Novos tratamentos da Hepatite C 2015

Liliana Mendes

Hepatite C

§  Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio

§  Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies

3’UTR 5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5B p7

Distribuição Geográfica dos Genótipos - VHC

Brasil (SP, RJ, RS, BA) 1b, 1a, 3a, 2

Hepatite Aguda pelo Vírus C •  Quadro muito raro

•  <1% - Forma aguda ictérica

•  80% dos pacientes cronificam após infecção aguda

Hepatite Aguda pelo Vírus C

Diagnóstico

An#-HCVreagenteà8semanas

HCVRNAdetectávelà1-2semanasdainfecção

Quandoainfecçãoétratadaprecocemente,astaxasdeRVSalcançamvaloressuperioresa80%e,emalgumassituações,

próximosde98%

1. Quando iniciar tratamento após o diagnóstico ?

Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:

Pacientes sintomáticos – retardar tto por 12 semanas:

Maior resolução espontânea no Subgrupo: •  Crianças, Mulheres < 40 anos, Ictéricos, HCV-Genótipo 3 Pacientes assintomáticos – tratamento imediato:

PROTOCOLOMINISTÉRIODASAÚDE,2011

Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:

2. Como tratar ? -  INF 5-6MU diário (4 semanas)⇒ 3MU 3xsem. (20 sem) -  INF 3MU 3x/sem + RBV 15mg/Kg/dia (6 meses) à RVS >80%

•  Os novos medicamentos para o tratamento da hepatite C crônica não foram testados no tratamento da hepatite C aguda

•  A alfapeguinterferona ainda não possui indicação aprovada

para o tratamento da hepatite C aguda

PROTOCOLOMINISTÉRIODASAÚDE,2015

Prevenção da Hepatite Aguda C •  Nãoexistemvacinasatéomomento

•  Evitarexposiçãoparenteral

FATORES ASSOCIADOS À TRANSMISSÃO DA HEPATITE C EM 850 CASOS ATENDIDO EM CENTRO DE REFERENCIA

PARA TRATAMENTO DA DOENÇA

FATORES DE RISCO PERCENTUAL CASOS (n=850)

Antecedente Transfusão 44%

Uso de seringas e agulhas não descartáveis

6%

Uso droga ilícita (injetável ou inalada)

6%

Pearcing ou tatuagem 3%

Contacto familiar/sexual 6%

Profissional area de saúde/risco 7%

Tratamento dentário com cirurgia 2%

Sem fator risco conhecido 26%

850 pacientes em centro de referência S.Paulo (SP) e submetidos à biópsia hepática

Hepatite Crônica pelo vírus C

EVOLUÇÃO DA HEPATITE C

H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma

Ø 30 anos Infecção em jovens, mulheres

< 25 anos Co infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção em idade

avançada

25-30a

12

Aproximadamente 180 milhões de pessoas infectadas cronicamente

Cerca de 500.000 mortes/ano 300.000 falências hepáticas

200.000 HCC

HEPATITE C NO MUNDO

Lim, et al. Lancet 2012; 380: 2224–2260.

Hepatite C no Brasil

•  Genótipo 1 predomina •  Principal causa de cirrose e hepatocarcinoma •  Maior indicação de transplante hepático

Parise ER. Arq Gastroenterol 2015

DIAGNOSTICADOS 500.000

TRATADOS 100.000

CURADOS 50.000

POPULAÇÃO INFECTADA

2.000.000

Diagnóstico da Hepatite crônica C

Padrão sorológico da Hepatite Aguda com Progressão para Infecção Crônica

Sintomas+/-

Tempo após exposição

Títu

los

anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4Anos Meses

HCV RNA

Diagnóstico – Biópsia Hepática “Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepática

em pacientes com hepatite crônica pelo HCV

(BEDOSSA, 1996)

Classificação Metavir

Aumentando acesso

§  EXPANSÃO DE TESTES

RÁPIDOS PARA DIAGNÓSTICO E DE TESTES

NÃO INVASIVOS PARA ESTADIAMENTO

§  INCREMENTANDO NÚMERO

DE CENTROS E MÉDICOS ENVOLVIDOS NO

ATENDIEMNTO DOS PORTADORES HEPATITE C

O que acontecerá com os portadores de

hepatite C crônica se não forem abordados?

HCC, CH Decompensada e Transplante 1950-2030 and Turkey

19 Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.

Projeção do impacto da hepatite C no Brasil nos próximos anos

Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59

Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)

Infecção virêmica

1.940.000 1.250.000 ↓ 35

HCC 9.710 18.900 ↑ 95 Mortalidade hepática

9.000 16.620 ↑ 85

Cirrose descompensada

27.500 45.000 ↑ 65

Cirrose compensada

222.000 323.000 ↑ 95

20

Estratégias para abordar o portador de HCV

§  1. Expectante §  2. Com terapia IFN free = maior número de

pacientes eleitos e maior RVS §  3. Estratégia 2 + maior número de pacientes

tratados §  §  +

22

Impacto de 3 diferentes estratégias para Hepatite C

Estimativa Brasil

Estratégia 1 (sem mudanças)

Estratégia 2 (IFN-free: ↑ SVR

& pts eligibilidade)

Estratégia 3 (Estratégia 2

+ ↑ no. tratamentos)

Pacientes treatados/ano 11,700 11,700 118,700 (2021) Treatmento taxa(%) 0.6 0.6 9.1 Média SVR (%) 43 90 90 Novos casos diagnotico/ano 10,000 10,000 119,000 (2020) ElegibilitdadeTratmento (%) 60 95% 95% Idade para tratmento 15-69 15-69 15-74 Estagio para tratamento (Metavir)

≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F0 (todos os genotipos)

Redução na tx mortalidade - 5% 70% Redução em casos de HCC - 5% 75% Redução em decompensação - 10% 80% Redução na infecção HCV - 5% 90%

23 Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

Brasil: comparação entre estratégias 1, 2, 3 Redução em infecçcões por HCV Redução em mortes relacionadas

ao fígado

Redução em HCC Redução em cirrose

Já que tratar mais com drogas de alta potência reduz

mortes relacionadas ao fígado, Cirrose e HCC

O que precisamos fazer?

25

0,32

1,05 1,08 1,10

1,61 1,89 1,79

1,94

0

0,5

1

1,5

2

2,5

10 - 19 years old

20 - 69 years old

1,0

3,2

3

Pereira LMMB, et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:60

HCV em Regiões Brasileiras : estudo populacional A

nti-H

CV

pos

itive

(%)

anti-HCV+ prevalência: 1.38% (≅ 2.600.000 de pessoas) ≅2.100.000 viremicos (PCR+)

26

2,12%

1,04%

1,19%

1,43%

0,65%

Sociedade Brasileira de Hepatologia. Revista GED 1999; 18:53-58.

1.173.406 doadores de sangue

14.527 anti-HCV+ (1,23%)

HCV no Brasil: estudos em doadores de sangue HUCFF-UFRJ- prevalência em

doadores de sangue <0,1%.

Distribuição da idade no momento do diagnóstico da hepatite C

N= 850 pacientes Oliveira AC. Parise ER et al. Braz J Inf Dis 2014

70%-80% casos

Focaccia et al.. 1998 cidade de S. Paulo Prevalência = 1.4% . Maior prevalência em pacientes com 50-60anos

10

13

29

30

18

0 10 20 30 40

>30A

31-40A

41-50A

51-60A

>60A

% Pacientes

idad

e

Distribuição por idade, 2013 Brasil, Egito, Australia e Turquia

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

% o

f Tot

al H

CV

Infe

ctio

ns (2

013)

Brazil Egypt Australia Turkey

Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.

Distribuição percentual dos pacientes com hepatite C crônica de acordo com idade e

estadiamento histológico

850 pacientes consecutivos com diagnóstico confirmado de hepatite C atendidos em centro de referência S.Paulo (SP) e submetidos à biópsia hepática – Oliveira AC. Parise ER et al. Braz J Inf Dis 2014

% P

acie

ntes

Idade

30

Estratégia de rastreamento

Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

COMO O GASTROENTEROLOGISTA PODERÁ PARTICIPAR DESSE DESAFIO?

DETECÇÃO

ACESSO

TRATAMENTO DA DOENÇA

65 65

E como trataremos a hepatite C

em 2015?

34

Ano Pessoas tratadas

2007 6,533 2008 8,626 2009 8,224 2010 11,628 2011 11,505 2012 12,491 2014 15645

2014* Telaprevir (2600) Boceprevir (840)

Source: Programa DST/AIDS/Hepatites - 2014

HCV treatmentos por ano no Brasil (incluindo retratamento e coinfecçao)

Only about 0.5% of all HCV infected patients are treated every year

TRATAMENTO PASSADO

CYP3A4 CYP3A4 PI Metabolites

Interação Medicamentos

Excesso de Medicamentos

SVR > 90% Baixa toxicidade

Tolerabilidade

Obrigatório

Curta duração

UMA droga: pangenotipica

Alta barreira para resistência Útil

HCV: Requerimentos para uma BOA Terapia

Sem interações droga–droga

Baixo número de comprimidos bonus

ATUAL

BOCEPREVIR/TELAPREVIR

SOFOSBUVIR+ SIMEPREVIR +RBV

OMBITASVIR +DASABUVIR+ABT-450/r

FÁCIL DE redução importante número de avaliações durante o tratamento TRATAR menor necessidade de exames laboratoriais

manejo mais simples da medicação (menor interação medicamentosa) baixa incidência de efeitos adversos

SOFOSBUVIR+ LEDISPAVIR

6%

16%

30%

50%

70%

95%

Evolução terapeutica HCV

INF6 INF12 I+R

P+R P+R+IP INFfree

SOFOSBUVIR+ DACLATASVIR +RBV

Múltiplas Classes de Direct-Acting Antiviral Agents (DAA)

3’UTR 5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5B p7

Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir ABT-450 MK-5172 Faldaprevir Sovaprevir ACH-2684

Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir MK-8742 GS-5885 GS-5816 ACH-3102 PPI-668 GSK2336805 Samatasvir

Sofosbuvir VX-135 IDX21437 ACH-3422

Dasabuvir BMS-791325 PPI-383 GS-9669 TMC647055

NS5B NUC Inhibitors

NS3 Protease Inhibitors

NS5A Replication Complex

Inhibitors Ribavirin NS5B

Non-NUC Inhibitors

Polymerase Protease

...previr ...asvir

...buvir

DAAs – A SEGUNDA ONDA

SIMEPREVIR

SOFOSBUVIR

DACLATASVIR

NS3/4A Protease Inhibitors (PI)

High potency

Limited genotypic coverage

Low barrier to resistance

NS5A Inhibitors

High potency

Multigenotypic coverage

Low barrier to resistance

NS5B Nucleos(t)ide Inhibitors (NI)

Intermediate potency

Pangenotypic coverage

High barrier to resistance

NS5B Nonnucleoside Inhibitors (NNI)

Intermediate potency

Limited genotypic coverage

Low barrier to resistance

Agentes antivirais de ação direta : Características

C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B

SIMEPREVIR

DACLATASVIR

SOFOSBUVIR

Populações de infectados pelo VHC priorizados para tratamento pelo SUS

§  Coinfecção com o HIV, independentemente do grau de fibrose hepática

§  Pacientes com fibrose avançada F3 e F4 Metavir

§  Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (olhos, pulmão, sistema nervoso periférico e central), glomerulonefrite, vasculites e poliarterite nodosa;

§  Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)

§  Manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano grave com envolvimento de mucosa

§  Biópsia hepática com resultado METAVIR F2 presente há mais de três anos.

§  Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças hematológicas malignas

§  Hepatite C pós transplante renal, hepático e de órgãos sólidos

§  Hepatite C em renal crônico (em diálise ou não )

Genótipo1

Acréscimo da ribavirina aos regimes sofosbuvir + simeprevir e sofosbuvir + daclatasvir : 1. portadores de cirrose hepática, 2. resposta nula à terapia prévia 3. portadores de coinfecção com HIV, independentemente do grau de fibrose

•  Posologia de ribavirina é de 11mg/kg/dia. Pode-se utilizar, como regra, a administração de 1g para pacientes com peso inferior a 75kg e 1,25g para pacientes com peso superior a 75kg.

Combination of Sofosbuvir and sImeprevir : COSMOS

§  Relapse in 3 pts in cohort 1 and 3 pts in cohort 2; all with GT1a and GT2 with Q80K polymorphism at baseline §  AEs (anemia and indirect bilirubin increases) largely confined to RBV arms §  SVR in patients with GT1a and Q80K+ = 88% to 100%

SVR

12 (%

)

Cohort 1 (F0-F2 Nulls): SVR12 (N = 80, all arms)

100

80

60

40

20

0 24-Wk Arms

79.2 93.3 96.3

92.9

Cohort 2 (F3-F4 Naives/Nulls): SVR12 (N = 87, all arms)

100

80

60

40

20

0

93 100

93 93

12-Wk Arms SV

R12

(%)

24-Wk Arms 12-Wk Arms

19/24 26/27 13/14 28/30 16/16 25/27 13/14

SMV + SOF + RBV SMV + SOF

14/15

Jacobson I, et al. AASLD 2013. Abstract LB-3. Lawitz E, et al. EASL 2014. Abstract 165.

HCV-TARGET: Adjusted SVR4 in GT1 HCV Pts Receiving SOF + SMV ± RBV

§  SVR4/SVR12 concordance was 97.2% §  In multivariate analysis, likelihood of achieving SVR4 was associated with baseline albumin,

HCV genotype, previous decompensation, and history of triple therapy failure Jensen D, et al. AASLD 2014. Abstract 45.

100

80

60

40

20

0 Overall Cirrhotic Noncirrhotic GT1a

(n = 180) GT1b

(n = 93) Naive Experienced

SOF + SMV SOF + SMV + RBV

86 87 85 83 89 90 84 82

92 93 89 87 85 86

Pts (

%)

784 228 440 137 344 91 318 82 465 144 N

92 77

< 10 ≥ 10

95

1b

Cirrhosis

SVR

4 (%

)

Overall Yes No

61/ 68

32/ 37

29/ 31

100

80

60

40

20

0

90 86 94

11/12

10/13

MELD

1a

30/ 36

18/ 19

83

HCV GT

HCV-TARGET: SVR4 With SOF + SMV ± RBV in GT1 HCV Posttransplant Pts

§  At time of analysis, 41/143 pts who started SOF + SMV ± RBV had not yet completed therapy, and 68/101 had evaluable SVR4

1 viral breakthrough 4 relapse 2 non-relapse

n/N =

Brown RS, et al. AASLD 2014. Abstract LB-4. Reproduced with permission.

Sulkowski MS, et al. N Engl J Med. 2014; 370: 211-21.

Estudo A1444-040: resultados

Daclatasvir 60 mg orally once daily Sofosbuvir 400 mg orally once daily With or without ribavirin, 1000-1200mg orally, twice daily

n=124 n=40

N=164 pacientes HCV G1 iniciaram tratamento

Poordad F, et al. EASL 2015 - Oral

Daclatasvir/Sofosbuvir na co-infecção HCV/HIV-ALLY-2

Piorsubgrupo:CHexperimentados=RVS88%

Genótipo 2

§  Oacréscimoderibavirinaaoregimeterapêu#copoderáserrealizadoparapacientesexperimentadosouportadoresde

cirrosehepá#ca,afimdeaumentarataxadeRVS.

§  EASLTreatment-naïveandtreatment-experiencedpaEentsinfectedwithHCVgenotype3withcirrhosisshouldreceivethiscombina#onwithdailyweight-basedribavirin(1000or1200mginpaEents<75kgor≥75kg,respecEvely)for24weeks,pendingfurtherdatacomparing12weekswithribavirinand24weekswithandwithoutribavirininthispopula#on(B1)

Genótipo 3

q Mensagens finais:

q As drogas Antivirais de Ação Direta contra a hepatite C são seguras, eficientes e de fácil manuseio.

q Para a erradicação da hepatite C ser mais eficaz é necessário rastreamento dos novos casos em pessoas com mais de 40 anos.

q Gastroenterologistas estão aptos a rastrear e tratar a hepatite C.

q Num futuro próximo no Brasil serão contemplados pacientes com fibrose menos avançada e portadores de Insuficiência renal crônica Dialítica por isso esses pacientes ja devem estar catalogados.

Caminhada e Abordagem Multidisciplinar da Gordura

no Fígado Local: Parque da Cidade

Brasília – DF Data: 17-10-2015 Hora: 8:00 – 16:00

Apoio: SABIN, BIOCARDIOS

Teste seu Conhecimento

Masculino,54anos,portadordehepaEteC,diagnosEcadoemdoaçãodesanguehá6meses.FezexamesAST=75(25);ALT=96(35);GGT=104(45);Cargaviral=3.552.000UI;GenóEpo1a;HB12,8gLo=4.300;Plaq196.000/mm³;BiopsiahepáEcaF3A2comesteatosegrau1-Fibroscan9,8KPaLevandoemcontaessesdadosécorretoafirmarque:a.  AcargaviraléindicadoradegravidadedelesãohepáEca

b.  OcálculodoAPRIdessepacienteeoFibroscanpermitemseutratamentopeloSUS

c.  AbiopsiahepáEcadessepacienteeraindispensávelparaindicartratamento

d. AidadedopacienteestáemdesacordocomodiagnósEcodehepaEteC

TesteseuConhecimento

Masculino,54anos,portadordehepaEteC,diagnosEcadoemdoaçãodesanguehá6meses.FezexamesAST=75(25);ALT=96(35);GGT=104(45);Cargaviral=3.552.000UI;GenóEpo1a;HB12,8gLo=4.300;Plaq196.000/mm³;BiopsiahepáEcaF3A2comesteatosegrau1-Fibroscan9,8KPaLevandoemcontaessesdadosécorretoafirmarque:a.  AcargaviraléindicadoradegravidadedelesãohepáEca

b.   OcálculodoAPRIdessepacienteeoFibroscanpermitemseutratamentopeloSUS

c.  AbiopsiahepáEcadessepacienteeraindispensávelparaindicartratamento

d. AidadedopacienteestáemdesacordocomodiagnósEcodehepaEteC

TesteseuConhecimento

Masculino,54anos,portadordehepaEteC,diagnosEcadoemdoaçãodesanguehá6meses.FezexamesAST=75(25);ALT=96(35);GGT=104(45);Cargaviral=3.552.000UI;GenóEpo1a;HB12,8g

Lo=4.300;Plaq196.000/mm³;BiopsiahepáEcaF3A2comesteatosegrau1-Fibroscan9,8KPaOpacientequersabercomoserátratadoeoprognósEco,éincorretoafirmarque:a.  AchancedecuracomesquemasemInterferonésuperiora80%notratamentopor12semanas

b.  Aprobabilidadedeterefeitocolateralsérioéinferiora10%eopacienterecebeapenas2comprimidosaodia.

c.  NestepacienteSofosbuvirassociadoaDaclatasvirouSimeprevirpodemseruElizadoscomchancedecurapróximode90%

d.  SeogenóEpofosse3aomelhoresquemadetratamentoseriaSimeprevircomSofosbuvir

TesteseuConhecimento

Masculino,54anos,portadordehepaEteC,diagnosEcadoemdoaçãodesanguehá6meses.FezexamesAST=75(25);ALT=96(35);GGT=104(45);Cargaviral=3.552.000UI;GenóEpo1a;HB12,8g

Lo=4.300;Plaq196.000/mm³;BiopsiahepáEcaF3A2comesteatosegrau1-Fibroscan9,8KPaOpacientequersabercomoserátratadoeoprognósEco,éincorretoafirmarque:a.  AchancedecuracomesquemasemInterferonésuperiora80%notratamentopor12semanas

b.  Aprobabilidadedeterefeitocolateralsérioéinferiora10%eopacienterecebeapenas2comprimidosaodia.

c.  NestepacienteSofosbuvirassociadoaDaclatasvirouSimeprevirpodemseruElizadoscomchancedecurapróximode90%

d.   Seogenó#pofosse3aomelhoresquemadetratamentoseriaSimeprevircomSofosbuvir

TesteseuConhecimento

EmquaisexameslaboratoriaisomodelomatemáEcoMELDbaseia-separadeterminarprognósEcoempacientescominsuficiênciahepáEca?a. Albuminaebilirrubinatotal

b. Alfa-fetoproteínaeRNIc. CreaEnina,bilirrubinaeRNId. AminotransferasesecreaEnina

TesteseuConhecimento

EmquaisexameslaboratoriaisomodelomatemáEcoMELDbaseia-separadeterminarprognósEcoempacientescominsuficiênciahepáEca?a. Albuminaebilirrubinatotal

b. Alfa-fetoproteínaeRNIc. Crea#nina,bilirrubinaeRNId. AminotransferasesecreaEnina

TesteseuConhecimento

TesteseuConhecimento

TesteseuConhecimento

Masculino,44anos,alcoolistacrônicoéadmiEdocomquadrodeepistaxe.Aoexametsicosãoobservadashepatomegalia,asciteeflapping.QualdosseguinteéfatordepiorprognósEconessepaciente?a. Aminotransferasesaumentadas

b. Temposangramentoaumentadoc. AEvidadedeprotrombinabaixad. Fibrinogênioelevado

TesteseuConhecimento

Masculino,44anos,alcoolistacrônicoéadmiEdocomquadrodeepistaxe.Aoexametsicosãoobservadashepatomegalia,asciteeflapping.QualdosseguinteéfatordepiorprognósEconessepaciente?a. Aminotransferasesaumentadas

b. Temposangramentoaumentadoc. A#vidadedeprotrombinabaixad. Fibrinogênioelevado

TesteseuConhecimento

Gastrectomiaparcialérealizadaempacientede32anoscomhistóriadedoençaulcerosapépEcarefratária.OpatologistarecebeotecidoenotaumsignificaEvoaumentodaspregasgástricasnaavaliaçãomacroscópica.Análisemicroscópicarevelahiperplasiadascélulasparietais.Qualdosseguintesesvmulosécausadosachadosanatomopatológicosnessepaciente?a. Serotonina

b. SomatostaEnac. Gastrinad. SecreEna

TesteseuConhecimento

Gastrectomiaparcialérealizadaempacientede32anoscomhistóriadedoençaulcerosapépEcarefratária.OpatologistarecebeotecidoenotaumsignificaEvoaumentodaspregasgástricasnaavaliaçãomacroscópica.Análisemicroscópicarevelahiperplasiadascélulasparietais.Qualdosseguintesesvmulosécausadosachadosanatomopatológicosnessepaciente?a. Serotonina

b. SomatostaEnac. Gastrinad. SecreEna

TesteseuConhecimento

QualbenetcioestáestabelecidoempacientescomDRGEsubmeEdosacirurgiaanErrefluxo?a.  Diminuiçãodoriscodedesenvolvimentodeadenocarcinomaesofágicoem

portadoresdeesôfagodeBarrex

b.  RegressãodoepitéliometaplásicoemportadoresdeesôfagodeBarrex

c.  ReduçãodanecessidadededilataçãoempacientescomestenosepépEcadoesôfago

d.  AbandonodefiniEvodousodedrogasanEssecretoras

TesteseuConhecimento

QualbenetcioestáestabelecidoempacientescomDRGEsubmeEdosacirurgiaanErrefluxo?a.  Diminuiçãodoriscodedesenvolvimentodeadenocarcinomaesofágicoem

portadoresdeesôfagodeBarrex

b.  RegressãodoepitéliometaplásicoemportadoresdeesôfagodeBarrex

c.   Reduçãodanecessidadededilataçãoempacientescomestenosepép#cadoesôfago

d.  AbandonodefiniEvodousodedrogasanEssecretoras

TesteseuConhecimento

Feminino,40anos,foisubmeEdaaapendicectomiadevidoquadrodeabdomeagudocirúrgico.Estudohistopatológicodoapêndiceevidencioutumorneuroendócrinocomdiâmetrode2,5cm.Deacordocomessesdados,qualseriasuacondutanessecaso?a.  NadaafazervistoqueaapendicectomiaétratamentocuraEvo

b.  TCdeabdomeepelveperiódicosparavigilânciadedoençametastáEca

c.  Hemicolectomiadireita

d.  Quimioterapiacomplementar

TesteseuConhecimento

Feminino,40anos,foisubmeEdaaapendicectomiadevidoquadrodeabdomeagudocirúrgico.Estudohistopatológicodoapêndiceevidencioutumorneuroendócrinocomdiâmetrode2,5cm.Deacordocomessesdados,qualseriasuacondutanessecaso?a.  NadaafazervistoqueaapendicectomiaétratamentocuraEvo

b.  TCdeabdomeepelveperiódicosparavigilânciadedoençametastáEca

c.   Hemicolectomiadireita

d.  Quimioterapiacomplementar

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EstudoendoscópicoidenEficamassasubepitelialcomdiâmetrode2cmnofundogástrico.Ultrassonografiaendoscópica,ilustradanafiguraabaixo,mostraquealesãoorigina-senamuscularprópriaeamucosaesubmucosaestãointactas.QualodiagnósEcoprovável?a. Tumorestromal

b. Lipomac. Tumorneuroendócrinod. Adenocarcinoma

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EstudoendoscópicoidenEficamassasubepitelialcomdiâmetrode2cmnofundogástrico.Ultrassonografiaendoscópica,ilustradanafiguraabaixo,mostraquealesãoorigina-senamuscularprópriaeamucosaesubmucosaestãointactas.QualodiagnósEcoprovável?a. Tumorestromal

b. Lipomac. Tumorneuroendócrinod. Adenocarcinoma

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Masculino,64anoscomquadrodediarreiacrônica,emagrecimento,linfadenomegalia.FragmentosdemucosadeintesEnodelgadomostrarampresençadeinclusõesPASposiEvas.Qualotratamentoinicialpreconizadonessecaso?a. Ce|riaxona

b. Ciprofloxacinc. Norfloxacind. Abendazol

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Masculino,64anoscomquadrodediarreiacrônica,emagrecimento,linfadenomegalia.FragmentosdemucosadeintesEnodelgadomostrarampresençadeinclusõesPASposiEvas.Qualotratamentoinicialpreconizadonessecaso?a. Cehriaxona

b. Ciprofloxacinc. Norfloxacind. Abendazol

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Feminino,67anos,iniciouhádoismesescomquadrodeicterícia,acoliafecal,colúriaeemagrecimentode4kg.QualodiagnósEcomaisprovável?a.  Coledocolivase

b.  SíndromedeGilbert

c.  NeoplasiapancreáEca

d.  PancreaEtecrônica

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Feminino,67anos,iniciouhádoismesescomquadrodeicterícia,acoliafecal,colúriaeemagrecimentode4kg.QualodiagnósEcomaisprovável?a.  Coledocolivase

b.  SíndromedeGilbert

c.   Neoplasiapancreá#ca

d.  PancreaEtecrônica

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