Hiperplasia Prostática Hiperplasia Prostática BenignaBenigna

Prof. Dr. José Germano Ferraz de Arruda

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Aparelho Geniturinário

Glândula Prostática

Glândula Prostática

Glândula Prostática

Próstata

• 20 a 30 g no adulto jovem• órgão humano mais susceptível a tumores• 70% glandular e 30% fibro-muscular• Participação no ejaculado:

– zinco– ácido cítrico– fosfatase ácida prostática– antígeno prostático específico– outras

HPB

• Definição: hiperplasia fibro-mio-adenomatosa da zona de transição que comprime a uretra prostática dificultando o fluxo urinário

• Sinônimos: hiperplasia prostática benigna

adenoma prostático

hiperplasia fibro-adenomatosa

Pinto et al. (2009)

• HPB - aumento de volume prostático

• LUTS - sintomas do trato urinário baixo

• Prostatismo - sintomas obstrutivos infra-vesical (jato fraco, dificuldade, hesitação, intermitência)

Definições

Interação

Nordiling et al. (2001)

LUTS

HPBOIV

HPB

• Aos 40 anos - desenvolvimento mais acentuado

• proliferação de nódulos peri-uretral

• hiperplasia do estroma (fibro-muscular)

• hiperplasia glandular (idosos)

obstrução por compressão uretral

• Sintomas resposta do detrusor com hipertrofia

estímulos neuronais prostáticos

Hiperplasia

McNeal (1978); Srougi (1995); Levin et al. (1990)

Fisiopatogenia da HPB

Fisiopatogenia da HPB

Fisiopatogenia da HPB

Fisiopatogenia da HPB

Eaton (2003)

• raça incidência < países asiáticos > países africanos

• fatores genéticos – incidência familiar

• idade

• obesidade ?

• tabagismo ?

• alcoolismo ?

• alimentação ?

Fatores de Risco

(OMS, 1985)

Prevalência da HPB

Claus & John (2002)

100

80

60

40

20

0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90Idade em anos

%

Quadro Clínico

Claus & John (2002)

Sintomas obstrutivos Sintomas irritativos

hesitação miccional urgência

jato fraco freqüência miccional

dificuldade de urinar nictúria

micção prolongada urgeincontinência

sensação de esvaziamento

incontinência urinária paradoxal

retenção urinária aguda

Quadro Clínico

• jato urinário fino e fraco

• intermitência

• micção incompleta

• gotejamento terminal

• hesitação

• disúria e dor suprapúbica• irritação vesical

Quadro Clínico

Homma et al. (1994)

Indi

vídu

os (%

)

< 49 50-59 60-69 70-79 80-84Idade

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Jato fracoUrgência FreqüênciaNocturia

Quadro Clínico

Sintomas intermitentes– 46% melhora espontânea / ano– 28% serão operados no curso da doença

– Falência do músculo detrusor aguda (retenção urinária aguda) crônica (resíduo pós-miccional)

(Srougi, 1995)

Escore de Sintomas - IPSS

1. No último mês quantas vezes ficou c/ sensação de não esvaziar a bexiga após urinar

2. No último mês quantas vezes tem de urinar novamente antes de 2 horas

3. No último mês quantas vezes teve o fluxo interrompido várias vezes enquanto urinava

4. No último mês quantas vezes teve dificuldade para controlar ou evitar a micção

5. No último mês quantas vezes teve jato urinário fraco

6. No último mês quantas vezes teve que fazer força para iniciar a micção

7. No último mês quantas vezes teve que levantar a noite para urinar

VARIAÇÃO DOS ESCORES: 0 a 5

Escore HPB

• 0-7 leve• 8-19

moderado• 20-35 grave

Complicações da HPB

• retenção urinária aguda

• infecção urinária

• hematúria

• cálculo vesical

• falência vesical

• incontinência paradoxal

• insuficiência renal

Netto (1999)

Diagnóstico

• Toque retal da próstata

tamanho / peso

firme – elástica

superfície lisa

indolor

simétrica

limites precisos

Exames Complementares

• PSA + creatinina• urina 1 + urocultura• ultra-som (resíduo PM)• cistoscopia• urodinâmica

fluxo baixo micção sob alta pressão vesical

• RX: UCG – UIV• TC – RM

Variações do PSA na HPB

Idade 2,5 ng/mL – 40 a 50 anos 3,5 ng/mL – 50 a 60 anos 4,0 ng/mL – 60 a 70 anos 5,5 ng/mL – 70 a 80 anos

Densidade > 20% HPB < 10% CaPVelocidade < 30% ao ano

Tratamento Clínico da HPB

IPSSIPSS TratamentoTratamento

sintomas levessintomas leves confirmar o diagnósticoconfirmar o diagnósticoorientação e observaçãoorientação e observação

sintomas moderadossintomas moderados

terapia medicamentosaterapia medicamentosaterapia minimamente invasivaterapia minimamente invasivaRTURTUlaserlaserlaparoscopialaparoscopia

sintomas gravessintomas graves

terapia medicamentosaterapia medicamentosaterapia minimamente invasivaterapia minimamente invasivaRTURTUlaserlaserlaparoscopialaparoscopiacirurgia abertacirurgia aberta

Tratamento Clínico da HPB

OBSERVAÇÃO

Avaliação anual

PSA

Urinálise

Creatinina

Toque retal

Ultra-som S/N

Tratamento Clínico da HPB

TERAPIA MEDICAMENTOSA

bloqueadores

inibidores da 5 -redutase

finasterida

dutasterida

terapia combinada

fitoterapia

Tratamento Clínico da HPB

DIFICULDADES

30-40% dos pacientes abandonam tratamento em 12 meses

eficácia limitada (lobo médio)

efeitos colaterais

Evolução da Terapia Medicamentosa

• -bloqueadores – década 70 prazosin – tratamento de HA

• finasterida – 1992 inibidor 5 -redutase

• doxazosina - 1995• tamsulosina - 1997

primeiro agente uroseletivo -1a, -1b receptores atuam no colo vesical

• dutasterida - 2002

Opções de Tratamento Medicamentoso

-bloqueadores

melhor monoterapia para alívio imediato dos sintomas

• inibidor 5-redutase

previne progressão da doença

• terapia combinada

mais efetiva nas próstatas grandes

Razões para uso de -bloqueador

• O músculo liso do colo vesical, da cápsula e do adenoma tem abundantes receptores 1-adrenérgicos

• Os receptores 1-adrenérgicos no músculo liso prostático mediam a obstrução do colo vesical

• 80% de todos os receptores prostáticos são do sub-tipo 1a

Distribuição dos Receptores -adrenérgicos

Benefícios dos -bloqueadores

• rápida melhora do fluxo urinário

• redução dos sintomas irritativos

• pequenos efeitos sobre a função sexual

• ação similar entre os -bloqueadores

Efeitos Colaterais dos -bloqueadores

• hipotensão• ejaculação retrógrada• rinite• cefaléia• disfunção erétil• diminuição da libido

Razões para uso de inibidores da 5-redutase

• andrógenos atuam na patogênese da HPB• DHT tem 10x maior afinidade pelos receptores

prostáticos• DHT promove nas células prostáticas

proliferação suspensão da apoptose aumento da vascularização (angiogênese)

Inibidores da 5-redutase

• tratamento do HPB sintomático• próstatas volumosas (> 3x)

melhora dos sintomas

reduz riscos de retenção urinária

reduz necessidade de cirurgias

Efeitos Colaterais de Inibidores da 5-redutase

• baixa libido

• impotência

• baixo volume do ejaculado

• desordens da ejaculação

• dor / aumento das mamas

• redução do PSA (50%)

Fitoterápicos para HPB

Nome usualNome usual Nome botânicoNome botânicoSaw palmetto (fruto)Saw palmetto (fruto) Serenoa repensSerenoa repensAfrican plum (casca)African plum (casca) Pygeum africanumPygeum africanumPurple cone (flor)Purple cone (flor) Echicanea purpureaEchicanea purpureaPumpkin (sementes)Pumpkin (sementes) Cucurbitae peponis semenCucurbitae peponis semenRye (polen)Rye (polen) Secale cerealeSecale cerealeStinging nettle (raiz)Stinging nettle (raiz) Urtica dioicaUrtica dioica

Cirurgia - RTU

Cirurgia Aberta

MUITO OBRIGADO !!!

“Aprendizado é isso: de repente você compreende alguma coisa que sempre entendeu, mas de uma nova maneira” (Doris Lessing)