
Total 1586 427 (27%) 24% 4%
Au
VPSE
VPIE
VPSD
VPs M
VM
VPs Direitas
Estratégias de Isolamento Elétrico das VeiasPulmonares por Cateter na Fibrilação Atrial
Visão Endoluminal do Átrio Esquerdo
VPs Esquerdas
VPID
Modified ITT analysis
HR [95% CI] = 0.96 [0.76-1.22];
p = 0.0004 Non-inferiority hypothesis met
15 Centers 764 Patients
Kuck K-H, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation.
The FIRE AND ICE Trial
N Engl J Med 2016;374:2235–2245
Combined point estimates and 95% CI for single-procedure and multiple-procedure cohorts across all six ablation approaches
Outcomes of Persistent and Long-standing Persistent AF Ablation: a Systematic Review and Meta-analysis
Clarnette JA et al Europace (2017) 00, 1–11 doi:10.1093/europace/eux297
Meta-regression: ablation technique (P < 0.001) and left atrial size(P = 0.02) were predictive of single procedure, drug-free success
Estratégias de Ablação por RF na FA
Isolamento das VPs na FAP Ablação de Focos Extra-Venosos
Ablação com aumentoda temperatura esofágica
Ablação por RF
• Transmuralidade Torque (bainha deflectível) Força de contato Impedância (queda) JET Ventilation
• Continuidade Isolamento de 1ª passagem
(↓ edema)
Isolamento Elétrico Circunferencial Amplo
+ Isolamento da Parede Posterior
Baixa voltagem (isolamento)
Paroxística – 1º Ablação
Não-paroxística – 1º Ablação
Paroxística – 2º Ablação
Não-paroxística – 2º Ablação
91%
80%
64%
77%
Log Rank testp < 0.001
FA paroxística = 291
FA persistente = 36
N 327
Curva Kaplan Meier - % Livre de Recorrência100% Wide Circunferential Approach
Comparativo de Taxas de Complicações
0,30% 0,60%
2%
6,29%
2,30%
4,10%
2,80%
Maiores Menores
N 395
Mount SinaiNY
Heart Center(Suíca/Grécia/Alemanha)
SOS CardioSanta Catarina
EUA (geral)
United States NationalInpatient Sample
93.801 pts submetidos a ablação de FA entre 2000 e 2010; amostra de 20% dos hospitais
• 81% das ablações realizadas por operadores com baixo volume de procedimentos: < 25/ano
• As complicações foram inversamente relacionadas ao volume de procedimentos do operador e do hospital
% de complicações pelo volume anual do operador
Abhishek Deshmukh et al. Circulation. 2013;128:2104-2112
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
% de complicações pelo volume anual do hospital
Aggressive Risk Factor Reduction Study for AF and Implications for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study
J Am Coll Cardiol 2014;64:2222–31
Weight (p = 0.002)Blood pressure (p = 0.006)Glycemic control (p = 0.001)Lipid profiles (p = 0.01)
Fibrilação Atrial e Mortalidade(Framingham – 1948/88)
55 a 74 anos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
-
-
-
-
-
-
-
-
FibrilaçãoAtrial
RitmoSinusal
p < 0,0001
anos
Mo
rtal
idad
e
♂
♀
Benjamim EJ et al. Circulation. 1998;98:946-52
♂
♀
2,5x
2x
Estimated 10-year Stroke Risk in Adults > 55 years of Age According to Levels of Various Risk Factors - Framingham Heart Study
Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
3,0x
1,8x
2,7x
4,3x
+ FA
HAS+DMHAS
HAS+DM+TABACO
HAS+DM+TABACO
HAS+DM+TABACO+DCV
+ FA
Cumulative incidence of events in the 5 years after diagnosis of incident Atrial Fibrillation (AF) in Medicare patients
Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
AFFIRM TRIAL
Shelton RJ DOI:10.1016/j.jacc.2004.09.025
Blackshear JL and Safford RE DOI: 10.1023/b:cepr.0000023140.38226.75
1. 248 ptes cruzaram para controle do ritmo + 108 ablação do nó AV = perda de 17,6%
2. Uma minoria (em FA no momento da randomização) foi randomizada para controle de FC: 740 pts
com dados em repouso (36.5%); 361 durante exercício (17.8%)
3. 1.055 pts (52%) estavam em ritmo sinusal no momento da randomização; dados publicados sugerem
que 49% estavam em ritmo sinusal ao final do estudo
4. O número de pts do grupo de controle da FC em ritmo sinusal durante o follow-up é desconhecido
5. Dados foram predominantemente de FA persistente e permanente – impossível retirar conclusões
sobre controle da FC na FA paroxística (dependente de variações do tônus autonômico)
6. Houve 58 AVCHs e 157 AVCIs; destes, 44% interromperam ACo, 44 pts no controle do ritmo vs 25
no controle de FC; 12% dos AVCIs ocorreram após interrupção pela percepção de que o RS fora
atingido; 15% dos pts no controle de FC e 30% no controle do ritmo não receberam varfarina de
modo contínuo.
Um total de 2.027 pacientes foram
randomizados para o braço controle
de FC entre 1995 and 1999, com base
na “intenção de tratar” (ITT):
∆ ~30%
In this analysis, the presence of SR was associated with a considerable reduction in the risk of death
Epstein et al Circulation. 2004;109:1509-1513
AFFIRM: Effects of Rhythm and DrugsPost Hoc (“On-treatment”) Analyses
- 47%
- 50%
+ 42%
+ 49%
+ 70%
Catheter Ablation for Atrial Fibrillation is Associated with Lower Incidence of Stroke and Death
Data from Swedish Health Registries
European Heart Journal (2016) 37, 2478–2487
Ichaemic Stroke Incidence Mortality
During the 7-year inclusion period, 361. 913 patients received a diagnosis of AF in the Swedish Patient Register covering a population of 9.7 million inhabitants. We identified 5.176 catheter ablation procedures among 4.278 unique individuals. After exclusions, 3.120 ablated and 295.877 non-ablated patients remained for the study. After propensity score matching for the likelihood of having an AF ablation, 2.496 ablated and 2.496 non-ablated patients with similar background characteristics on 51 covariates were selected:
This survival benefit was unrelated to CHA2DS2-VASc
and anticoagulation, but was strongly related to thepresence or absence of recurrent DC cardioversions> 6 m after ablation, i.e. patients who still had problemswith AF after ablation
A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of PeAF in heart failure - CAMTAF trial
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Feb;7(1):31-8.
EF VO2
BNP NYHA
SF36 Score
Sucess:81% 6 m73% 12 mN = 50 pts
N 50
FE 32±8%
FE 34±12%
CASTLE-AF StudyPrimary Composite Endpoint
Risk Reduction: 38%
N Engl J Med 378;5 February 1, 2018
N 363
Conclusões
• A manutenção do ritmo sinusal está associada a aumentode sobrevida e redução de internações e mortalidade,especialmente em pacientes com disfunção ventricular
• A repetição do procedimento de ablação por cateter na FAdeve ser encorajada, por ser segura e eficaz
• O procedimento deve ser realizado em centro experiente ecom baixas taxas de complicações