IMUNODEFICIÊNCIACOMUMVARIÁVELVARIÁVEL

Filipa Todo Bom

28 de Maio de 2011

Bronquiectasias - Etiologia

DPOC grave

100.000 habitantes

Causas locais e outras

Fibrose Quística Aspiração

Alterações congénitas Colagenoses e doenças sistémicas

Pós-infecciosas

Imunodeficiências significativasImunodeficiências

selectivas

Infância Adolescência Adulto 3ª idade

� Como suspeitar?

� Como diagnosticar?

Imunodeficiência comum variável

� Qual a associação com as bronquiectasias?

� Epidemiologia

� ♂ = ♀

� Idade média início sintomas

23 anos

Imunodeficiência comum variável

� ♂ 23 anos

� ♀ 28 anos

Atraso no diagnóstico(4 a 9 anos)

� Epidemiologia

� Prevalência

� 1:10.000 – 1:50.000

Imunodeficiência comum variável

Imunodeficiência primária mais comum nos adultos

Em Portugal: 100 casos

� Epidemiologia

� Nos últimos anos > sobrevida

Imunodeficiência comum variável

Helen Chapel et al, Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes. Blood 2008 112: 277-286

� Definição

� Grupo heterogéneo de doenças� 5 fenótipos

� Característica comum: incapacidade de produzir Ac

Imunodeficiência comum variável

� Característica comum: incapacidade de produzir Ac

� Aumento da susceptibilidade a infecções

� Disfunção da imunidade humoral e celular

� Diagnóstico de exclusão

� Genética

� Maioria forma esporádica

� 10-20% hereditário - grande heterogeneidadeAD (80%)

Imunodeficiência comum variável

� AD (80%)

� AR (20%)

� Cromossomas 4q, 16q ou 6

� Mutação de 4 genes candidatos

Codificam receptores de superfície nos linfocitos, com papel crucial na função e desenvolvimento células B

� Imunologia

� Defeitos de células T� ↓ CD4+; N/↑ CD8+

Defeitos de células B

Imunodeficiência comum variável

� Defeitos de células B� Defeitos de diferenciação

� Defeitos de função

� Clínica

� Infecções recorrentes do aparelho respiratório superior e inferior � Otite média – 70%

Imunodeficiência comum variável

� Sinusite crónica – 89%

� Bronquite

� Pneumonia – 75-84%

� Bactérias encapsuladas (H. Influenza, S. pneumoniae, M. Catharralis, S. aureus, PSAE), M. pneumoniae

� Infecções GI � Giardia lamblia, Campylobacter, Salmonella sp

� Clínica

Imunodeficiência comum variável

Paula Busse et al, Pulmonary complications of common variable immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:1–9.

� Critérios de diagnóstico – provável

� ♂ ou ♀

� ↓↓ IgG + ↓↓ IgM ou IgA (2 DP abaixo da média)e

Imunodeficiência comum variável

e

� Início > 4 anos de idade

� Má resposta às vacinas

� Exclusão de outras causas de hipogamaglobulinémia

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

AntimaláricosCaptoprilCarbamazepinaCorticóides

� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

CorticóidesSais de ouroPenicilaminaFenitoínaSulfasalazina

História clínica e farmacológica

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

Ataxia telangiectasiaHiper IgMAgamaglobulinémia ligada ao XDeficiência de transcobalamina

� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

Deficiência de transcobalaminaSíndroma cromossoma 18qMonossomia 22Trissomia 8Trissomia 21

História clínica e familiarAvaliação genética

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

VIHInfecção congénita CMV� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

Infecção congénita CMVInfecção congénita Toxoplasma gondiiVírus Epstein-Barr

Determinação de Ag(ELISA e PCR)

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

LLC� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

LLCLNHImunodeficiência com timoma

História clínica Biopsia MOElectroforese

Exames de imagem

� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias

� Induzida por fármacos

� Alterações genéticas

� Doenças infecciosas

Imunodeficiência comum variável

Hipercatabolismo de Ig� Doenças infecciosas

� Neoplasias

� Doenças sistémicas

Hipercatabolismo de IgPerdas excessivas de Ig

(síndroma nefrótico, queimaduras graves,diarreia grave)

História clínica Proteinúria

� Na prática...

� História clínica detalhada pessoal e familiar

� Hemograma completo

� Função renal e hepática, albumina

Imunodeficiência comum variável

� Urina II

� Doseamento de IgG, IgM, IgA e subclasses IgG

� Ac específicos

� Ag VIH e VHB; PCR VHC

� Investigar doenças específicas

� TAC torácica

� PFR

Citometria de fluxo (CD4+, CD8+, CD19+,...) apenas para seguimento

� Na prática…

� Doseamento de IgG, IgM, IgA e subclasses IgG

� Em qualquer laboratório

Ac específicos

Imunodeficiência comum variável

� Ac específicos

� FML – Instituto de Medicina Molecular (Unidade de Imunologia Clínica)

� Lab. Joaquim Chaves

� Na prática…

� Ac específicos

� Streptococus pneumoniae – pneumo23®

IgG total + IgG específica

Imunodeficiência comum variável

� IgG total + IgG2 específica

� Tétano

� IgG total + IgG1 e/ou IgG3 específica para toxóide tetânico

� Na prática…

� Ac específicos

� Doseamentos

Imunodeficiência comum variável

1º 2º5 semanas

� Valorização?

� ↑ 3 – 4x

Vacina

� Complicações

Imunodeficiência comum variável

� Complicações

Imunodeficiência comum variável

Helen Chapel et al, Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes Blood 2008 112: 277-286

� Complicações

� Doenças auto-imunes (20-30%)

�Anemia hemolítica auto-imune

� PTI

Imunodeficiência comum variável

� PTI

� Anemia perniciosa

� Tiroidite

� Dermatomiosite

� AR

� LES

� Psoríase

� ....

� Complicações

� Doença granulomatosa (até 20%)

� Pulmão

� Fígado

Imunodeficiência comum variável

� Fígado

� Baço - esplenomegália

� Rins

� ...

Granulomas não caseosos, tipo sarcóide

� Complicações

� Alterações intestinais

� DII

�Má absorção

Imunodeficiência comum variável

�Má absorção

� Hiperplasia linfática nodular

� Doença hepática (10%)

� Hepatite C

� Doença granulomatosa

� Cirrose biliar primária

� Complicações

� Neoplasias

� LNH – linfoma MALT

� LH

Imunodeficiência comum variável

� LH

�Neoplasia gástrica

� Complicações

� Pulmonares

� Não infecciosas� Doenças obstrutivas (50 – 94%)

Imunodeficiência comum variável

� Infecciosas� Bronquiectasias� Doenças obstrutivas (50 – 94%)

� Espessamento parede brônquica

� Enfisema

� Asma (9 – 15%)

� Doenças restritivas (40%)

� LIP (10%)

� BOOP

� UIP

� Doença granulomatosa (até 20%)

� Linfoma pulmonar (raro)

Bronquiectasias

� Complicações

� Bronquiectasias (17% a 76%) � pior prognóstico

� Infecções bacterianas recorrentes

� Colonização viral assintomática

Imunodeficiência comum variável

� Colonização viral assintomática

� Inflamação desregulada

� Polimorfismos genéticos

� Diagnóstico e follow-up:

� TCAR - inicial e cada 12-24 meses

� PFR

� Complicações

� Bronquiectasias

Imunodeficiência comum variável

Maria Pia Bondioni et al, Pulmonary and Sinusal Changes in 45 Patients With Primary Immunodeficiencies: CT Evaluation . J Comput Assist Tomogr 2007;31:620Y628

51.8% alterações TCAR

77.7% LM (língula e LID)

64.2% BQ

� Complicações

� Bronquiectasias

Imunodeficiência comum variável

58% BQ

M. A. Martínez Garcia et al. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respiratory Medicine (2001) 95, 191–195

58% BQ

72.7% LIE; 63.6% língula

PSAE e S. aureus

� Complicações

� Bronquiectasias

Imunodeficiência comum variável

M. A. Martínez Garcia et al. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respiratory Medicine (2001) 95, 191–195

� Tratamento

� Terapêutica de substituição com gamaglubulina ev ou sc

Imunodeficiência comum variável

↓Frequência e gravidade das infecções

� Tratar complicações� Corticoterapia

� Outros imunossupressores

� Tratar infecções

↓Frequência e gravidade das infecções↑ QV

“Evaluation of Immunoglobulin Levels and Infection Rate in Patients with Common Variable Immunodeficiency After Immunoglobulin Replacement Therapy”

Mahin Salehzadehaet al, J Microbiol Immunol Infect 2010;43(1):11–17

Imunodeficiência comum variável

“Evaluation of Immunoglobulin Levels and Infection Rate in Patients with Common Variable Immunodeficiency After Immunoglobulin Replacement Therapy”

Mahin Salehzadehaet al, J Microbiol Immunol Infect 2010;43(1):11–17

Imunodeficiência comum variável

Redução significativa apenas das pneumonias

“Development of pulmonary abnormalities in patients with common variable immunodeficiency: associations with clinical and immunologic factors”

Stina Gregersen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:503–510

Imunodeficiência comum variável

Deterioração significativa na gravidade e extensão BQ e opacidades

“Development of pulmonary abnormalities in patients with common variable immunodeficiency: associations with clinical and immunologic factors”

Stina Gregersen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:503–510

Imunodeficiência comum variável

↓ significativa FEV1 e FEV1/FVC

↓ > quanto > score das BQ