HEMOSTATICOS LOCAIS

Dr. Rui MoreiraServiço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial

Centro Hospitalar do Porto

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Agentes Hemostáticos Tópicos

TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS”

1. Mecânicas Compressão, ligadura, sutura

2. Térmicas Electrocautério, Laser Tec. Necrótico, carbonização infeção, alt cicatrização

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Agentes Hemostáticos Tópicos

Variedade

MECANISMOS DE AÇÃO

(+) hemostase 1ª (+) formação de fibrina (-) fibrinólise Matriz de colagénio + procoagulantes

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Agentes Hemostáticos Tópicos

SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO

Procedimento Custo Severidade da HG Experiência do cirurgião

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =

1970

Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác. hidroclorídrico Contacto com superfície hemorrágica (+) Plaquetas

Adesão, desgranulação, agregação, coagulo plaquetário

(+) substâncias procoagulantes (trombina)

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =

CoStasis®

> Instat® / Tisseel® Usa plaquetas e fibrinogenio autologos Mantem eficacia c/ antiagregantes plaq (ex:

Aspirina) Menos eficaz com heparinoides

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =

EFEITOS ADVERSOS

Raros Reações granulomatosas (ex: Avitene®) Aderencias Reações alérgicas Alt. cicatrização

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =

MECANISMO DE AÇÃO

Efeitos físicos de superfície Associados a substancias procoagulantes (p/x)

Qualidade do coagulo > derivados de colagénio

Degradação em 4-6 semanas

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =

Floseal Matrix®

MECANISMO DE AÇÃO Mecânico: efeito de tamponamento (grânulos

absorventes) Farmacológico: Trombina => hemostase Eficaz em doentes heparinizados Usado em ORL (epistaxis)

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =

EFEITOS ADVERSOS

Reação de corpo estranho Reação granulomatosa inflamatoria transitoria

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =

MECANISMOS DE AÇÃO

Absorção de sg Interação de superficie com proteínas e plaquetas Activação da cascata da coagulação (vias

Extrin+Intrinseca) pH baixo (propriedd bacteriostaticas)

TEMPOS DE ABSORÇÃO

Celulose oxidada: 3 a 4 semanas Celulose oxidada regenerada: 1 a 2 semanas

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =

Surgicel®

Força tensil elevada Eficaz em situações de HG severas Apropriado em HG capilares e venosas (bx pressão) 2 formas de apresentação

“patch” Fibrilhar

Apesar de ser reabsorvido, os fabricantes recomendam a remoção assim que se obtenha a hemostase

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =

ActCel® e BloodSTOP®

Agentes celulosicos com estruturas colagenio-like Hipoalergenicos

MECANISMO DE AÇÃO

Expandem 3 a 4x em contacto com sg Produção de um gel Dissolve em glicose e solução salina em 1 a 2 semanas

COMPLICAÇÕES

Granulomas, reação de corpo estranho, neurotoxicidade

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =

MECANISMOS DE AÇÃO

Adesão tecidular Selamento

COMPLICAÇÕES

Raras Resposta inflamatória mínima Embolização

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =

BioGlue®

Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos separados) Disponivel em pistola ou seringa Glutaraldeído

Lig covalentes: albumina-proteínas da superfície tecidular (20-30’’)

Capacidade maxima em 3’ Depende do paciente (coagulação, agregação plaq)

Reabsorção total em 2 anos ++ cirurgias cardiovasculares, selamento de fugas LCR/linfa

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =

FORMAS DE APRESENTAÇÃO

N-acetilglucosamina (c/ GAG)

Hemosferas microporosas de polissacarideo MPH=“Microporus Polisacharide Haemospheres”

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =

N-ACETILGLUCOSAMINA

MECANISMO DE AÇÃO lib de substancias vasoactivas (endotelinas), (+) plaquetas, conc

hemacias, coágulos de fibrina

A) Poli N-acetilglucosamina (p-GlcNAc) Purificada de microalgas marinhas e diatomaceas Ex: SyvekPatch®, RDH®

B) Quitina e quitosan Crustaceos Ex: HemCon® (Exército EUA), Clo-Sur PAD®

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =

HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS

MHP Amido da batata Esferas de 10-200μm Ex: TraumaDex®, Bleed-X®, HemaPerm®, AristoAH®

MECANISMO DE AÇÃO

Desidratação do sg (+) agreg plaq coágulo viscoso malha de fibrina amilase e pirase degradação em 24-48h

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =

Recentes

QuikClot® (Exercito EUA)

BASE: Zeolite (subst. usada em catalizadores e trocadores de iões)

FORMAS: Granular, Gase

MECANISMO DE AÇÃO

Absorção de água Reação exotérmicacauterização dos vasos sangrantes conc plaq e factores de coagulação

(+) directa da coagulação

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =

Remoção do produto Desbridamento cirúrgico Irrigação hospitalar

QuikClot® > HemCon®, TraumaDex®, RDH®

COMPLICAÇÕES Queimaduras (Temp 57 a 140ºC) Lesão tecidular vizinha

Adequado em situações lifethreatning

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =

WoundStar®

Mineral esmectite + polímero poliacrílico

MECANISMO DE AÇÃO

Superabsorvente (até 200x o seu peso) Interacção electrostática

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =

Desde os anos ’70

PROPRIEDADES Adesivos Veículos de outras substâncias (ex: Ab) cicatrização

Selantes de fibrina

Fibrinogénio(Ia)+Trombina(IIa)+Transglutaminase(XIIIa) Por x c/ antifibrinolítico (Ác tranexâmico, aprotinina bovina) Mistura => matriz de fibrina insolúvel (via final comum da

cascata da coagulação)

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =

Selantes de Fibrina

conc fibrinogenio => coagulação lenta e forte conc trombina => coagulação rápida e fraca

Na 2ª geração eliminaram a presença de produtos de origem animal

Superiores a GelFoam®, Avitene®, Surgicel®, Floseal®

Tx queimaduras

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =

Selantes de Fibrina

Quixil® ORL, endarterectomia carotidea, hepatectomias, hemostase em zonas dadoras de pele

(queimados)

Tisseel® 1ª geração Urologia, fugas de LCR

Tacho Comb® / Sil® Esponja de colagénio (c/ fibrinogenio e trombina) Nefrectomias e hepatectomias parciais

VivoStat® Usa plasma autologo S/ riscos de anafilaxia ou contaminação

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =

Segurança dos produtos Pool de produtos de plasma humano

Rastreio de dadores, purificação e inactivação viral

Trombina bovina (aprotinina) Riscos de

Encefalite espongiforme bovina Anafilaxia (imunogénico, alergia aos lacteos) Coagulopatia (Ac anti produtos bovinos que reagem com factores de

coagulação)

Ácido tranexâmico neurotóxico

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =

Grupo heterogéneo de produtos

Biohemostat® Mecanismo de acção:

Absorve agua, expande (sela ferimentos) Componentes:

Poliacrilamida c/ μporos formadores de hidrogel Ligadura de acetato coplimero vinil-etileno Pode adicionar: hematostaticos, Ab, analgesicos

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Agentes Hemostáticos Tópicos

= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =

Quick Relief®

Selantes polimericos sintéticos Focal Seal®

Baseado no PEG (polietilenoglicol) Usado nas anastomoses vasculares

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Agentes Hemostáticos Tópicos

DISCUSSÃO

Muitos estudos para muitas aplicações, informação dispersa

Quais os mais eficazes?

Faltam estudos rigorosos de comparação de produtos

Escolha do hemostatico HG traumatica (pré-hospitalar)agentes polissacaridos (QuikClot®,

FloSeal®) HG arterialagentes c/ colagenio, celulose ou gelatina

Agentes independentes do estado de coagulação do doente: selantes de fibrina, p-GlcNAc

Novas investigações em produtos “alternativos” Veneno de cobra Plantas “tradicionais”

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BIBLIOGRAFIA

1. H. Seyednejad, M. Imani, T. Jamieson and A. M. Seifalian. Topical haemostatic agents. British Journal of Surgery 2008; 95: 1197-1225

2 Trombosis Advisor – Haemostasis. www.trombosisadviser.com

3 Bum Sik Kang, Young Cheon Na, Young Wan Jin. Comparison of the Wound Healing Effect of Cellulose and Gelatin: An In Vivo Study. Arch Plast Surg 2012;39:317-321

4 Pace G, Saldutto P, Vicentini C, Miano L. Haemostatics in surgery and our experience in the enucleoresection of renal cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:37. http://www.wjso.com/content/8/1/37

5 Drugs promoting haemostasis. UK BTS - Handbook of Transfusion Medicine

6 Achneck HE, Sileshi B, Jamiolkowski R, Albala D et al. Comprehensive Review of Topical Hemostatic Agents: Efficacy and Recommendations for Use. Annals of Surgery:February 2010 - Volume 251 - Issue 2 - pp 217-228

7 Ujam, A.; Awad, Z.; Wong, G.; Tatla, T.; Farrell, R. Safety trial of Floseal® haemostatic agent in head and neck surgery. Annals of The Royal College of Surgeons of England, Volume 94, Number 5, July 2012 , pp. 336-339(4)

8 Earl S, Masci P, Jersey J, Masci P, et al. Drug development from Australian elapid snake venoms and the Venomics pipeline of candidates for haemostasis: Textilinin-1 (Q8008), Haempatch™ (Q8009) and CoVase™ (V0801). Toxicon. Volume 59, Issue 4, 15 March 2012, Pages 456–463

9 Ferretti L, Qiu X, Villalta J, Lin G. Efficacy of BloodSTOP iX, Surgicel, and Gelfoam in Rat Models of Active Bleeding From Partial Nephrectomy and Aortic Needle Injury. Urology. Available online 22 August 2012