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1a Questão: Hemoglobina glicada ou glico-hemoglobina é conhecida ainda como HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C.Embora seja utilizada desde 1958 como uma ferramenta de diagnóstico na avaliação do controle glicêmico em pacientes diabéticos, adosagem da A1C passou a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade científica após 1993. Com relação à sua indicaçãoclínica, responda qual a afirmativa incorreta:1. A hemoglobina glicada (A1C) deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com diabetes mellitus para documentar o

grau de controle glicêmico;2. A determinação de hemoglobina glicada pode também ser usada para o diagnóstico de diabetes mellitus;3. A sua determinação para a avaliação do controle glicêmico de pacientes com DM tipo 1 foi validada no estudo DCCT - Diabetes

Control and Complications Trial (1993);4. A sua determinação para a avaliação do controle glicêmico de pacientes com DM tipo 2 foi validada no estudo UKPDS – United

Kingdom Prospective Diabetes Study (1998);5. As metas de tratamento devem ser baseadas em resultados de estudos clínicos prospectivos e randomizados, tais como o DCCT

e o UKPDS, pois esses estudos mostraram uma correlação entre o controle glicêmico, quantificado por determinações seriadasde A1C, e os riscos de desenvolvimento e progressão das complicações crônicas do diabetes.

2a Questão: Com relação às conseqüências em longo prazo do mau controle glicêmico, é incorreto afirmar:1. A hiperglicemia prolongada pode levar a complicações crônicas em pacientes diabéticos;2. No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas,

porém reversíveis;3. As lesões crônicas do DM podem afetar os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação

sangüínea;4. Os níveis de glicose sangüínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo, através de três mecanismos diferentes:

promoção da glicação de proteínas, hiperosmolalidade e aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula;5. As complicações crônicas podem ser divididas, didaticamente, em complicações microvasculares (como a nefropatia diabética) e

complicações macrovasculares (como a doença vascular periférica).

3a Questão: Com relação à freqüência recomendada para a realização da determinação laboratorial de A1C, é incorreto afirmar:1. A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração máxima de glicose no sangue em um

período de 2 a 3 meses antes da coleta;2. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à

hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 90 dias antes do exame;3. Em virtude dos resultados do exame fornecerem informação retrospectiva sobre dois ou três meses precedentes, a realização de

um teste de HbA1C a cada três meses fornece dados que expressam a glicose sangüínea média no passado recente;4. Os exames de A1C devem ser realizados em todos os pacientes com diabetes, primeiramente, para documentar o grau de

controle glicêmico em sua avaliação inicial;5. Os exames de A1C devem ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes, pelo menos duas vezes ao ano,

como parte indispensável do atendimento contínuo do paciente.

4a Questão: Acerca da correlação existente entre os níveis médios de glicose sanguínea e os níveis de A1C, está incorreto:1. Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) estabeleceu-se que os níveis de A1C

acima de 7% com qualquer método de dosagem estão associados com um risco maior de complicações crônica;2. O conceito de tratamento por objetivos define 7%, método-dependente, como o limite superior do valor aceitável para um paciente

com diabetes bem controlado;3. Os resultados normais correspondem a valores de A1C inferiores a 7% com o método usado;4. Uma glicemia média normal varia de 65 a menos de 170 mg/dL;5. É importante lembrar que os resultados de glicose sangüínea média têm valores 10-15% menores do que os resultados de glicose

plasmática e que a maioria dos glicosímetros, mas não todos, é calibrada para leitura de resultados como glicose plasmática.

5a Questão: Com relação a populações especiais, é incorreto afirmar que:1. Nos indivíduos idosos, o alvo da A1C deve ser individualizado;2. A mulher diabética que pretende engravidar deve ser encorajada a atingir o melhor controle metabólico possível antes e durante a

gestação e os níveis de A1C recomendados para minimizar tais riscos também são os menores possíveis, não devendoultrapassar o limite de 1% acima do valor normal do método;

3. Durante a gravidez é muito mais importante o controle rígido dos níveis de glicemias de jejum e pós-prandiais do que os dosníveis de A1C;

4. Durante a puberdade há um aumento dos níveis de A1C;5. Os alvos para a A1C em crianças e adolescentes estão bem determinados e são idênticos aos dos adultos.

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6a Questão: Com relação aos sistemas analíticos para a dosagem de A1C, é correto afirmar, exceto:1. A meta de A1C < 7% é aplicável a alguns métodos laboratoriais, mas não a todos;2. A meta de se atingir um nível <7% foi validada para o método utilizado no DCCT, baseado em diferenças na carga iônica (HPLC =

“High Performance Liquid Chromatography” representado em português pela sigla CLAE = Cromatografia Líquida de AltaEficiência) mas é aplicável a todos os métodos;

3. Existe um esforço de padronização dos resultados dos diferentes sistemas em relação ao método usado no DCCT: o NationalGlycohemoglobin Standardization Program;

4. Recomenda-se que os laboratórios clínicos utilizem preferencialmente os métodos de ensaio certificados pelo NationalGlycohemoglobin Standardization Program (NGSP) com rastreabilidade de desempenho analítico ao método utilizado no DCCT;

5. Os laboratórios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficiência para a avaliação da exatidão dessadosagem.

7a Questão: A respeito da glicação da hemoglobina, é incorreto afirmar que:1. O impacto das glicemias mais recentes é maior do que o das “mais antigas", sobre os níveis de A1C;2. A A1C é representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pós-prandial)

durante os últimos 2 a 3 meses;3. A glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias;4. Um paciente em controle estável apresentará 50% de sua A1C formada no mês precedente ao exame; 25% no mês anterior a

este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame;5. A glicação é independente da composição da hemoglobina do paciente, sendo que a presença de hemoglobinopatias nunca

interfere com a sua glicação.

8a Questão: Com relação à monitorização do paciente, está incorreta a frase:1. Os níveis de A1C não retornam ao normal imediatamente após a normalização dos níveis de glicose sangüínea;2. Os níveis de A1C demoram de 8 a 10 semanas, aproximadamente, para serem totalmente normalizados após a normalização da

glicose sanguínea;3. Para a avaliação da eficácia do tratamento, os níveis de A1C devem ser avaliados somente após um a dois meses depois do

início ou da modificação da terapia;4. O efeito da mudança recente do tratamento pode ser verificado através da avaliação dos níveis de glicose sangüínea, a qual

reage mais rapidamente ao início ou à alteração da terapia;5. Não faz diferença se o paciente muda de laboratório e de método de dosagem de A1C durante a monitorização, pois todos os

laboratórios devem utilizar métodos rastreáveis ao DCCT.

9a Questão: Ainda com relação à indicação da dosagem de A1C é incorreto afirmar:1. As avaliações de A1C podem substituir os exames de glicemia na avaliação do controle glicêmico em algumas situações;2. A A1C e a glicemia são ambas muito importantes para a avaliação do controle glicêmico e fornecem informações diferentes sobre

os níveis de glicose sangüínea;3. Os níveis glicêmicos revelam o nível de glicose sangüínea real na data e hora específicas em que o exame for realizado;4. A combinação de determinações de A1C e testes de glicemia fornece aos pacientes e médicos as informações que necessitam

para avaliar-se continuamente a eficácia da terapia para o diabetes;5. Os níveis de A1C, isoladamente, não devem ser utilizados para o diagnóstico do diabetes.

10a Questão: Um laboratório implantou recentemente uma metodologia reastreável ao DCCT e os médicos têm questionado olaboratório, pois vários pacientes diabéticos antes considerados bem controlados agora apresentam níveis de A1C acima de 7%. Olaboratório deve:1. Divulgar aos médicos o “Posicionamento Oficial sobre A1C” em todas as oportunidades;2. Realizar um controle interno diário da dosagem de A1C, de preferência com dois níveis de controle, normal e anormal;3. Calcular o Coeficiente de Variação mensal dos seus controles e comparar seu desempenho às especificações do fabricante;4. Participar regular e ativamente de um programa de ensaio de proficiência para o analito A1C;5. Todas as respostas acima.

Bibliografia:

1. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Posicionamento Oficial – A importância da hemoglobina

glicada (A1C) para a avaliação do controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus – aspectos clínicos e laboratoriais–

Versão 2004 - http://www.sbpc.org.br/t9.jsp?pageid=377&siteid=1 .

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11a Questão: Com relação à definição de Hemoglobina Glicada, é incorreto:1. O termo genérico “Hemoglobina Glicada” se refere a um conjunto de substâncias formadas a partir de reações entre a

Hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares;2. Alguns componentes glicados da hemoglobina são reconhecidos porque alguns deles apresentam diferenças de carga elétrica

(menos cargas positivas em pH neutro) e migram mais rapidamente que a HbA não-glicada em um campo elétrico;3. A mais importante dentre as hemoglobinas rápidas, no que concerne ao diabetes, é a fração A1C (HbA1C), na qual há um resíduo

de glicose ligado ao terminal NH2 (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias Beta da HbA;4. Dependendo do método de análise laboratorial, a A1C corresponde a cerca de 3 a 6% da HbA Total em pessoas normais,

alcançando até 20% ou mais em diabéticos mal controlados;5. O técnico deve saber qual ou quais as Hemoglobinas rápidas são dosadas em seu laboratório: A1C ou A1 Total, por exemplo,

pois isso tem impacto para a interpretação dos resultados.

12a Questão: Com relação à formação da A1C, é incorreto:1. A ligação entre a HbA e a glicose é um tipo de glicação não-enzimática, contínua, lenta e irreversível;2. A primeira fase da reação entre a glicose e a hemoglobina é reversível e origina um composto intermediário denominado pré-A1C,

HbA1C lábil ou instável, aldimina ou ainda base de Schiff;3. A segunda fase resulta num composto estável tipo cetoamina, não mais dissociável, agora denominado de HbA1C;4. A hemoglobina glicada acumula-se dentro das hemácias, apresentando, portanto, uma meia vida dependente da delas;5. É correto usar também o termo “hemoglobina glicosilada”, pois a ligação entre a glicose e a hemoglobina é função de uma reação

enzimática.

13a Questão: Com relação à química fisiológica da Hb A1C, são verdadeiras, exceto:1. No indivíduo normal a fração HbA1C representa aproximadamente 80% da hemoglobina A;2. A HbA1 Total compreende formas de Hb A contendo mais cargas negativas devido a modificações pós-translacionais e que são

detectáveis por meio de cromatografia e eletroforese;3. As frações da hemoglobina A1 que não A1C originam-se da ligação de outras moléculas ao aminoácido valina presente na porção

N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A: A1a1 (frutose-1,6-difosfato), A1a2 (glicose-6-fosfato) e A1b (ácido pirúvico);4. Quando o processo de glicação ocorre em outros pontos da cadeia beta ou da cadeia alfa da Hb A, ele pode não ser detectado

pelos métodos baseados em diferença de carga elétrica, resultando na fração A0.segundo algumas metodologias;5. HbA1C é a fração glicada para a qual há estudos prospectivos que correlacionam seus níveis com a incidência de complicações do

diabetes.

14a Questão: Com relação à fase pré-analítica da dosagem de HbA1C, é correto afirmar, exceto:1. Vários estudos têm sugerido que a variação biológica intra-individual da hemoglobina glicada está em torno de 1,9%;2. Quanto à variação biológica inter-individual, não ocorrem efeitos clinicamente significativos de idade, gênero, origem étnica ou

estação do ano nos resultados de A1C;3. A presença de interferentes deve ser considerada quando os resultados do paciente forem incompatíveis com o estado clínico e

com outros testes;4. Todos os métodos para a dosagem de A1C são influenciados pelos mesmos fatores interferentes;5. As situações que interferem na sobrevida média das hemácias diminuem sensivelmente o poder diagnóstico da hemoglobina

glicada em refletir a média (ponderada) dos níveis pregressos de glicose, não sendo interferentes diretos.

15a Questão: São fatores potencialmente interferentes sobre a determinação de A1C realizada de acordo com as recomendações dofabricante e sem especificação metodológica, exceto:1. Anemias hemolíticas e carenciais;2. Uso de vitamina C;3. Presença de hemoglobina variante;4. Hiperglicemia no momento da coleta;5. Uremia.

16a Questão: O fator menos importante que deve ser considerado pelo laboratório ao selecionar a metodologia para a dosagem da HbA1C é:1. Interferência potencial da fração lábil e procedimento para sua remoção;2. Interferência das hemoglobinopatias, especialmente das mais comuns na população atendida pelo laboratório;3. Necessidade de jejum para a coleta da amostra;4. Coeficiente de Variação do método segundo a informação do fabricante;5. Certificação pelo NGSP/rastreabilidade ao DCCT.

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17a Questão: Com relação à fase pré-analítica, é incorreto afirmar que:1. O paciente não precisa estar em jejum, entretanto resultados mais acurados são obtidos em amostras sem quilomícrons;2. O sangue pode ser obtido apenas por punção venosa;3. Os tubos devem conter o anticoagulante especificado pelo fabricante (o EDTA é o mais usado). Em alguns sistemas, a heparina é

aceitável;4. A estabilidade da amostra é específica para o método. Em geral, o sangue total é estável por uma semana sob refrigeração (2 a

8ºC);5. O armazenamento a -20ºC ocasiona o aumento da HbA1a+b e não é recomendável.

18a Questão: Com relação à hierarquia da rastreabilidade em relação a um padrão-ouro, é incorreto afirmar que:1. A International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) desenvolveu um método de referência para a dosagem de HbA1C avaliado

por uma rede de laboratórios de referência;2. Devido à sua alta especificidade, os resultados obtidos pelo método de referência da IFCC são maiores que os obtidos por

metodologias comerciais calibradas contra métodos designados ou comparativos, como o usado no DCCT;3. O American Association for Clinical Chemistry Standards Committee definiu que o método de ensaio usado no DCCT (HPLC)

fosse adotado como método de referência interino (comparativo) até haver um método de referência definitivo;4. Uma rede norteamericana de laboratórios de referência, “National Glycohemoglobin Standardization Program” (NGSP) realiza os

estudos comparativos entre diferentes metodologias comerciais e o método de “referência” do DCCT (HPLC);5. Os métodos certificados pelo NGSP liberam resultados de HbA1c equivalentes aos obtidos com o método do DCCT.

19a Questão: Com relação aos métodos usados na rotina, é correto afirmar, exceto:1. A metodologia qualificada deve ser rastreável ao NGSP (e/ou à IFCC com a devida correção);2. A metodologia qualificada deve ter desempenho conhecido quanto a Interferentes potenciais na população atendida,

principalmente hemoglobinopatias e insuficiência renal;3. Em qualquer caso, o laboratório deve participar ativa e regularmente de um programa de ensaios de proficiência específico para o

analito Hemoglobina Glicada;4. Apenas os métodos rastreáveis ao DCCT podem ter seus resultados comparados à meta “< 7%”;5. O laboratório pode qualificar para uso uma metodologia não registrada junto à ANVISA, desde que certificada pelo NGSP (EUA).

20a Questão: Com relação à garantia da qualidade analítica da dosagem de A1C, é importante, exceto:1. Manter um programa de controle interno da qualidade da dosagem de A1C que estabeleça como meta para a imprecisão

aceitável um coeficiente de variação interensaio inferior a 5%;2. Embora o nível de 5% seja aceitável, o percentual desejável para a imprecisão é inferior a 3% para o CV total;3. O laboratório deve utilizar dois níveis de amostras controle (baixo e elevado),aplicados no início e no final da rotina diária;4. Os laboratórios devem confirmar os resultados de amostras abaixo do limite inferior do intervalo de referência ou acima de 15%;5. Se a base de Schiff (fração lábil da hemoglobina glicada) interferir com o método de ensaio, o resultado do paciente deve ser

liberado como A1 Total.

Bibliografia:

1. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Posicionamento Oficial – A importância da hemoglobina

glicada (A1C) para a avaliação do controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus – aspectos clínicos e laboratoriais–

Versão 2004 . http://www.sbpc.org.br/t9.jsp?pageid=377&siteid=1.