Gestação Gestação Múltipla:Múltipla:

Como Conduzir? Como Conduzir?

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto RiscoServiço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

Gestação GemelarGestação Gemelar

• Complicações Comuns a todas as gestações

• Hipertensão Gestacional

• Diabetes Gestacional

• CIUR

• Parto pré-termo

• Anemia

• Cesariana

• Hemorragia Pós-parto

Gestação GemelarGestação Gemelar

• Complicações Próprias da

Gemelaridade

•Anomalia Fetal Discordante

•Morte Intra-Uterina Discordante

•Amniorrexe prematura pré-termo

discordante

•Parto pré-termo discordante

Gestação GemelarGestação Gemelar

• Complicações Exclusivas

Monocoriônicas

•Fetos Unidos / Gemelaridade

Imperfeita / Xifópagos

•Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

•Gêmeo Acárdico (Sequência TRAP)

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Hipertensão Gestacional

•12-16% (2-3x mais)

•Complicações mais frequentes

•Pré-eclâmpsia grave precoce (<34 sem)

•HELLP

•Vl ref ác Úrico (5,2mg/dl)

Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Diabetes Gestacional

•Maior incidência

•Conduta não difere

Buhling KJ et al., 2003

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• CIUR

• Curva de crescimento semelhante a feto

único até 28 semanas

• Peso fetal abaixo do P3 – US

• Crescimento discordante maior nas

monocoriônicas

American College of Obstetricians and Gynecologists. Itrauterinegrowth restriction. Washington DC: ACOG; 2000. Practice PatternNo 12; Hollier LM et al., 1999; Adegbite AL et al.,1999.

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• CIUR

• Dicoriônicas – Não difere gestação única

• Diagnóstico Pré-Natal

• Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e

infecções congênitas

• Vigilância Fetal

• US, ILA, CTG, PBF, Doppler

• Tratamento

• Levar ao máximo próximo ao termo / orientar-se

pelas provas de vitalidade fetal

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• CIUR

• Monocoriônicas – Compartilahmento de placentas

• Diagnóstico Pré-Natal

• Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e

infecções congênitas (mimetiza STFF)

• Vigilância Fetal

• US, ILA, CTG, PBF, Doppler

• Doppler não apresenta mesmo valor

• Morte uterina pode ocorrer abruptamente

• Definir se há STFF

• Tratamento

• Específico para o caso

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Parto Pré-Termo

• 57-60% antes 37 semanas

• > n fetos > Risco

• Colo < 2,5 cm

• Repouso

• Cerclagem

• Tocólise

• Progesterona Spellacy WN et al., 1990; Luke B et al., 2005; Graham GM et al.,2005.

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Anemia

•Mais frequente gestação múltipla

•Aumenta necessidade ac fólico

Spellacy WN et al., 1990; Luke B. et al., 2005;

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Cesariana

•Maior incidência

•Infecção

•Trauma

•Hemorragia

Complicações Comuns a todas as gestações

Complicações Comuns a todas as gestações

• Hemorragia Pós-Parto

•Maior Risco

•Distensão fibras uterinas

•Uso ocitócitos pós-parto

•Derivados ergo

Complicações Próprias Gemelaridade

Complicações Próprias Gemelaridade

• Anomalia Fetal discordante

• Dizigóticos - > Risco > n fetos

• Monozigóticos – Risco =

• Dilema ético

• Mono – morte de um pode ocasionar morte

do outro

• Dicoriônica – feticídio seletivo

Evidências C/D

Complicações Próprias Gemelaridade

Complicações Próprias Gemelaridade

• Morte intra-uterina discordante

• 14% reduzidas espontaneamente para única até o final 1

trimestre

• 50% gestações gemelares diagnosticadas 1 trimestre parto

gemelar

• Perda 1 trimestre – seguimento normal

• Perda 2/3 trimestres

• 2 – 5%

• Resultados adversos

• Prematuridade / Comprometimento neurológico (20 %

mono)

• Distúrbios coagulação

• 37 semanas Dicoriônicos

• 34 semanas Mono (risco lesão neurológica isquêmica)

Evidências A/B

Complicações Próprias Gemelaridade Complicações Próprias Gemelaridade

• Parto Pré-termo Discordante

• 23-28 semanas

• Retardar o parto do segundo

• Risco materno (36% corioamnionite / 5% Sepse)

• Ligadura do cordão com fio absorvível mais alto

possível

• Corticoindução pulmonar

• Antibiótico / tocólise / Cerclagem – controvérsias

• Contra-indicações para retardar o parto do 2o:

• Idade > 28 sem, monocorionica, corioamnionite,

DPP, Dilatação avançada, amniorrexe 2, alteração

vitalidade fetal 2.

Evidências B/C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

• Gemelaridade Imperfeita / Fusão de Fetos

• Raro

• 3x mais frequente sexo feminino

• Divisão zigoto após 11-13 dias

• 87% união ventral

• Diagnóstico 1 trimestre

• 2 trimestre – 20-24 sem – extensão da fusão e

órgãos acometidos

• Não associado a cromossomopatias

• Conduta ? Evidências C/D

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

• Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

• Anastomoses vasculares entre as circulações fetais

• Placa corial

• Feto Doador

• Oligoâmnio

• RCIU

• Feto Receptor

• Polidrâmnio

• Insufuciência Cardíaca

• Coagulação a Laser anastomoses

• 16-26 semanas

• Monocoriônica

• Polidramnio (>10cm) / Oligoâmnio (<2cm)

Yamamoto M, Ville Y, 2005; Senat MV et al., 2004; Yamamoto M, Ville Y,

2005; Quintero RA et al., 2006;

Evidências A/B

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

Complicações Exclusivas Monocoriônicas

• Gêmeo Acárdico – Twin Reversed Aterial Perfusion

Sequence (Sequência TRAP)

• Fisiopatologia não definida

• Feto “Bomba” – Normal

• Feto Acárdico – Totalmente mal-formado

• Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme”

• Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto

Normal

• Tratamento

• Interrupção circulação Acárdico

Evidências B/C