GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

HRAS/SES/DF – PediatriaIsabel Cristina Leal Firmino R1Dr. Filipe Lacerdawww.paulomargotto.com.br12/6/2009

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Síndrome Nefrítica é o processo inflamatório agudo

dos glomérulos.

Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por: Hematúria Edema HAS Oligúria Proteinúria subnefrótica (< 3,5g/24h)

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA Causas de Síndrome nefrítica

Síndrome pós infecciosa

1.1. Pós-estreptocócica1.2. Não pós-estreptocócica Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela Parasitárias: malária, toxoplasmose

Causadas por doenças multissistêmicas

Lúpus Eritematoso sistêmicoPúrpura de Henoch-SchönleinCrioglobulinemiaPAN microscópicaGranulomatose de WegenerSíndrome de GoodpastureTumores

Primárias do GloméruloDoença de BergerGN membranoproliferativaGN proliferativa mesangialGN anti-membrana basal glomerularGN pauci-imune (ANCA positivo)GN por imunocomplexos idiopática

GLOMERULONEFRITE PÓS – ESTREPTOCÓCICA (GNPE)

EPIDEMIOLOGIA Pico de incidência aos 7 anos

5% em <2 anos; 5 a 10% em adultos.

2:1 meninos:meninas

20% portadores assintomáticos do estreptococo.

ETIOLOGIA

Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: Piodermite: M tipos 47, 49, 55, 57, 60 Faringoamigdalite: M tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25

Risco de aproximadamente 15% Intervalo entre a infecção e a nefrite:

7 a 21 dias se faringoamigdalite 15 a 28 dias se piodermite

PATOGENIA Mediada por imunocomplexos

Mecanismos propostos Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno

estreptocócico – anticorpo) Mecanismo auto-imune

Reação cruzada com antígeno glomerular renal Complexos terminais do complemento → produção de

interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial

PATOGENIA Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos):

Exotoxina cisteína - proteínase catiônica B (SPE-B) Receptor de plasmina

Localizados nos glomérulos

Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas

PATOGENIAImunocomplexos formados in situ

↓Deposição no lado subendotelial da parede capilar

↓Ativação do sistema complemento

↓Ativação de neutrófilos

↓Proteases / Substâncias oxidantes

↓Alteração da MBG (proteinúria)

↓Imunocomplexos para o lado epitelial

↓HUMPS

FISIOPATOLOGIAProcesso inflamatório

↓↓lúmen dos capilares glomerulares

↓↓área filtrante

↓↓TFG

↓↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares

↓Retenção de Na e água

↓↑volemia

↓HAS e edema

FISIOPATOLOGIA

↑volemia↓

Hiponatremia dilucional↓

Retenção de Na nos túbulos distais↓

Expansão do volume↓

Supressão do SRAA

FISIOPATOLOGIA

Lesões nos capilares glomerulares↓

Hemácias para o espaço de Bowman↓

Hematúria

FISIOPATOLOGIA

Reação inflamatória↓

Alteração na permeabilidade da membrana↓

Proteinúria

ANATOMIA PATOLÓGICA Microscopia de luz

Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura Proliferação endocapilar de células mesangiais e

endoteliais Tumefação capilar com luzes colapsadas

ANATOMIA PATOLÓGICA

Microscopia

Glomérulo normal Glomerulonefrite proliferativa

Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

ANATOMIA PATOLÓGICA

Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica

Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008

ANATOMIA PATOLÓGICA Imunofluorescência

Humps Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos

capilares glomerulares

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Edema

Leve, frio, mole, gravitacional Região periorbitária e no período matutino Membros inferiores, região lombar e genitália

HAS 90% dos casos

Hematúria Macroscópica

50% dos casos Tonalidade acastanhada

Microscópica 100% dos casos, aproximadamente

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Proteinúria

Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica) 73% apresentam proteinúria nefrítica 3% proteinúria nefrótica 24% não apresentam proteinúria (Berrios et al, 2004)

Oligúria ou anúria transitórias 25% dos casos

Casos subclínicos

COMPLICAÇÕES Congestão cardiocirculatória (12%)

Encefalopatia hipertensiva (4%) Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia,

amaurose transitória, convulsão

IRA (1%)

DIAGNÓSTICO História e exame físico EAS

Hemácias dismórficas Cilindros hemáticos, granulosos, hialino, leucocitário Osmolaridade elevada Proteinúria positiva

Função renal Uréia e creatinina podem estar elevados

Hemograma Anemia por expansão do volume Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

DIAGNÓSTICO ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse (Streptozyme

test) Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a 70%) Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a 90%) e anti

DNAse (sens 75%) Complemento ↓ em 90%

C3, C5, properdina Hipergamaglobulinemia (90%) Fator reumatóide (50%)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras glomerulonefrites pós infecciosas Glomerulonefrite não infecciosa Glomerulonefrite membranoproliferativa

6:1 meninos:meninas Proliferação focal e difusa com cresentes Proteinúria na faixa nefrótica Complemento baixo por mais de 8 semanas

Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso

TRATAMENTO Erradicação da estreptococcia

Penicilina benzatina Eritromicina nas hipersensibilidades Evita disseminação das cepas

Repouso relativo Restrição de sódio

Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão Restrição de K

Oligúria importante Restrição hídrica

20ml/Kg/dia + perdas

TRATAMENTO HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória

Furosemida 1 a 6 mg/Kg/dia Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4 mg/Kg/dia

VO Nifedipina 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose (pico de difícil

controle) Captopril 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose 8/8 ou 12/12h (↑K e

creatinina) Encefalopatia

Diazepam 0,1 a 0,3 mg/Kg/dose nas convulsões Nitroprussiato de sódio 0,5 a 8 mcg/Kg/min

TRATAMENTO IRA

Hipercalemia leve Restrição dietética Furosemida Resina de troca

Hipercalemia grave Gluconato de cálcio Diálise

PROGNÓSTICO 1 semana

Normaliza PA ↑diurese ↓uréia e cratinina

2 a 3 semanas Resolve hematúria macroscópica

6 a 8 semanas Resolve hipocomplementenemia

3 a 6 meses Resolve proteinúria

1 ano Resolve hematúria microscópica

INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL

Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas

Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante

Hematúria microscópica por mais de 2 anos Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas

SÍNDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA

SINDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA

BIBLIOGRAFIA Nelson, W. E. et al.  Tratado de pediatria.  16 ed.,

Rio de Janeiro, Interamericana,  2004. Lopes, A. C. et al. Glomerulonefrite Aguda Pós-

Estreptocócica com Proteinúria Nefrótica. Relato de caso. Rev Bras Clin Med, 2008;6:213-215.

Morais, M. B., Pediatria – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP, São Paulo, Manole, 2005.