Impacto da violência sobre a saúde de crianças e adolescentes e perspectivas de atendimento às

vítimas

Simone Gonçalves de Assissimone@claves.fiocruz.br

CLAVES/ENSP/FIOCRUZ

Saúde - estado de bem-estar físico, mental e social (OMS, 1946)

Constituição Brasileira Artigo 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e

serviços para sua promoção, proteção e recuperação

Estatuto da Criança e do Adolescente

Art. 4.º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Art. 5.º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.

O maltrato ou humilhação de crianças engloba todas as formas de maus-tratos físicos e emocionais, abuso sexual, descuido ou negligencia, exploração comercial ou de outro tipo, que originem um dano real ou potencial para a saúde da criança, sua sobrevivência, desenvolvimento ou dignidade, no contexto de uma relação de responsabilidade, confiança ou poder. (OMS, 1999)

Ciclos da vida - vulnerabilidades X suscetibilidades individuais a violência:

0-1 ano; 1- 4; 5 - 9; 10 - 14; 15 - 19 anos

BebêsBebês “controlam e educam suas famílias tanto quanto são controlados por elas; a família educa um bebê, sendo educada por ele. Sejam quais forem os padrões de reação dados biologicamente, e seja qual for o programa predeterminado do ponto de vista desenvolvimental, devem ser considerados como uma série de potencialidades para mudar os padrões de regulação mútua.”

Vinculação bebê – cuidador. Aquisição do sentimento de segurança. Erik Erikson, Childhood and Society

• Crianças pré-escolaresCrianças pré-escolares: período em que são lançadas as sementes para as habilidades sociais e a personalidade da criança – e talvez a dos adultos.

Aprendizado das relações sociais e de gênero. Aceitação cultural da agressão física.

• Crianças escolaresCrianças escolares: compreensão de que os outros a interpretam assim como ela os interpreta. O papel dos companheiros está cada vez maior.

Consolidação da auto-estima e sentimento de competência (frequentemente comprometidos em vítimas de violência)

• AdolescênciaAdolescência: novo impulso para a independência, acompanhado por confrontações com os pais a respeito de limites. Os adolescentes usam a família como uma base segura a partir da qual exploram o mundo, especialmente os relacionamentos com companheiros.

Aceitaçao e prática de agressão física e verbal como forma de relacionamento e de resolução de problemas.

Mortalidade de crianças de 10 a 14 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005

(Agressões N=7219)

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

Taxa

Acidentes de transporte

Submersão/Sufocação

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Outros acidentes

Mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005

(Agressões N=3066 )

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Taxa

Acidentes de transporte

Queimadura

Submersão/Sufocação

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Outros acidentes

Mortalidade de crianças menores de 1 ano por principais tipos de Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005

(Agressões N=1178 )

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Nº d

e Ó

bito

s

Acidentes de transporte

Submersão/Sufocação

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Outros acidentes

Mortalidade de crianças de 15 a 19 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005

(Agressões N=91488)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

50,00

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

Taxa

Acidentes de transporte

Submersão/Sufocação

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Intervenções legais eoperações de guerra

Outros acidentes

Mortalidade de crianças menores de 1 ano por Causas Externas e principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=1118)

12

34

46

109

365

637

14

29

45

69

249

477

Queimaduras

Agressões

Acidentes de transporte

Lesão Ign Acid/intenc

Submersão/Sufocação

Total de causas externas

Masculino Feminino

Taxa de mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por Causas Externas e principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=3496)

0,4

0,7

0,9

4,2

4,8

13,2

0,4

0,6

0,7

2,3

3,1

8,3

Queimaduras

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Submersão/Sufocação

Acidentes de transporte

Total de causas externas

Masculino Feminino

Taxa de mortalidade de crianças de 10 a 14 anos por Causas Externas e principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=2781)

0,51,1

4,24,9

7,220,6

0,60,6

1,61,9

3,48,8

Lesões autoprovocadas voluntariamente

Lesão Ign Acid/intenc

Agressões

Submersão/Sufocação

Acidentes de transporte

Total de causas externas

Masculino Feminino

Taxa de mortalidade de crianças de 15 a 19 anos por Causas Externas e principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=13645)

1,74,3

6,58,6

24,372,0

122,3

0,02,11,20,9

7,25,0

17,4

Intervenções legais e operações de guerra

Lesões autoprovocadas voluntariamente

Lesão Ign Acid/intenc

Submersão/Sufocação

Acidentes de transporte

Agressões

Total de causas externas

Masculino Feminino

Número de internações por principais tipos de causas externas - Brasil, 2006(Agressões= 9410 IL/OG= 82)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos

Acidentes de transporte

Quedas

Submersão/Sufocação

Queimadura

Lesões autoprovocadas voluntariamente

Agressões

Lesão Ign Acid/intenc

Intervenções legais e operações deguerra

Outros acidentes

Adolescentes

(Assis, Pesce & Avanci, 2005)

• 30,5% sofrem violência física severa praticada pela mãe e 16,2% pelo pai

•39,8% - agressões físicas entre irmãos a ponto de se machucarem 16,6%e entre pais.

• 50% já vivenciou pelo menos um tipo de violência psicológica. Um em cada três jovens testemunhou humilhação entre os pais

•50% humilha e é humilhado pelos irmãos nas brigas do dia-a-dia.

Crianças

(Assis et. Al, 2006)

•58,2% sofrem violência física severa praticada pela mãe e 25,5% sofrem violência do pai (chutar, morder ou dar murros, espancar, ameaçar ou usar arma de fogo ou faca)

•47,4% das crianças vivenciam agressões com seus irmãos a ponto de se machucarem ou humilharem uns aos outros

•63,1% sofrem agressão verbal do pai e 81,4% da mãe;

Saúde mentalSaúde mental

Estado de bem estar no qual o indivíduo realiza suas habilidades, lida com os estresses da vida, trabalha produtiva e frutiferamente e é capaz de dar sua contribuição para a comunidade (WHO, 2005).

Os problemas de saúde mental na infância e adolescência afetam cerca de 20% das crianças em todo o mundo (Bird, 1996; Murray; Lopez, 1996).

São mundialmente escassas as políticas voltadas para a saúde mental de crianças (WHO, 2005; BMA, 2006)

Violência interpessoal, especialmente a vivida pelas crianças, é o maior e isolada causa passível de prevenção da doença mental. O que o uso de cigarro significa para a medicina, a violência infantil é para a psiquiatria (Harris et al, 2007)

Sintomas depressivos e violência Sintomas depressivos e violência 500 crianças rede pública São Gonçalo

4,3% das crianças evidenciaram sintomas depressivos em nível clínico;

Crianças deprimidas reportam mais de duas vezes a violência física severa ocorrida do pai contra a mãe do que as não deprimidas (OR 2.6, 95% CI 1.1 to 5.9).

A humilhação ocorrida dos pais às crianças é o maior preditor da depressão infantil (OR 4.8, 95% CI 1.6 to 14.8).

Ansiedade, TEPT e violênciaAnsiedade, TEPT e violência500 crianças rede pública São Gonçalo

•4,1% das crianças têm sintomas de ansiedade em nível clínico.

•6,5% têm sintomas de TEPT.•3.9 vezes TEPT em crianças que sofreram roubo na escola e 6,5 vezes na comunidade.

•73% vezes TEPT em crianças que vivem situação de risco na vizinhança e 2,1 vezes testemunha de roubo ou ferimentos por armas de fogo.

•5,9 vezes mais TEPT na que vive agressão verbal da mãe; 4,9 vezes - violência física severa da mãe; 54% mais nas que vivenciam violência severa do pai; 2,1 vezes entre os que sofrem violência entre irmãos; 69% mais entre os que testemunham violências entre pais, sendo mais grave a do pai sobre a mãe (69%).

Agressividade e violênciaAgressividade e violência 500 crianças rede pública São Gonçalo

5,8% têm comportamento de quebrar regras. 4,3% têm comportamento agressivo.

Estudos longitudinais mostram que crianças agressivas no período escolar, têm grande probabilidade de tornarem-se adolescentes e adultos violentos. Estão ainda sob maior risco de consumirem álcool e drogas, envolverem-se em acidentes, crimes, sofrerem com depressão e futuramente tornarem-se pais negligentes e violentos.

Tremblay e cols (2004),

Auto-estima e violênciaAuto-estima e violência1686 adolescentes rede pública/particular de ensino de São Gonçalo

Assis e Avanci, 2003

• Violência psicológica: é a que mais afeta a AE sendo 2 vezes mais presente nos jovens com baixa AE•Violência física severa: adolescentes com baixa AE são 1,8 vezes mais vítimas de violência da mãe e 1,4 vezes do pai.•Violência entre os pais e entre os irmãos: 1,3 vezes mais adolescentes de baixa-AE são vítimas de violência

“[...] crianças não nascem preocupadas em serem boas ou más, espertas ou estúpidas, amáveis ou não. Elas desenvolvem estas idéias. Elas formam auto-imagens [...] baseadas fortemente na forma como são tratadas por pessoas significativas, os pais , professores e amigos” (Coopersmith, 1967).

Testemunhar ou ser vítima de violência pode levar a criança a perceber o mundo como inseguro, adultos como não confiáveis e eventos como imprevisíveis e incontroláveis, levando-as a culpa, vergonha, baixa-estima e depressão (Campbell & Lewandowisk, 1997).

A experiência de violência interfere na regulação neurobiologica, na cognição, no processo social e afetivo, que têm diferentes manifestações dependendo também do estágio do desenvolvimento (Pynoos, Steinberg & Piacentini, 1999).

Ciclo da violênciaCiclo da violência

Violência entreirmãos

Violência naescola

Violência nacomunidade

Jovemtransgressor

Violência entrepais

Violência Física dos paissobre os filhos

3,2X

3,8X

3,2X

2X

2,3X

Programas exitosos na prevenção da violência juvenil

(Sherman et al., 1997; Mesquita et al, 2005)

Intervenções na gravidez e infância precoce para famílias em situação de risco

Treinamento de habilidades parentais.

Intervenções sócio-cognitivas

Intervenções na gravidez e infância precoceIntervenções na gravidez e infância precoce

para famílias em situação de riscopara famílias em situação de risco..

O exercício do direito a uma infância digna

Visitas domiciliares – recém-nascido até pré-escola. Estratégias de prevenção com resultados eficazes. Demoram até 15 anos para mostrarem como efeito redução do número de jovens envolvidos em infrações. Diminuem vários problemas associados à infração na adolescência : abuso físico, sexual e psicológico durante a infância e distúrbios de comportamento nas crianças.

Mais elevado coeficiente de inteligência e participação escolar, melhor relacionamento e compreensão pais-filhos, melhores condições de saúde das crianças.

Programa ‘Médicos de Família’ – potencial de ação

Treinamento para paisTreinamento para pais

• Métodos disciplinares

•supervisão cotidiana e monitoramento por longos períodos

•definição de regras claras, acordar recompensas e punições de acordo com o comportamento do adolescente

•negociação de conflitos

•modificação da comunicação familiar

Associar treinamento parental a programas voltados para aumentar habilidades para resolução de problemas ajuda mais a família do que uma abordagem isoladamente. São comumente propostos para famílias em situação de risco social.

Intervenções sócio-cognitivasIntervenções sócio-cognitivas

Envolve educadores e alunos.

Estimular habilidades como ser humilhado ou desprezado por colegas.

Baseadas na negociação, pensamento crítico, tomada de decisões; identificação, elaboração e formas de lidar com sentimentos como raiva e inferioridade; antecipação das conseqüências dos comportamentos agressivos; busca de formas alternativas e não violentas de resolução de conflitos; julgamento moral.

Programas exitosos de prevençao à violencia Minayo e Gomes, 2006

perspectiva holística na conceituação do termo prevenção e no seu uso prático, o que redunda numa visão complexa da realidade e num diagnóstico pluricausal dos problemas e das soluções.

família é reconhecida como um ator fundamental para ações.

profissionais qualificados para o exercício de suas ações e comprometidos com os projetos em desenvolvimento.

Investimento na cidadania dos jovens. A preparação para o trabalho. O envolvimento de crianças e adolescentes em

atividade lúdicas e educativas. O fortalecimento da auto-estima