HIPERTENSÃO ARTERIAL EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS A PARTIR DE ESTUDOS POPULACIONAIS

DOENÇAS ASSOCIADAS AOENVELHECIMENTO

Doenças crônicoDoenças crônico--degenerativasdegenerativas

HIPERTENSÃO

DOENÇAS ASSOCIADAS AOENVELHECIMENTO

Doenças crônicoDoenças crônico--degenerativasdegenerativas

HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Problema de saúde pública assintomática, na maioria das vezes.

É um FR para DCV.

Diagnóstico: na primeira medida da PA complicações irreversíveis.

ALTA MORBI-MORTALIDADE

HAS

Diagnóstico precoce= A partir dos 2 anos uma medida anual

Tratamento e Prevenção

Adoção de estilo de vida saudável

Melhor qualidade de vida

Envelhecimento bem sucedido.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

• causa da da PA pode ser explicada por uma

doença associada.

sempre que não haja presença de doença subjacente conhecida.

Secundária

Primária ou essencial

HIPERTENSÃO ARTERIAL EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

BOGALUSAMUSCATINE

PDAY

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS A PARTIR DE ESTUDOS POPULACIONAIS

• PA elevada na infância HAS idade adulta precoce acompanhar a PA já nas crianças.

• Anos pré-escolares, a PA começa a seguir um comportamento padrão (curvas).

• Este padrão

 ADOLESCÊNCIA

IDADEIDADE ADULTA

Variáveis biológicas permanecem na Variáveis biológicas permanecem na mesma curva de distribuição por idade.mesma curva de distribuição por idade.

• A hipertensão que se desenvolveu no A hipertensão que se desenvolveu no adulto jovem foi mais prevalente em:adulto jovem foi mais prevalente em:

• NegrosNegros• Indivíduos que possuíam PA mais alta ou Indivíduos que possuíam PA mais alta ou

maior IMC na infância ou da infância até a maior IMC na infância ou da infância até a idade adulta.idade adulta.

• Níveis elevados de PA persistem através dos Níveis elevados de PA persistem através dos anos e progridem para hipertensão no adulto.anos e progridem para hipertensão no adulto.

• Bao et al.Bao et al.

• Crianças com elevações transitórias de PA Crianças com elevações transitórias de PA porque uma elevação casual de PA é preditiva de porque uma elevação casual de PA é preditiva de futura doença coronariana em adultos. “tracking futura doença coronariana em adultos. “tracking effect”.effect”.

• Kannel et al.Kannel et al. (Framingham Study)(Framingham Study)

• Task ForceTask Force em 1977: em 1977:• Dados epidemiológicos: distribuições Dados epidemiológicos: distribuições

de PA durante infância, história natural de PA durante infância, história natural e limites. e limites.

• Second Task Force 1987:Second Task Force 1987:• Atualização. Atualização. • Recomendar: diagnóstico, tratamento e Recomendar: diagnóstico, tratamento e

prevenção.prevenção.

FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESSÃO FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESSÃO SANGÜÍNEA NA INFÂNCIASANGÜÍNEA NA INFÂNCIA

• Peso

• Peso e PA: relação direta (5 anos).• Mais acentuada na segunda década de vida.• Altura• A determinante mais importante da PA.• Outros fatores• Idade, estágio puberal, sexo, etnia,

suscetibilidade genética, história familiar, ritmo circadiano, temperatura ambiental.

DietaDieta

A) Sódio:A) Sódio:

• Adultos HAS Adultos HAS na ingestão pode na ingestão pode a PA. a PA.• Em crianças e adolescentes Em crianças e adolescentes ?? • Pequeno efeito na PA Pequeno efeito na PA por poucas semanas. por poucas semanas.• Redução por anos pode ter efeito sobre PA.Redução por anos pode ter efeito sobre PA.

• Sensibilidade ao sódio em jovensSensibilidade ao sódio em jovens ligada à ligada à raça, história familiar, obesidade.raça, história familiar, obesidade.Falkner e Michel Falkner e Michel

• B) Potássio: papel na PA B) Potássio: papel na PA indução de indução de natriurese e supressão da produção e natriurese e supressão da produção e liberação de renina. liberação de renina.

Fatores EmocionaisFatores Emocionais“Efeito do avental branco”“Efeito do avental branco”

• Medida de PA na consulta médica Medida de PA na consulta médica aumento aumento transitório.transitório.

• Vaindirlis: em crianças com história familiar de Vaindirlis: em crianças com história familiar de hipertensão essencial: 44% hipertensão essencial: 44% “efeito” “efeito”

56% 56% hipertensas. hipertensas.• Níveis elevados de cortisol.Níveis elevados de cortisol. Fenômeno não inocente Fenômeno não inocente indicador para indicador para

hipertensão primária. hipertensão primária.

PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃOPREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO

• 20-25% ADULTOS apresentam HAS 20-25% ADULTOS apresentam HAS 90% primária. 90% primária.

• 5 a 13% dos adolescentes podem ser 5 a 13% dos adolescentes podem ser hipertensos em uma medida de hipertensos em uma medida de pressão.pressão.

• apenas 3% mantêm-se hipertensos.apenas 3% mantêm-se hipertensos.

• FR para DCV, em especial as FR para DCV, em especial as secundárias à aterosclerose, têm sido secundárias à aterosclerose, têm sido identificados em crianças e identificados em crianças e adolescentes com PA alta. adolescentes com PA alta.

• A aterosclerose, lesão básica da DAC A aterosclerose, lesão básica da DAC ou cardiopatia isquêmica, pode iniciar ou cardiopatia isquêmica, pode iniciar na infância.na infância.

ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTENSÃO ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E FATORES DE ARTERIAL SISTÊMICA E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR EM JOVENSRISCO CARDIOVASCULAR EM JOVENS

DEMAIS FATORES QUECONTRIBUEM PARA

O AUMENTO DA PREVALÊNCIA DAHIPERTENSÃO

O B E S I D A D E

DISLIPIDEMIA

D I A B E T E S M E L L I T U S

Síndrome Metabólica Obesidade central

Hiperinsulinemia(res. Insulina)

Dislipidemia

HAS

CRIANÇA-ADOLESCENTE

?

MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTESEM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Largura do manguito:

40%da circunferência do braço

Manguito deve cobrir 80 a 100% da circunferência do braço

Fossa cubital no nível do coração.Braço deve estar apoiado.O sino do estetoscópio é colocado sobre o pulsoda artéria braquial, proximal e medialmente à fossa cubital, abaixo da margem inferior do manguito.

Pressão sistólica

é determinada pelo início da “batida” dos sons deKorotkoff (K1).

Pressão diastólica

A American Heart Association estabeleceu o quinto som de Korotkoff (K5) ou o desaparecimento dos sons de Korotkoff como definição de pressão diastólica.

• O método de medida de PA em crianças é o O método de medida de PA em crianças é o auscultatório.auscultatório.

• Update on the 1987 Task Force.Update on the 1987 Task Force.

• Hoje Hoje Oscilométricos. Oscilométricos. • Vantagem: facilidade. Vantagem: facilidade. • Uso aceitável: em RN, lactentes, em UTI Uso aceitável: em RN, lactentes, em UTI medidas medidas

freqüentes.freqüentes.• Aceito para crianças.Aceito para crianças.• Confiabilidade não muito clara: calibragem freqüente e Confiabilidade não muito clara: calibragem freqüente e

falta de tabelas.falta de tabelas.

• Monitorização ambulatorial de PA, por Monitorização ambulatorial de PA, por períodos usualmente de 24 horas.períodos usualmente de 24 horas.

• Padrões para registros ambulatoriais em Padrões para registros ambulatoriais em crianças não estão usualmente crianças não estão usualmente disponíveis. disponíveis.

• Mais dados Mais dados para uso clínico de rotina para uso clínico de rotina em crianças. em crianças.

CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIALCLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

BASEADAS EM MEDIDAS OBTIDAS PORMÉTODO AUSCULTATÓRIO

Relatórios

“ TASK FORCE ”

• Tabelas: percentis 90 e 95 de PAS e PAD:Tabelas: percentis 90 e 95 de PAS e PAD: idade, sexo e altura.idade, sexo e altura. classificação mais precisa de PA de acordo com classificação mais precisa de PA de acordo com

altura. altura. • Normotensa:Normotensa: abaixo do percentil 90. abaixo do percentil 90. • Normal-alta:Normal-alta: entre os percentis 90 e 95. entre os percentis 90 e 95.• Hipertensa:Hipertensa: no percentil 95 ou acima. no percentil 95 ou acima. ((sistólica ou diastólica)sistólica ou diastólica)

• HASHAS quando a média de medidas obtidas em três quando a média de medidas obtidas em três diferentes ocasiões é anormal. diferentes ocasiões é anormal.

• PAs bem acima do percentil 95, podem indicar PAs bem acima do percentil 95, podem indicar causa subjacente de hipertensão causa subjacente de hipertensão

• Maioria: sobrepeso e histórias familiares de Maioria: sobrepeso e histórias familiares de HAS HAS histórias histórias exames físicos exames físicos testes testes diagnósticos. diagnósticos.

Confirmado o diagnóstico (percentil >95): avaliação e tratamento.

NO BRASILNO BRASIL

ESTUDOS POPULACIONAISESTUDOS POPULACIONAISAINDA SÃO AINDA SÃO

NECESSÁRIOSNECESSÁRIOS

O B T E N Ç Ã O D A A M O S T R AO B T E N Ç Ã O D A A M O S T R A

• Seleção: metodologia censitária utilizada Seleção: metodologia censitária utilizada pelo IBGE: 18 regiões - 10 urbanas e 8 pelo IBGE: 18 regiões - 10 urbanas e 8 rurais; 97% de escolares. rurais; 97% de escolares.

UniversoUniverso3.4383.438

““n” = 216n” = 2166,2%6,2%

SECSEC

DIREÇÃO DIREÇÃO

ESCOLASESCOLAS

Seu “n”Seu “n”

V A R I Á V E I S B I O L Ó G I C A S - V A R I Á V E I S B I O L Ó G I C A S - I E T A P AI E T A P A

• Idade - Sexo - Idade - Sexo - Peso - AlturaPeso - Altura• Índice de Massa Corporal Índice de Massa Corporal = peso/altura = peso/altura2 2

• IMC IMC percentil 90 PNSN, 1989.percentil 90 PNSN, 1989.• Pressão Arterial – Pressão Arterial – Task ForceTask Force• Suscetibilidade Genética:Suscetibilidade Genética: (História Familiar de DCV) - heredograma(História Familiar de DCV) - heredograma

VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS – I ETAPAVARIÁVEIS BIOQUÍMICAS – I ETAPA• Glicose: considerados elevados acimaGlicose: considerados elevados acima de 110 mg/dl de 110 mg/dl

M E D I D A D A P AM E D I D A D A P A

 • Sentar por 15 minutos.Sentar por 15 minutos.• Não fumar, tomar café e/ou utilizar Não fumar, tomar café e/ou utilizar

medicamentos nasais 30 minutos antes.medicamentos nasais 30 minutos antes.• Esvaziar a bexiga antes da medida.Esvaziar a bexiga antes da medida.• A) medido o perímetro braquial.A) medido o perímetro braquial.• B) posição sentada; braço direito, na alturaB) posição sentada; braço direito, na altura do coração.do coração.• O manguito cobria 80% do braço.O manguito cobria 80% do braço.• (K1) sistólica e (K5) diastólica.(K1) sistólica e (K5) diastólica.

MEDIDA DA PA

• C) medida da PA: esfigmomanômetros de coluna C) medida da PA: esfigmomanômetros de coluna de mercúrio, aferidos - IPCT-PUCRS.de mercúrio, aferidos - IPCT-PUCRS.

• Segunda medida: intervalo mínimo de dois minutos.Segunda medida: intervalo mínimo de dois minutos.

• Se diferença > 5 mmHg, mediu-se uma terceira vez Se diferença > 5 mmHg, mediu-se uma terceira vez (a média).(a média).

A MÉDIA DAS DUAS MEDIDAS FOI A MÉDIA DAS DUAS MEDIDAS FOI CONSIDERADA O VALOR PRESSÓRICO FINAL. CONSIDERADA O VALOR PRESSÓRICO FINAL.

M E D I D A D A P AM E D I D A D A P A

MEDIDA DA PA

• D) última medida: esfigmomanômetro D) última medida: esfigmomanômetro eletrônico, na mesma sala, pelo menos 15 eletrônico, na mesma sala, pelo menos 15 minutos após a medida por aparelho de minutos após a medida por aparelho de coluna de mercúrio, por outro avaliador. coluna de mercúrio, por outro avaliador.

M E D I D A D A P AM E D I D A D A P A

Prevalência de hipertensão arterial sistêmica em diferentes populações de adolescentes.

População Prevalência de HAS (%)

Veranópolis 9,3

Austrália 14,7

EstudoMuscatine 13,4

Belo Horizonte 13,3

Estudo Bogalusa 10

Rio de Janeiro 9,4

Bento Gonçalves 8,2

China 7,2

Texas 2,7

Recife 2,1

ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTENSÃO E ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTENSÃO E OBESIDADEOBESIDADE

• Adolescentes hipertensos Adolescentes hipertensos famílias que famílias que reúnem fatores genéticos e ambientais.reúnem fatores genéticos e ambientais.

• Muscatine: Lauer e col.: Muscatine: Lauer e col.: crianças e crianças e adolescentes obesos freqüentemente adolescentes obesos freqüentemente apresentam também HAS.apresentam também HAS.

• Prevalência de HAS em obesosPrevalência de HAS em obesos 57%

• He He et alet al.: 19,4% das obesas .: 19,4% das obesas PA acima do PA acima do percentil 95. percentil 95.

• Apenas 6% das não obesas possuíam indicação de Apenas 6% das não obesas possuíam indicação de hipertensão.hipertensão.

• Rocchini Rocchini et alet al.: adolescentes obesos.: adolescentes obesos tendem a tendem a possuir PA elevada.possuir PA elevada.

• Dieta com restrição calórica + atividade física Dieta com restrição calórica + atividade física aeróbica aeróbica modulação da obesidade e controle da modulação da obesidade e controle da PA.PA.

• São Paulo: 15 a 20% de crianças e adolescentes São Paulo: 15 a 20% de crianças e adolescentes obesos.obesos.

• EUA: proporções epidêmicas EUA: proporções epidêmicas 15 a 30%. 15 a 30%.

• Associação: obesidade e hipertensão também pode Associação: obesidade e hipertensão também pode ser influenciada pela história familiar.ser influenciada pela história familiar.

• Burns Burns et alet al., ., obesidadeobesidade persistente na criança e persistente na criança e adolescente, particularmente se acompanhada de adolescente, particularmente se acompanhada de elevação da PAelevação da PA marcador marcador na identificação de na identificação de famílias de risco cardiovascular.famílias de risco cardiovascular.

• Adultos:Adultos: Existe relação próxima entre Existe relação próxima entre hipertensão, hipercolesterolemia e hipertensão, hipercolesterolemia e obesidade.obesidade.

• Fogari, Itália:Fogari, Itália: 8.811 pessoas 8.811 pessoas correlação correlação significativa entre hipercolesterolemia e significativa entre hipercolesterolemia e hipertensão.hipertensão.

• Hiperinsulinemia, obesidade central, Hiperinsulinemia, obesidade central, hipertrigliceridemia, baixos valores de hipertrigliceridemia, baixos valores de HDL-c e história de dislipidemia familiar. HDL-c e história de dislipidemia familiar.

• Estudos:Estudos: adolescente com alteração de adolescente com alteração de PA se enquadra nesta síndrome PA se enquadra nesta síndrome (“metabólica” ou “plurimetabólica” do (“metabólica” ou “plurimetabólica” do adulto).adulto).

• Stern et al., Stern et al., investigando a relação investigando a relação entre peso ao nascer e síndrome entre peso ao nascer e síndrome metabólica:metabólica:

obesidade abdominal, resistência à insulina, obesidade abdominal, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose, hiperinsulinemia, intolerância à glicose, dislipidemia e hipertensão:dislipidemia e hipertensão:

genes que influenciaram o peso do RN e que genes que influenciaram o peso do RN e que posteriormente influenciam o estabelecimento da posteriormente influenciam o estabelecimento da síndrome metabólica no adulto.síndrome metabólica no adulto.

• Programas de prevenção primária destinados aos Programas de prevenção primária destinados aos adolescentes. adolescentes.

• Considerar a associação de hipertensão com outros Considerar a associação de hipertensão com outros fatores de risco cardiovascular.fatores de risco cardiovascular.

Necessidade de Necessidade de estabelecimento de programas estabelecimento de programas

de prevenção primária:de prevenção primária:

MMedidas de PA de rotina, 1 vez ao edidas de PA de rotina, 1 vez ao ano, a partir dos 2 anos idadeano, a partir dos 2 anos idade

Monitoramento de sobrepeso e Monitoramento de sobrepeso e dislipidemiadislipidemia

Orientação quanto ao estilo de Orientação quanto ao estilo de vida (dieta adequada e exercício vida (dieta adequada e exercício

físico).físico).

HIPERTENSÃO ARTERIAL

PRESSÃO ARTERIAL:

PREVENÇÃO

LIMITAR O

SALA MENOS

DE 6g AO DIA

Hipertensão - Tratamento• Modificações estilo de vida (para pré-

hipertensos e hipertensos): • - Dieta rica em frutas, vegetais,

grãos integrais, carne branca e restrita em gordura saturada, colesterol, açúcar e sal (1,2g/dia dos 4 aos 8 ano e 1,5g/dia após).

• - Perda de peso: perdas da ordem de 10% é capaz de reduzir a PA em 8 a 12 mmHg em adultos.

Hipertensão - Tratamento

- Exercícios físicos - Exercícios físicos

regulares: duração de regulares: duração de

1hora/dia, divertidos1hora/dia, divertidos

- Tempo de lazer - Tempo de lazer

sedentário de < 2h/dia.sedentário de < 2h/dia.

- Combater tabagismo.- Combater tabagismo.

Hipertensão - Tratamento

• Indicações de terapia medicamentosa:

– Falha das medidas não farmacológicas

– Evidência de comprometimento de

lesões de órgão-alvo – HVE,

microalbuminúria e alterações

vasculares na retina.

Objetivo terapia Objetivo terapia

medicamentosa: medicamentosa: -PA <percentil 95PA <percentil 95 -quando HAS não complicada.quando HAS não complicada.

-PA < percentil 90PA < percentil 90 -quando houver lesões de quando houver lesões de órgão-alvo, DM2 ou doença órgão-alvo, DM2 ou doença renal. renal.

Hipertensão - Tratamento