ALEJANDRO CHAVEZ AYALA

GASTROENTEROLOGIA. INCMNSZ

TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

El esófago…

El esófago…

El esófago…

Fisiologia

Efecto excitatorioPERISTALSIS

Fisiologia

Efecto inhibitorioRELAJACION EEI

Manometria

• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago

Manometria

• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago

Manometria

• Estudio principal para valoración de tx motores del esófago

Amplitud

Velocidad

Peristalsis “normal”

• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg

Peristalsis “anormal”

• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg

• Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm

Peristalsis “anormal”

• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg

• Inefectivas• Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad

mayor de 8 cm/seg

Peristalsis “anormal”

• Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg

• Inefectivas• Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad

mayor de 8 cm/seg

CLASIFICACION (TX PRIMARIOS)

Evaluación clínica

10%

39%

13%2%

36%48%

36%

10% 4% 2%

Cascanueces TMI

Espasmo EEI hipertenso

Acalasia

Dolor torácico(255 / 910)

Disfagia(132 / 251)

Evaluación clínica

10%

39%

13%2%

36%48%

36%

10% 4% 2%

Cascanueces TMI

Espasmo EEI hipertenso

Acalasia

Dolor torácico(255 / 910)

Disfagia(132 / 251)

CLINICA

• DOLOR.-Genesis poco entendida. Acido? Distension o contracción?Acido Hipersensibilidad

- Contracciones esófagicas sostenidas: contracciones transitorias de capa muscular longitudinal

ACALASIA

Acalasia

Autoinmune

Ac. Antimientéricos (50%)

Células T (90%)

HLA II (80%)

Infecciosa

Varicella zoster

Sarampión

Chagas

Penetrancia familiar

Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414

Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

↓ON

Acalasia

• Prevalencia 10/100 000

• Incidencia 0.03-1/100 000 por año

• Edad 20-40 70-80

Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

Acalasia y manometria

Aperistalsis distal

↓ amplitud, contracciones no progresivas o simultáneas de ↑ amplitud

Relajación incompleta de EEI (presión residual >8mmHg)

↑ Presión basal EII 60% ptes (45mmHg)

Kraichely RE, Farrugia G. Dis Esophagus 2006;19:213-223

Tratamiento - toxina botulínica-

• Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina

• Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI

• Repetir al mes en los respondedores

• Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento - toxina botulínica-

• Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina

• Dosis 80-100 U 4 cuadrantes en el EEI

• Repetir al mes en los respondedores

• Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes

• Indicada en contraindicación de Qx o previo a dilatación o en fallo de otra terapia

• Mejor en edad avanzada

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

Prakash C, Clouse R. Curr Opin Gastroentrol 2003;19:379-386

Tratamiento de acalasia- dilatación neumática -

• Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones

• Éxito a 2 años:– 30mm 75%– 35mm 86%– 40mm 90%

7 años 67% 15 años 51% *

• Superior a toxina botulínica• Inferior a miotomía• Perforación 2-3%

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274

Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller -

• “Tratamiento definitivo”: Efectivo por mas de 5ª en 84 %

• De elección en jóvenes y como terapia inicial

• Superior a toxina y dilatación

• RGE post Qx 36%: funduplicatura parcial

• Miotomía + funduplic Dor *

P 0.005

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

* Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412

Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller -

• Heller + Nissen disminuyó exposición a pH pero no síntomas de RGE y disfagia *

• Cirujano experimentado: 20 procedimientos

• Perforación <10%

• Muertes relacionadas son muy raras

• Telecirugía robótica ???**

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918*Falkenback D, et al. Dis Esophagus 2003;16:284-290

**Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558

Tratamiento de acalasia

<50 años

Sí No

Heller + Dor Dilatación neumática

Éxito Recaída

Toxina

Éxito Recaída

Lake JM, Wong KH. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909-918

Pseudoacalasia

• Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia

• Sx causado por lesión cercana a la unión GE

• Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático

• Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmón

Espasmo difuso del esófago

• >20% contracciones simultáneas en esófago distal

• Dolor torácico y/o disfagia

• Rol del ON y ERGE

Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402

Espasmo difuso del esófago

Omeprazol BID: mejora Sx, no manometría

Achem SR, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2138-45

Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora Sx = a placebo

Drenth JP et al. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:411-6Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3

Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

Sildenafil mejoran Sx y manometría Agrawal A, et al. Dig Dis Sci 2005; 50:2059-62

Trazodona e IRS superior a placebo en Sx, no manometría

Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

Toxina Botulínica 8/9 remisión a 6m Storr M, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:754-9

Dilatación neumática en no respuesta a Tx Mx

Irving JD et al. Gastrointest Radiol 1992;17:189-92

Miotomía larga + fundoplicatura Mejoran Sx y manometría, no vaciamiento

Nastos D, et al. J Gastrointest Surg 2002;6:713-22

Espasmo difuso del esófago- tratamiento -

DTNC y/o disfagia>20 % contracciones simultáneas

Documentar ERGEo Prueba Tx con IBP

Mejora No mejora

Continuar Tx

Inhibidores fosfodiesterasao Calcioantagonistas

MejoraNo mejora

ADTC o toxina botulínica

Dilatación neumáticao miotomía

Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1393-1402

No mejora

Esófago en cascanueces• Contracciones esofágicas de gran amplitud (>180 mmHg)

• Peristalsis normal

• Asociado a ERGE (77%) *

• 1era causa motora de DTNC (la primera causa de DTNC es ERGE)

• Esofagograma normal

Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometría esofágica 1999

* Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20

Esófago en cascanueces- tratamiento -

• Tx similar a espasmo esofágico difuso

• IBP mejoran 80% Borjesson M et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1129-1135

• Diltiazem, Nifedipina y Nitratos, Trazodona, Imipramina mejoran Sx = a placebo

Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276Richter JE, et al. Dig Dis Sci 1984;29:649-656

Davies HA, et. al. Digestion 1987;36:81-3Handa M, et al. J Clin Gastroenterol 1999;28:228-32

• Sildenafil ↓ amplitud de contracciones y síntomasLee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623

• Toxina botulínica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%.

Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646

Dilatación o miotomía cuando asociados a EEIH

Trastorno motor inespecífico

• No cumple criterios de otro trastorno motor

• Ondas no propagadas o retrógradas, baja amplitud, triple pico, asociado a vaciamiento retardado

• IBP, nitratos, Ca+antagonistas, toxina botulínica.

Storr M, Allescher D. Dis Esophagus 1999;12:241-257

Motilidad esofágica inefectiva

• Contracciones no transmitidas o amplitudes en tercio distal < 30mmHg en >30%

• 60-70% tránsito NL

Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistémicas

• Escleroderma

– 80% dismotilidad– Predominio distal– Motilidad inefectiva es la más frecuente– ERGE– Idéntico en EMTC, AR, LES, hipotiroidismo, DM, alcoholismo– Tx: IBP y procinéticos (cisaprida)

Prakash C, et al. Curr Opin Gastroenterol 2003;19:379-386Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484

Dismotilidad en enfermedades sistémicas

• Sx Sjögren

– Pobre correlación de síntomas y trastorno motor

– ERGE 67%– producción de saliva

Volter F, et al. Dig Dis Sci 2004;49:248-253

• DM

– TMNE– ERGE

Nguyen N, Holloway R. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484