Fraturas Proximais

Do

fêmur

Isaac Rotbande

Comorbidades

Vários medicamentos

Anatomia Extremidade

Proximal do Fêmur

anterior posterior

Anatomia Extremidade

Proximal do Fêmur

art. retinaculares

anteriores

art. circunflexa

lateralANTERIOR

Anatomia Extremidade

Proximal do Fêmur

art. circunflexa medial

art. retinaculares

posteriores

POSTERIOR

São raras em pacientes abaixo de 60 anos

São mais frequentes na população branca do sexo

feminino

Pouca atividade física e ou recreacional

As fraturas laterais >> são as mais freqüentes

Possui maior taxa de óbito

Possui menor morbidade

Faixa etária mais avançada

Alterações

neurológica

Raça branca Tabagismo Hábitos de

vida

História de

fratura de

fêmur

materna

Fratura

prévia do

fêmur

Abuso de

alcool

Uso de

medicação

que

diminuem a

massa óssea

Dificuldade

visual

Uso

prolongado

de corticóide

Uso de

sedativos

Fraturas não desviadas

Dor a mobilização do quadril

A maioria dos pacientes apresenta história de quedas simples com

trauma de baixa energia

Fraturas desviadas

Encurtamento

Rotação externa

Incapacidade para deambular

Pacientes com pouca

mobilidade

Contraturas

úlceras de pressão

Fraturas distais do rádio

Fraturas da extremidade proximal do úmero

90 % dos pacientes tem idade superior a 65 anos

2 a 3 vezes maior incidência na raça branca

75% ocorrem no sexo feminino

10 % morrem nos primeiros 30 dias

15 a 20 % morrem em um ano

50% não retornam as suas atividades anteriores a fratura

Dores persistentes

Diminuição da capacidade de marcha

Mais leitos dias que AVE ou doenças cardíacas

RX simples AP

Axial

Diagnóstico

Ressonância Magnética

Diagnóstico

• Tomografia Computadorizada

Diagnóstico

RX simples AP

´´ CROSS TABLE ``

Diagnóstico

Tratamento: Objetivo

Período mínimo no leito

Deambular o mais cedo possível

Cirurgia segura e o mais precoce possível

Minimizar a chance de reoperar

Pré operatório

História cuidadosa

Avaliação clínica

exames complementares

Avaliar comorbidades

Programar cirurgia

Iniciar clexane

Pós operatório

Antibiótico profilático

Prevenir TVP

Fisioterapia respiratória imediata

Reabilitação fisioterápica

Treinamento de marcha

Classificação das Fraturas

• Fraturas intracapsulares

• Fraturas intertrocantéricas

• Fraturas subtrocantéricas

• Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas

• Fraturas intracapsulares

• Fraturas intertrocantéricas

• Fraturas subtrocantéricas

• Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas

• Fraturas intracapsulares

• Fraturas intertrocantéricas

• Fraturas subtrocantéricas

• Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas

• Fraturas intracapsulares

• Fraturas intertrocantéricas

• Fraturas subtrocantéricas

• Fraturas trocantéricas

Classificação das Fraturas

• Fraturas intracapsulares

• Fraturas intertrocantéricas

• Fraturas subtrocantéricas

• Fraturas trocantéricas

Fraturas mediais

Colo

Quadro Clínico• Dor

• Impotência funcional

• Encurtamento do membro

• Abdução do quadril

• Rotação externa (30-40°)

Quadro Clínico

• Fraturas impactadas

– Desconforto moderado no quadril

– A rotação externa pode não estar presente

– Geralmente apresenta mobilidade do

quadril com dor discreta

– A avaliação do encurtamento é difícil

– Pode deambular

Instáveis

Estáveis

Tipo I Tipo II

Tipo IVTipo III

Classificação: Garden 1961

Sem

desvio

Desvio

parcial

Impactado

em valgo

Desvio

total

Atividades do paciente

Função cognitiva

Idade

Comorbidades

Tipo de fratura

Qualidade óssea

Conservador

Fixação percutânea ´´ in situ ``

Redução e fixação

Hemiartroplastia unipolar

Hemiartroplastia bipolar

Artroplastia total

Tratamento

Conduta

Fraturas estáveis: < ou > que 60 anos Garden I e II

Fixação

´´ in situ ``

Tratamento

cirúrgico

Tratamento

conservador

Pacientes de alto risco para anestesia

Não deambulador com leve desconforto

Demência SeveraZuckerman J Am Acad Orthop Surg 2008

Tratamento

Tratamento

Complicações da

Artroplastia

Osteonecrose

Pseudartrose

Revisão

Redução

e fixação

Artroplastia

Fraturas instáveis: Garden III e IV

Redução e fixação Artroplastia

65 anos 75 anos60 anos< 60 anos

Unipolar Bipolar Total

Fraturas instáveis: Garden III e IV

Canulados DHS

Fraturas Instáveis < 60 anos Garden III e IV

Redução fechada

Fixação interna

Parafusos

DHS

+

Redução aberta-

Tratamento

Artroplastia

Prótese unipolar

Prótese total

Prótese Bipolar

Fraturas Instáveis: > 60 anos Garden III e IV

Hemi artroplastia

Tratamento

Alterações cognitivas significativas

Grandes comorbidades

Mobilidade limitada a casa

Unipolar hemiartroplastia

Thompson cimentado

TRATAMENTO

Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV

Sem alterações cognitivas

Independente quanto a mobilidade

Sem grandes comorbidades

Acima de 40 anos com fatores de

risco para osteoporose

Artroplastia total do quadril

Tratamento

Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV

Mobilidade independente

curtas distâncias

Poucas alterações cognitivas

Presença de leves comorbidades

Hemi artroplastia

bipolar

Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV

Tratamento

Complicações

Fixação ´´ in situ´´: 6,4% Pseudartrose

4% Osteonecrose

Redução e fixação: 25,5% Não consolidação

10.9% Necrose avascular

Artroplastia: 2.2% Luxação

3.3% Infecção

Fraturas laterais

Intertrocantéricas

Fraturas Intertrocantéricas

• Fraturas Laterais

• Faixa etária maior que a das fraturas

intracapsulares

• Mortalidade maior e Morbidade menor

• Mortalidade no 1° ano 14 a 50%

• Mais freqüente na mulher

Diagnóstico Clínico

• Dor

• Incapacidade Funcional

• Encurtamento evidente

• Rotação externa (90°)

• Abdução do membro

• Aumento de volume no quadril

31-A1

31-A2

31-A3

Classificação da OTA

Fraturas são consideradas

estáveis na ausência de

cominuição da cortical

posteromedial

Conservador

Fixação interna

Artroplastia

Fixador externo

Tipo de fratura

Qualidade óssea

Funções cognitivas

Osteoartrose

comorbidades

Tratamento

Redução e fixação interna

Sistema DHS

Placa tubo com

parafuso deslizante

Hastes intramedulares

Qualidade da redução

Escolha do implante

Colocação do implante

31-A1

31-A3

31-A2

Qual a técnica a utilizar?

OTA 31 - A1 DHS

Tratamento: Conduta

OTA 31 - A3 HIM longa

OTA 31 –A2 hastes cefalomedulares

Tratamento: Conduta

Complicações

• Desvio em varo

• Desvios rotacionais

• Pseudartrose

• Necrose da cabeça femoral (muito raro)

• Falência do material de síntese

• Infecção

População 16.500.000

Masc. > 60 = 5.49 %

Fem. > 60 = 8.33 %

Pop. > 60 = 2.280.000

IBGE

Rio de Janeiro 2015

Cerca de 8.757 fraturas / ano

Cerca de 24 fraturas / dia

Masc > 60 = 7.2 %

Fem > 60 = 12.68Masc > 60 = 3.98 %

Fem > 60 = 5.31 %

População = 17.500.000

Pop > 60 = 3.479.000

13.363 fraturas / ano

37 fraturas / dia

52%SUS $ 29.432.777

Sistema suplementar $ 18.814.920

Rio de janeio

RJ 2000 RJ 2030

Custo social

28 a 37 % óbito no primeiro ano

30 % incapacidade permanente

40 % incapacidade para deambular sozinho

80 % incapacidade de retomar plenamente suas atividades

A taxa de mortalidade não

diminuiu nos últimos 50 anos

Massa

óssea

idade25 30

O que podemos fazer ?

Evitar quedas

Massa óssea:

Aumento

Profilaxia da perda

Evitar fraturas

Uso de alendronatos e mudança no estilo de vida

Suplementação de cálcio e vitamina D

Redução do tabagismo

Moderação do uso de álcool

Atividades físicas

Age group (y)

Incid

en

ce o

f fa

ll (

%)

0

10

20

30

40

50Women Men

60-69 70-79 80+

Quedas: 1/ 3 da população acima de 60 anos sofre quedas

Podemos evita - las ?

Sarcopenia

senil

Alteração do

sistema

vestibular

Alteração da

visão

Alteração:

equilibrio

marcha

QUEDA

Alterações

cognitivas

QUEDA

Medicações

Hipotensão postural

Anemia

Desitratação

Calçado

inadequado

Pisos

irregulares

Meio

ambiente

inadequado

Uso de

alcool

Demência

Depressão

Fatores de

risco para

queda

Queda

Perda da

confiançaRedução da

atividade

Redução

da

motivação

5 %

Fratura

Medo

Diminuição

da

mobilidade

Descondicionamento

geralCírculo

Negativo

Baropodometria

Avaliação clínica do paciente

Identificação das disfunções da marcha da marcha e do

equilíbrio

Avaliar visão e sistema vestibular

Restringir ingesta alcoolica

Avaliar os pés, calçado e as condições de marcha

Rever medicamentos

Projeto casa segura

Treinamento funcional

Exercícios de propriocepção

Exercitar equilíbrio

Exercícios com carga

Aspectos emocional do paciente

Podemos afirmar que nem todas as

fraturas são obra do acaso

Principalmente a segunda fratura

50 % das fraturas proximais do fêmur

apresentaram uma fratura prévia

Tratamento adequado

reduz em 50 % a

segunda fratura

Redução de 25 % das fraturas de fêmur

Fratura

prévia

Risco

de

fratura

Após uma fratura por insuficiência >> 86 % de

chance de nova fratura

O que estamos fazendo para evitar a segunda fratura ?

Valorizamos a lombalgia do idoso ?

Valorizamos a fratura da extremidade distal do radio ?

Avaliamos os fatores que favorecem a queda do idoso?

Tratamos o paciente idoso de forma adequada?

Tratamos ou orientamos o nosso paciente a

fim de evitar a segunda fratura ?

Rozental et al. JBJS 2008

Rozental et al. JBJS 2008

Após a primeira fratura tratar o paciente para evitar a segunda

Orientar o paciente para evitar queda

Reabilitação adequada

Melhorar a qualidade óssea ( SUS Pamidronato e Rizedronato )

Calcio

Vitamina D

Drogas

( SUS Calcitriol

( SUS Pamidronato e Rizedronato )

Morbidades associadas a fraturas proximais do

fêmur são altas e aumentam com a idade

Morbidades que ocorrem com a imobilização dos

pacientes

TVP

Embolia pulmonar

Pneumonia

Descondicionamento muscular

Morbidades de procedimentos cirúrgicos

Complicações anestésicas

Infecções

Falência do material de síntese

Fratura peri-protética

Não união

RECADO FINAL

Rever os procedimentos ortopédicos

Revisar procedimentos anestésicos

Trabalhos em equipe com clínico, geriatra, anestesista

fisioterapeuta e outros

Seguir protocolos de prevenção de TVP

Técnica cirúrgica para deambulação precoce

Recomendações para tratamento da osteoporose

RECADO FINAL

Operar em menos de 24 hs.

Reduzir o período de internação, o objetivo é restringir a 4 dias

Reduzir custos

Reduzir complicações

Reduzir delírios adquiridos no hospital

Reduzir reinternações

Aumentar a satisfação dos familiares e do paciente

RECADO FINAL

Demora na internação

Transferência de unidades de saúde

Equipe médica despreparada para a atenção ao paciente idoso

Falta de condições hospitalares

Falta de medicação

Falta de implante adequado para a realização da cirurgia

Na medicina privada demora na liberação do implante a ser utilizado

RECADO FINAL