II CURSO DE EXTENSÃO LIGA DA DOR - FFFCMPA

Diego F. Mendes Riveiro

Profª Liselotte M. Barea

18/05/2005

ANAMNESE

I: S.M.V., 31 anos, feminina, branca, casada, natural de Camaquã, procedente de PoA, engenheira agrícola.

QP: Cefaléia

ANAMNESE

HDA: Paciente, previamente hígida,refere que há 6 meses apresenta cefaléia predominantemente occipital, pulsátil, associada à fono/fotofobia e a náuseas e vômitos (matutinos). Relata que a dor é de moderada/forte intensidade (EAV=7) com duração de aprox. 4 horas e que piora com o ortostatismo.

ANAMNESE

HMP: – Enxaqueca de longa data – Internação hospitalar e 1992 por quadro de

Meningite

HF: Mãe com cefaléia Hábitos: Tabagista 1cart/dia. Nega etilismo

ou uso de drogas ilícitas

ANAMNESE

ALERGIAS: Nega

IMUNIZAÇÕES: Refere ter realizado todas as vacinas obrigatórias

RS: Nega outros sintomas

EXAME FÍSICO GERAL

– BEG, LOC, MUC, ANICTÉRICA– SINAIS VITAIS: ESTÁVEIS

CARDIVASCULAR– BNF, RR, 2T, S/SOPROS

EXAME FÍSICO

RESPIRATÓRIO– MVUD S/ RA

ABDOMINAL– RHA+, depressível, indolor à palpação,

sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de peritonismo

NEUROLÓGICO– SEM ALTERAÇÕES

CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS E ALGIAS CRÂNIO-FACIAIS (IHS,2004)

I - Cefaléias primárias 1. Migrânea (Enxaqueca) 2. Cefaléia do tipo- tensão 3. Cefaléias em Salvas e outras cefalalgias trigeminais autonômicas 4. Outras cefaléias primárias

II - Cefaléias secundárias 5. Cefaléia atribuída à trauma de cranio e/ou cervical 6. Cefaléia atribuída à transtorno vascular craniano ou cervical 7. Cefaléia atribuída à transtorno intra-craniano não vascular 8. Cefaléia atribuída ao uso de substâncias ou sua retirada 9. Cefaléia atribuída à infecção10. Cefaléia atribuída à transtorno na homeostase11. Cefaléia ou dor facial atribuída à transtorno do crânio, coluna cervical, olhos,ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura craniana ou facial12. Cefaléia atribuída à transtorno psiquiátrico

III - Neuralgias cranianas,dor facial central e outras cefaléias 13. Neuralgias cranianas, e causas centrais de dor facial14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas,dor facial primária ou central

ELEMENTOS CHAVE SUGESTIVOS DE DOENÇA ELEMENTOS CHAVE SUGESTIVOS DE DOENÇA ORGÂNICA NAS CEFALÉIAS AGUDAS ORGÂNICA NAS CEFALÉIAS AGUDAS

Início tardio (>50 anos)Início tardio (>50 anos)

Início súbito/ subagudo com piora progressiva.Início súbito/ subagudo com piora progressiva.

Modificação do padrão da dorModificação do padrão da dor

Ocorrência com esforçoOcorrência com esforço

Acompanhada de febre, náuseas/ vômitosAcompanhada de febre, náuseas/ vômitos

Sinais neurológicos focaisSinais neurológicos focais

Característica “thunderclap”Característica “thunderclap”

“ “Pior dor que já senti”Pior dor que já senti”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALÉIAS CRÔNICAS

- Tumor

- Pseudotumor cerebral

- Cefaléia crônica diária - com ou sem abuso de

analgésico,

Cefaléia tensional, cefaléia diária persistente de início súbito, hemicrania contínua.

Cefaléia cervicogênica

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

HD Sindrômica: SHIC

HD Topográfica: Infratentorial

HD Etiológica: Tumor / ?

EXAMES DE IMAGEM

EXAMES LABORATORIAIS

REAÇÕES IMUNOLÓGICAS PARA CISTICERCOSE

LCR:– REAÇÃO DE WEINBERG: REAGENTE– REAÇÃO DE IMUNOFLUORECÊNCIA (IgG): R– REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO (IgG): R– ELISA - IgG: Reagente

NEUROCISTICERCOSENEUROCISTICERCOSE

IntroduçãoIntrodução

A cisticercose foi descrita pela primeira vez em humanos no século XVI, entretanto a natureza dessa helmintíase ficou desconhecida até a segunda metade do século XIX, quando pesquisadores alemães demonstraram que a forma larvária da Taenia solium era responsável por desenvolver a cisticercose em animais e humanos (DEL BRUTTO et al., 1988).

EpidemiologiaEpidemiologia

• Constitui um grave problema de saúde pública em várias regiões da Ásia, África e América Latina.

• Pelas estimativas da OMS, 50 milhões de indivíduos estão infectados pelo complexo teníase/cisticerco e 50 mil morrem a cada ano.

EpidemiologiaEpidemiologia

• No Brasil, a maior prevalência encontra-se nos Estados do Paraná, São Paulo, Minas Gerais e Goiás, sendo mais comum em adultos, entre a terceira e quarta décadas de vida, não apresentando predileção por um determinado sexo ou raça (Andrade-Filho AS, 1997).

• É endêmica na região de Ribeirão Preto (SP), sendo responsável por 7,5% das internações na enfermaria de Neurologia do HC da Fac. de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Takayanagui OM, 2001).

Ciclo evolutivoCiclo evolutivo

Manifestações clínicasManifestações clínicas

P A R E N Q U IM A TO S O M E N IN G ÍTIC O IN TR A V E N TR IC U L A R M E D U L A R

M A N IF E S TA Ç Õ E SC L ÍN IC A S

MANIFESTAÇÕES INICIAIS - CONVULSÕES, HIC (cefaléia e papiledema), MENINGITE

ParenquimatosaParenquimatosa

• É a forma sintomática mais freqüente, e os sintomas podem se apresentar como epilepsia, manifestações psíquicas, déficits focais e encefalite. A epilepsiaepilepsia é a apresentação mais freqüente.

MeningíticaMeningítica

• A apresentação mais comum é a síndrome de hipertensão intracraniana (SHIC) na presença de hidrocefalia obstrutiva.

IntraventricularIntraventricular

• Também se acompanha de SHIC por hidrocefalia obstrutiva resultante da obstrução do LCR por ventriculite ou por grandes cistos ventriculares, particularmente no IV ventrículo, o que produz efeitos de válvula.

MedularMedular

• Rara

• EXTRAMEDULAR(Intradural): Cervical

• INTRAMEDULAR: Torácica

Manifestações clínicasManifestações clínicas

• A gravidade da NCC pode ser ilustrada pelo elevado coeficiente de letalidade constatado em diferentes serviços, variando de 16,4% a 25,9% (Takayanagui OM, 2000).

0,5%0,5%Síndrome medular

2,8%2,8%Forma apoplética ou endarterítica

11%11%Distúrbios psíquicos

35%35%Meningite cisticercótica

38%38%SHIC

62%62%Crises epilépticas

DiagnósticoDiagnóstico

CONSIDERADO: áreas endêmicas

convulsões

meningite

PIC

DiagnósticoDiagnóstico

• Atualmente, a TC e o LCR são considerados os melhores exames para a determinação diagnóstica de neurocisticercose.

• Síndrome do LCR na NCC (Lange, 1940): eosinofilorraquia e a positividade da fixação do complemento (Reação de Weinberg), persiste até o presente momento.

Diagnóstico - LCRDiagnóstico - LCR

LCR: LEUCÓCITOS (MONONUCLEARES)

EOSINÓFILOS

PROTEÍNAS

GLICOSE

Diagnóstico - ImunologiaDiagnóstico - Imunologia

• O desenvolvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas imunológicas trouxe alternativas como a reação de imunofluorescência, hemaglutinação, imunoenzimáticas (ELISA) e blotting com glicoproteínas purificadas (Imunoblot) propicia maior precisão do LCR no estabelecimento do diagnóstico.

Diagnóstico - ImunologiaDiagnóstico - Imunologia

TESTES: ELISA - sangue: S - 65%

E - 63%

- LCR: S - 87% E - 95%

ImunoBlot - LCR: S - 98%

E - 100%

Diagnóstico - NeuroimagemDiagnóstico - NeuroimagemA. TCC s/ contraste – múltiplas

lesões císticas intraparenquimatosas com escólex no interior de várias delas e algumas calcificações.

B. RNM em T1 da mesma pcte de A: melhor visualização do escólex e cisto intraventricular, não se identifica calcificações.

C. TCC c/ contraste: múltiplas lesões com reforço anelar – cistos em fase de degenração.

D. TCC s/ contraste da mesma pcte da fig C 4 anos após – múltiplas calcificações intraparenquimatosas.

Diagnóstico - PatologiaDiagnóstico - Patologia

• Os ovos e os embriões são microscópicos, enquanto o cisticerco no músculo de porco pode medir entre 0,5 a 2cm (FLISSER, 1991). Em humanos a medida do cisticerco pode variar entre 0,5cm a 1,3cm (THOMAS, 1973).

Diagnóstico - PatologiaDiagnóstico - Patologia

Cysticercus cellulosae Cysticercus racemosus

Diagnóstico - PatologiaDiagnóstico - Patologia

Diagnóstico - PatologiaDiagnóstico - Patologia

Cisticercose cardíaca, com superfície pregueadaNeurocisticercose - cristalóides de lípides com formato de espículas, calcificação e restos do parasita (Cysticercus cellulosae), com intensa inflamação na parede do cisticerco.

Tratamento - Tratamento - DROGAS CESTOCIDASDROGAS CESTOCIDAS

• O uso de albendazol ou praziquantel está indicado nos indivíduos sintomáticos, apresentando cistos viáveis, múltiplos, em topografia encefálica intraparenquimatosa e com positividade das provas imunológicas para NCC no LCR.

• Comparativamente, o albendazol tem-se apresentado mais eficaz que o praziquantel. Takayanagui e Jardim (1992) constataram o desaparecimento de 88% de cistos após albendazol e de apenas 50% após praziquantel.

Tratamento - Tratamento - DROGAS CESTOCIDASDROGAS CESTOCIDAS

• Vantagens albendazol: melhor tolerado, com menos ef. colaterais, menor custo, redução do tempo de administração.

• Recomenda-se associação com dexametasona (6mg/dia), pois atenua a reação inflamatória e eleva os níveis plasmáticos de albendazol sulfóxido, metabólito ativo do albendazol.

Tratamento - Tratamento - SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO

• Em pacientes com epilepsia secundária a calcificações, a administração de uma droga antiepiléptica de primeira linha (carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital) geralmente produz um controle adequado das crises.

• Os pacientes com cistos viáveis devem receber primeiramente um período de tratamento com drogas cestocidas para conseguir um controle posterior das crises com drogas antiepilépticas.

Tratamento - Tratamento - CIRURGIACIRURGIA

• Os pacientes com hidrocefalia secundária a aracnoidite por cisticercose geralmente requerem a implantação de DVE.

• Os cisticercos ventriculares móveis podem ser removidos por exérese cirúrgica ou por aspiração endoscópica. Sempre se deve considerar a possibilidade de que o cisto tenha migrado no interior do sistema ventricular desde o momento do diagnóstico,assim é necessário realizar estudos de neuroimagem imediatamente antes da cirurgia.

PrevençãoPrevenção

• A situação atual da cisticercose na América Latina assemelha-se à da Alemanha no final do séc. XIX.

• International Task Force (1993), analisando mais de 90 doenças infecto-parasitárias, concluiu que a cisticercose era uma das poucas doenças potencialmente erradicáveis com os recursos tecnológicos disponiveis.

PrevençãoPrevenção

• OMS propôs 2 estratégias para o controle da teníase/cisticercose:Programas de intervenção a longo prazo:

• Legislação; aprimoramento das condições de saneamento ambiental; educação sanitária da população; modernização da suinocultura; e eficácia na inspeção da carne.

Intervenção a curto prazo:• Tratamento de teníase em massa das

populações endêmicas.

BIBLIOGRAFIA

MERRITT - TRATADO DE NEUROLOGIA 10ª Ed, 2000

CECIL: TRATADO DE MEDICINA INTERNA 21ª Ed,2000

CURRENT: Medical Diagnosis & Treatment 44ª Ed, 2005

Garcia H. et al. Taenia soliu cysticercosis. Lancet 361,547-556. 2003

Up To Date:12.2