Serviço de Nefrologia

HIPOCOAGULAÇÃO E ANTIAGREGAÇÃO NA DOENÇA RENAL CRÓNICA

- Indicações e controvérsias

Liliana Costa 26 de Setembro de 2012

RESUMO

Caso clínico

Hipocoagulação

Indicações na população geral

Indicações na DRC /controvérsias

Novos ACO

Antiagregação na DRC

Caso clínico

Homem, 80 anos. Autónomo para as AVDs.

Antecedentes pessoais: HTA

Doença renal crónica estadio 3 NKF (pCr basal:1,5mg/dL, eTFG – 43ml/min)

FA permanente hipocoagulado com inibidor directo da trombina - Dabigatran (Pradaxa ®)

Caso clínico

Serviço Urgência: Anorexia, emagrecimento e epistaxis diárias com 1 mês evolução

Ex. Físico: Desidratado, pálido, hipotenso (TA: 85/45mmHg), sem SDR. ACP sem alterações. Sem edemas periféricos. Algaliação: Hematúria macroscópica

Análises: Hb 8,5g/dL NN, pCr:4,0mg/dL, pU:314mg/dL, APTT>120 seg (incoagulável) TP:33,4 seg INR:3,0

Eco Renal: Rins de dimensões normais, boa diferenciação e aumento ligeiro da ecogenecidade renal. Sem hidronefrose.

Caso clínico

Hipóteses diagnósticas?

Atitudes?

Hipocoagulação

Hipocoagulação: Indicações

Baglin et al. BJH, 2005, 132:277

Prevenção primária e secundária de tromboembolismo venoso

Recorrência do tromboembolismo venoso após suspensão da ACO

Prevenção de embolia sistémica em doentes com:

• Fibrilação auricular (incluindo para cardioversão)• Prótese valvular mecânica• Prótese valvular biológica• Doença valvular cardíaca• Cardiopatias

Síndrome antifosfolípido

Trombofilia hereditária sintomática

Hipocoagulação: Tromboembolismo venoso

• 1º episódio com factores de risco transitórios

3 a 6 meses

• TEV idiopática, 1º episódio

6 a 12 meses

• Duas ou mais tromboses espontâneas• Trombose espontânea que ponha em risco a vida (TEP quase fatal, tromboses

venosas cerebral, mesentérica ou portal)• Trombose espontânea em local pouco usual (veia mesentérica ou cerebral)

Anticoagulação por tempo indefenido:

• Não recomendada anticoagulação definitiva após cessação do factor de risco

• Profilaxia nas situações de risco

Recorrência de trombose em associação com factores de risco identificáveis

Hipocoagulação: Patologia Cardíaca

Próteses valvulares mecânicas independentemente da posição (aórtica ou mitral) - anticoagulação para toda a vida

Próteses valvulares biológicas na ausência de FA: manter durante 3 meses após a cirurgia

Cardiopatias (valvulares/miocardiopatias) - anticoagulação para toda a vida

Fibrilação auricular (avaliação de scores de risco) - anticoagulação para toda a vida

• Cardioversão: início 3 semanas antes e finalização 4 semanas após a cardioversão com INR alvo 2.5-3.0

Hipocoagulação: Fibrilhação Auricular

• 1–2% da população;

• Risco de FA ao longo da vida é de 25% se sobrevida >40 anos;

• A prevalência de FA aumenta com a idade - 0.5% aos 40–50 anos até aos 5–15% aos 80 anos;

• Homens >> Mulheres;

• Prevalência aumentada na DRC;

Epidemiologia da FA

Hipocoagulação: FA

Curso Natural da Doença

Parâmetros Alteração relativa nos doentes com FA

1. Mortalidade A taxa de mortalidade duplica

2. AVC (incluindo AVC hemorrágico e HIC)

Risco de AVC 5 vezes mais alto. Risco de AVC mais severo.

3. HospitalizaçõesAs hospitalizações por FA são frequentes e contribuem para reduzir a qualidade de vida

Hipocoagulação: FA

4. Disfunção cognitivaEventos embólicos podem contribuir para a disfunção cognitiva em doentes com FA, na ausência de quadros de AVC clinicamente aparentes.

5. Qualidade de Vida e Capacidade de Exercício

Marcada variabilidade. A FA pode causar sintomas marcadamente incapacitantes tais como palpitações, dispneia e tonturas.

6. Função Ventricular Grande variabilidade (desde FV mantida até às taquicardiomiopatias relacionadas com a FA).

Hipocoagulação: FA

Sistema de Score baseado em factores de risco: CHA2DS2-VASC

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Hipocoagulação: FA

Sistema de Score baseado em factores de risco: CHA2DS2-VASC

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Hipocoagulação: FA

Abordagem à Tromboprofilaxia na FA: Uso do CHA2DS2-VASc

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Hipocoagulação: FA

Abordagem à Tromboprofilaxia na FA: Uso do HAS-BLED

European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429

Hipocoagulação: FA e DRC

• HTA

• Sobrecarga de volume

• Concomitância de doença cardíaca estrutural

• Variações acentuadas nas concentrações séricas de iões (HD)

• Activação S.N. Simpático e SRAA

• Prevalência 7-27 vezes superior à dos controlos ajustados a idade e género (1)

Elevada prevalência de FA nos doentes DRC

Reinecke H et al. JASN 2009;20:705-711

Hipocoagulação: FA e DRC

RISCO EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS

Aterosclerose

Lesão endotelial

Alteração metabolismo Prot

CDefeitos expressão GP Ib

PAI-1/ tPA

LpaInibição da Plasmina 1

(1) Vazquez E et al. Influence of atrial fibrillation on the morbidity and mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000;140:886 –90.(2) Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011

Co-morbilidades

• Prevalência de AVC isquémico 4.6 - 9,8 vezes superior nos doentes com FA em HD

• 1/3 doentes em HD com FA têm complicações trombóticas a 1 ano de evolução.(1)

Estudo de 10 908 doentes com FA O risco de AVC isquémico e outros tromboembolismos

sistémicos aumenta gradualmente com a diminuição dos valores da TFG quando comparados com TGF>60%.

DRC - Factor de risco independente de AVC isquémico na FA

Hipocoagulação: FA e DRC

Reinecke H et al. JASN 2009;20:705-711

Hipocoagulação: FA e DRC

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC

• ELEVADO RISCO DE COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS

• ELEVADO BENEFÍCIO DA HIPOCOAGULAÇÃO

?

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Risco de hemorragia

RISCO HEMORRAGIA

Alterações plaquetarias

Alt. mobilização do Ca 2+

plaquetário

Alt.metabolismo Ac. Araquidónico

Alt. Activação GPIIb/IIa

Def. libertação α-grânulos

plaquetários e β-tromboglobinasDef. actividade COX

Redução ADP e serotonina intracelular

Alt. Factor Von Willebrand

Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

• Benefício da hipocoagulação dos doentes com FA em HD não estabelecida Sem suporte baseado na evidência

• Scores de risco excluíram doentes com disfunção renal severa (<30mg/dL)

• Ausência de estudos prospectivos randomizados que estabeleçam o benefício da hipocoagulação nos doentes com disfunção renal severa

• Hipocoagulantes acenocumarínicos:• Risco de hemorragia major, AVC hemorrágico• Risco de AVC isquémico (?)• Associação a calcifilaxia

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

Estudo retrospectivo: 1671 doentes com FA

- Varfarina: Aumento significativo do risco de AVC - Clopidogrel / AAS: Não associados a incidência aumentada de AVC

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

Mas,

- Estudo não distinguiu doentes com AVC isquémico e hemorrágico

- A incidência de AVC foi mais elevada na sub-população de doentes que não fizeram controlo do INR durante os primeiros 90 dias

- Sem diferenças mortalidade

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

“Os dados são limitados na sua aplicação a uma população de doentes heterogénea como os DRC, caracterizados quer por um estado de hipercoagulabilidade como por um risco de hemorragia elevado.”

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

“O uso rotineiro da Varfarina nos doentes em hemodiálise para prevenção do AVC deve ser desencorajado, devendo esta terapêutica ser reservada para os doentes em diálise com elevado risco de AVC tromboembólicos, uma vez garantida uma monitorização subsequente cuidadosa.”

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

“Ainda, tendo em conta a revisão e as conclusões de Yang et al., o limiar para início de hipocoagulação oral para prevenção de AVC nos doentes com doença renal crónica severa deverá ser mais alto e a avaliação do risco hemorrágico deverá ser reavaliada regularmente.”

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvérsia

AlgoritmoHipocoagulação oral para prevenção de AVC isquémico em doentes com FA e DRC

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Como hipocogular com ACO?

“Doentes com função renal diminuída requerem doses menores de Varfarina, têm pior controlo da hipocoagulação e apresentam risco mais elevado de hemorragia. Estas observações sugerem que a Varfarina deve ser iniciada numa dose menor e monitorizada apertadamente nesta população.”

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC ligeira a moderada

“A DRC moderada é um factor de risco independente de AVC na população com FA. A Varfarina ajustada a dose reduz marcadamente a incidência de AVC e tromboembolismos sistémicos nos doentes com DRC moderada ”

- 76% na incidência de AVC isquémico

nos doentes hipocoagulados com dose

ajustada de Varfarina Vs AAS ou Varfarina

em baixa dose.

- Sub-grupo medicado com dose ajustada de

Varfarina não apresentou taxas de

hemorragia mais elevadas do que o da

Varfarina em baixa dose

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC

NOVOS HIPOCOAGULANTES ORAIS

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

• Todos os novos ACO são parcialmente excretados por via renal;

• Em doentes DRC, a ½ vida pode estar aumentada

• Eficácia antitrombótica

• Risco de hemorragia mais elevado

Hipocoagulação: FA e DRC

•Dabigatran (Pradaxa ®)•80% excreção urinária, HD remoção 60% em 2-3h (1)

•Contraindicação DRC estadio 4 e 5•Dose recomendada menor (110mg) no estadio 3 CKD• Menor beneficio na redução dos eventos hemorrágios Vs Varfarina

• Rivaroxaban (Xarelto ®)•30% excreção urinária•Não foi testado em doentes estadio 4, contraindicação estadio 5•Dose recomendada menor (20mg to 15mg) no estadio 3 CKD•Hemorragia significativas ~Varfarina

FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

(1) Renal profiles of anticoagulants, J Clin Pharmacol. 2012 Jul;52 (7); 964-75

Hipocoagulação: FA e DRC

•Apixaban (Eliquis ®)

•27% excreção renal

•Contraindicação DRC estadio 5, estadio 4 (?)

•Dose recomendada menor (2,5 mg bid) no estadio 3 CKD

FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

Hipocoagulação: FA e DRC

Hemorragia sob Dabigatran

Caso clínico

LRA em doente com DRC (contexto desidratação + hemorragia)

Intoxicação por inibidor directo da trombina – Dabigatran precipitada pela LRA

Ausência de antídoto directo Necessidade de suporte transfusional Complexo protrombínico 1000U

Evolução com melhoria da função renal até valores de pCr basal

Reiniciou hipocoagulação com acenocumarol para ambulatório

Antiagregação

Antiagregação: indicações

Guidelines Antiagregação: DRC

- AAS 75-162 mg diário deve ser considerado na prevenção primária de

eventos vasculares isquémicos em doentes com DRC severa e risco de

hemorragia baixo (Classe IIb, Nível C).

- Terapêutica antiagregante deve ser considerada para prevenção

secundária em doentes com DRC e doença vascular manifesta para a

qual os seus benefícios estejam estabelecidos (Classe IIa, Nível C).

The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines; Canadian Journal of Cardiology Volume 27 , Pages S1-S59, May 2011

Antiagregação: Indicações

Antiagregação para prevenção secundária

- História de AVC isquémico – AAS 75-150mg/dia indefinidamente (Clopidogrel ou dipiridamole podem ser prescritos em doentes alérgicos ou resistentes à AAS).

- SCA - AAS 100mg. Não há evidência do benefício da associação AAS + Clopidogrel (excluindo EACSST submetido a PCI)

Antiagregação Plaquetária

ESC Expert Consensus Document, Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet AgentsEuropean Heart Journal (2004) 25, 166–181

Hipocoagulação: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Antiagregação

“Doentes com DRC têm aumento da frequência da resistência à aspirina. Isto contribui para um maior aumento da morbilidade e mortalidade cardiovascular nestes doentes”

Dúvidas ?